超声引导尿激酶溶栓治疗维持性血液透析患者动静脉内瘘的临床观察

王建爽 杨文艳* 李令娟 王艳辉 朱艳香

超声引导尿激酶溶栓治疗维持性血液透析患者动静脉内瘘的临床观察

王建爽①杨文艳①*李令娟②王艳辉③朱艳香④

目的：观察超声引导尿激酶溶栓治疗维持性血液透析（MHD）患者动静脉内瘘的疗效。方法：将动静脉内瘘堵塞的78例MHD患者，按照随机数字表法分为对照组及超声引导组，每组39例。对照组采用传统方法进行溶栓治疗；超声引导组在超声引导下直接穿刺血栓部位实施药物注射治疗。对两组D-二聚体（D-D）、纤维蛋白降解产物（FDP）、组织型纤溶酶原激活物（tPA）及纤溶酶原激活抑制物（PAI）等凝血纤溶指标、溶栓成功率及溶栓后并发症进行比较。结果：①治疗前两组D-D、FDP、tPA及PAI等凝血及纤溶指标相比，差异无统计学意义（t=0.39，t=0.30，t=0.26，t=0.15；P＞0.05）。治疗后7 d超声引导组D-D及FDP升高幅度高于对照组，差异有统计学意义（t=3.61，t=4.03；P＜0.01），两组tPA及PAI变化均不明显，差异无统计学意义（t=0.51，t=0.10；P＞0.05）；②对照组溶栓后再通25例，溶栓成功率为64.1%；超声引导组溶栓再通36例，溶栓成功率为92.3%，两组溶栓成功率相比，差异有统计学意义（x2=9.10，P＜0.01）；③对照组溶栓所用时间和尿激酶用量分别为（5.6±2.8）d和（73.64±16.09）万IU，而超声引导组分别为（4.1±1.5）d和（41.35±19.12）万IU，超声引导组溶栓所用时间及尿激酶用量均少于传统对照组，两组相比差异有统计学意义（t=3.81，t=8.27；P＜0.01）；④对照组溶栓后局部疼痛、出血及血肿等并发症的发生率为25.6%，超声引导组的发生率为7.7%，两组溶栓后并发症发生率相比，差异有统计学意义（x2=4.50，P＜0.05）。结论：超声引导下对血液透析患者实施尿激酶溶栓治疗，血栓再通率高，溶栓后并发症少。

超声引导；尿激酶；溶栓；动静脉内瘘；血液透析

［First-author’s address］ Department of Ultrasound， the Fourth People’s Hospital of Langfang City， Langfang 065700，China.

动静脉内瘘是维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者常用的血管通路，具有安全、血流量充分、感染机会少以及可供长期使用等优点［1-3］。但因MHD患者多伴有糖尿病、高血压等，血管条件较差，再加上反复穿刺、感染、压迫和血管硬化等原因常导致内瘘狭窄和闭塞，甚至血栓形成，从而影响透析效果而需要进行溶栓治疗。因血管通路狭窄和栓塞导致的住院人数占透析患者总人数的15%～24%，是血液透析患者动静脉内瘘失败的主要原因［4］。目前，常用的经皮导管溶栓术、带气囊导管取栓术、腔内血管成形术及支架置入术治疗动静脉内瘘血栓形成，创伤小见效快，但费用较高，操作较为复杂。超声引导下的溶栓术具有定位准确、局部药物浓度及血栓再通率高等优势，超声在血栓形成患者溶栓术前诊断、术中引导、术后指导用药及疗效评估方面具有一定临床应用价值［5-7］。本研究旨在探讨应用超声对动静脉内瘘进行尿激酶溶栓治疗的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2009年1月至2015年5月廊坊市第四人民医院住院的动静脉内瘘堵塞的MHD78例患者资料，其中男性56例，女性22例；年龄22～79岁，平均年龄（53.05±32.13）岁。原发疾病包括慢性肾小球肾炎31例、高血压肾病23例、糖尿病肾病16例以及其他原因导致的肾功能不全8例。78例患者按照数字表分法将其随机分为采用传统溶栓方法的对照组和采用超声引导实施药物注射的观察组，每组39例。

对照组中男性29例，女性10例；平均年龄（52.86±31.26）岁；慢性肾小球肾炎15例，高血压肾病13例，糖尿病肾病8例，其他3例；内瘘使用时间（49.81±45.56）月；血栓形成时间（15.29±2.41）h。

观察组中男性27例，女性12例；平均年龄（53.71±32.40）岁；慢性肾小球肾炎16例，高血压肾病10例，糖尿病肾病8例，其他5例；内瘘使用时间（50.20±46.31）月；血栓形成时间（16.06±3.69）h。

两组患者在性别、平均年龄、原发病构成、透析时间、内瘘使用时间以及血栓形成时间等一般资料比较无差异，具有可比性。本研究通过医院伦理委员会审核同意。

1.2 纳入与排除标准

（1）纳入标准：①内瘘的吻合方式为桡动脉-头静脉侧侧吻合或端侧吻合，血栓形成位置在动静脉吻合口处；②内瘘使用时间为5～90个月；③触诊内瘘处搏动减弱或消失，听诊血管杂音微弱或枪击音；④超声显示血流速度增快，静脉压升高，瘘口血流量＜150 ml/min，局部血管内径明显缩窄，透析时血流量不足；⑤患者对溶栓治疗的风险知情同意，并签订知情同意书。

（2）排除标准：排除严重肝功能障碍、出血性疾病以及严重高血压等不适于溶栓治疗的患者。

1.3 治疗方法

（1）对照组采用传统溶栓方法。在动静脉瘘口吻合处前端2 cm处，顺动脉血流方向，向内瘘处缓慢注射溶栓药物（25万U尿激酶溶于100 ml生理盐水配制而成），速率为1 ml/min。注射前在内瘘静脉端近心端上方10 cm处绑止血带，注射时按摩血栓形成处，如阻力增大或回抽无血回流时停止注射，回抽有条状或块状血栓回流时，松解止血带。如此反复注射药物，触摸瘘管处有无血管颤音、或用听诊器倾听血管杂音的变化情况。血管杂音恢复后，再用微量泵以10滴/ min的速度将药物持续泵入，整个溶栓过程中尿激酶的用量往往＞50万U。

（2）观察组在超声引导下直接穿刺血栓部位实施药物注射。发现血管杂音消失后，采用彩色多普乐超声检查，确定血栓形成部位和大小，使穿刺注射针落在血栓处。选用7号头皮针顺血流方向推注药物，在超声引导下直接穿刺内瘘血栓形成起始部位，采用脉冲式方法推注溶栓药物。先推注5 ml，15 min后根据血管杂音恢复情况，再用微量泵以10滴/min的速度将药物持续泵入。由于药物直接作用于血栓部位，整个溶栓过程中尿激酶的用量≤50万U。

1.4 疗效判断标准

内瘘处听诊闻及杂音响亮，触及有搏动震颤，超声显示血栓消失，超声见内瘘有连续的血流通过，溶栓后至少可以完成1次透析，血液透析血流量达200 m/ min及以上为溶栓成功［7］。

1.5 观察指标

观察两组患者：①凝血及纤溶指标、D-二聚体（D-dimer，D-D）、纤维蛋白降解产物（fibrindegradation products，FDP）、组织型纤溶酶原激活物（tissue-type plasminogen activator，tPA）及纤溶酶原激活抑制剂（plasminogen activator inhibitor，PAI）；②溶栓成功率及再通时间；③两组溶栓后并发症发生率。

1.6 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行数据统计分析。计数资料组间比较采用x2检验，计量资料以均数±标准差±s）表示，采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后凝血及纤溶指标比较

治疗前两组D-D、FDP、tPA及PAI等凝血及纤溶指标比较，差异无统计学意义（t=0.39，t=0.30，t=0.26，t=0.15；P＞0.05）；治疗后7 d超声引导组D-D及FDP升高幅度高于传统对照组，差异有统计学意义（t=3.61，t=4.03；P＜0.01）；两组tPA及PAI变化均不明显，差异无统计学意义（t=0.51，t=0.10；P＞0.05），见表1。

2.2 两组溶栓效果比较

对照组溶栓后再通25例，溶栓成功率为64.1%；观察组溶栓再通36例，溶栓成功率为92.3%。观察组溶栓成功率高于传统对照组，两组相比差异有统计学意义（x2=9.10，P＜0.01），见表2。

表1 两组凝血及纤溶指标变化(±s)

表1 两组凝血及纤溶指标变化(±s)

治疗后7 d D-D（mg/L）FDP（mg/L）tPA（u/ml）PAI（u/ml）D-D（mg/L）FDP（mg/L）tPA（u/ml）PAI（u/ml）对照组391.17±0.2841.05±11.121.27±0.3622.06±6.171.63±0.5346.90±10.891.22±0.4923.98±6.23观察组391.12±0.1940.56±10.921.26±0.3021.29±5.402.23±0.5958.33±11.601.18±0.6123.35±6.37 t值0.390.300.260.153.614.030.510.10 P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.01＜0.01＞0.05＞0.05组别例数治疗前

表2 两组溶栓成功率及再通时间比较

2.3 两组溶栓所用时间及尿激酶用量比较

传统对照组溶栓所用时间为（5.6±2.8）d，尿激酶用量为（73.64±16.09）万IU；超声引导组溶栓所用时间为（4.1±1.5）d，尿激酶用量为（41.35±19.12）万IU。超声引导组溶栓所用时间及尿激酶用量均少于传统对照组，两组相比差异有统计学意义（t=3.81，t=8.27；P＜0.01），见表3。

表3 两组溶栓所用时间及尿激酶用量比较±s)

表3 两组溶栓所用时间及尿激酶用量比较±s)

组别例数溶栓所用时间（d）尿激酶用量（万IU）对照组395.6±2.841.35±19.12观察组394.1±1.573.64±16.09 t值3.818.27 P值＜0.01＜0.01

2.4 两组溶栓后并发症发生率比较

传统对照组溶栓后发生局部疼痛6例，局部出血3例，局部血肿1例，并发症发生率为25.6%；超声引导组发生局部疼痛2例，局部出血1例，并发症发生率为7.7%。两组溶栓后并发症发生率比较，差异有统计学意义（x2=4.50，P＜0.05），见表4。

两组均未发生发热和皮疹等并发症。

表4 两组溶栓后并发症发生率比较

3 讨论

终末期肾病患者大多依靠透析维持生命，而功能良好的血管通路是保证透析顺利进行的关键［8］。由于动静脉内瘘通畅率高、并发症少，是血液透析患者首选的血管通路。研究显示，血管本身条件差、血管壁损伤、血流量下降以及反复穿刺等是造成动静脉内瘘失功的重要原因，糖尿病、高血脂、高血压及冠心病均可导致动脉粥样硬化和血管内膜增厚，是导致血栓形成的重要危险因素；透析时为达到有效血流量血管被迫反复抽动，易造成血管壁损伤；而非透析时血流对血管压力减小，又容易引起血液断流而形成血栓［9-10］。有研究显示，血流减少25%，血栓发生的概率可增加10倍［11］。内瘘不成熟而过早使用易导致静脉动脉化不够、管腔不通畅及血流量不达标；反复穿刺内瘘造成血管内膜损伤而使血小板等聚集，导致血栓形成。一旦发现动静脉内瘘血栓闭塞，应尽早采取措施。

有研究证实，血管狭窄是导致动静脉内瘘血栓形成的主要原因。当动静脉内瘘吻合口直径＜5 mm时，通常可导致血流量不足，最终可导致内瘘完全闭塞；而内瘘血栓形成常表现为透析后震颤消失，或仅为动脉搏动，超声可见栓子形成［12］。内瘘栓子形成甚至导致内瘘完全闭塞时，临床上可采取溶栓疗法［13］。但有研究显示，溶栓疗法对血栓形成时间要求较高，通常6 h内效果较好，＞48 h效果很差［14］。2010年国家血液净化标准操作规程指出，对于24 h内的内瘘血栓可采用局部血管内注射尿激酶溶栓的治疗方法。尿激酶可直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，后者不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，因此能有效溶解微小血栓，而对全身纤溶系统活性无明显影响，具有选择性溶栓的特点，目前已广泛用于血栓栓塞性疾病的溶栓治疗。

传统溶栓治疗由于无法准确判断血栓的位置，穿刺点距离血栓较远，无法达到有效血药浓度，而要达到一定药效浓度，所需尿激酶剂量较大，易超安全剂量，造成出血的可能性增高。由于操作过程中缚扎止血带使血流减慢，而可能造成血栓再次形成。此外，由于操作过程中需按摩血栓形成处给予局部保暖，易刺激血管继发栓塞和短期血栓。而在超声引导下实施尿激酶溶栓治疗，定位准确、可使药液准确注入到血栓形成处，能确保局部血药浓度，所需尿激酶剂量较小，可减小出血的风险［15］。同时，不需要反复穿刺抽吸血栓，可减小对血管的破坏。本研究在超声引导下对血液透析患者实施尿激酶溶栓治疗，显示超声引导组治疗后7 d时D-D和FDP明显升高，表明纤溶活性增强；而传统对照组治疗后D-D和FDP也明显升高，但升高幅度不及超声引导组。两组治疗后tPA及PAI变化均不明显，表明溶栓再通需要较长一段时间。超声引导组溶栓成功率为92.3%，高于传统对照组的64.1%；此外，局部疼痛、局部出血及局部血肿等并发症的发生率为7.7%，低于传统对照组的25.6%，与有关研究结果基本一致，表明超声引导下对血液透析患者实施尿激酶溶栓治疗，血栓再通率高，安全性好，有一定的临床应用价值［16］。

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Clinical observation on urokinase thrombolysis treatment of arteriovenous fistula guided by ultrasound in patients with hemodialysis

WANG Jian-shuang， YANG Wen-yan， LI Ling-juan， et al// China Medical Equipment，2016，13（4）：78-81.

Objective： To observe the effects on urokinase thrombolysis treatment of arteriovenous fistula guided by ultrasound in patients with maintenance hemodialysis. Methods： Seventy eight cases of hemodialysis patients with blockage of arteriovenous fistula were randomly divided into control group and ultrasound group， 39 cases in each group. The patients in control group was treated with the traditional thrombolysis therapy， those in ultrasound group was treated with urokinase thrombolysis through direct puncture at blood clots guided by ultrasound. The blood coagulation and fibrinolysis indicators such as D-D， FDP， tPA， PAI were detected in two groups. The success rates of thrombolysis and incidences of complications after thrombolysis were compared in two groups.The data were analyzed by using SPSS13.0 statistical software. Results： ①The blood coagulation and fibrinolysis indicators such as D-D， FDP， tPA， PAI were no significant difference before treatment in two groups（t=0.39， t=0.30， t=0.26， t=0.15； P＞0.05）， the increasing amplitudes of D-D and FDP of ultrasound group were higher than those in control group at 7d after treatment（t=3.61，4.03， P＜0.01）. The changes of tPA and PAI were not obvious in two groups （t=0.51， t=0.10， P＞0.05）. ②In control group， 25 cases was recanalized after thrombolysis， the thrombolysis success rate was 64.1%； 36 cases were recanalized and thrombolysis success rate was 92.3% in ultrasound group ， the success rates of two groups were compared，the difference was statistically significant（x2=9.10， P＜0.01）. ③The thrombolysis time and dosage of urokinase was（5.6±2.8）d and（73.64±16.09）×10000 IU respectively in control group，（4.1±1.5）d and（41.35±19.12）×10000 IU respectively in ultrasound group， the differences were statistically significant（t=3.81， t=8.27； P＜0.01）. ④In traditional control group，the incidence of local complications after thrombolysis such as pain， bleeding， hematoma was 23.1%， and was 7.7% in ultrasound group ，the complications after thrombolysis of two groups were compared， there was statistically significant difference （x2=4.50， P＜0.05）. Conclusion： Urokinase thrombolysis treatment of arteriovenous fistula guided by ultrasound in patients with hemodialysis has the advantages of high recanalization rate，less complications.

Ultrasound guided； Urokinase； Thrombolysis； Arteriovenous fistula； Hemodialysis

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.04.024

1672-8270（2016）04-0078-04

R445.1

A

2015-10-24

①廊坊市第四人民医院超声科 河北 廊坊 065700

③廊坊市第四人民医院内二科 河北 廊坊 065700

②廊坊市第四人民医院心内科 河北 廊坊 065700

④廊坊市第四人民医院口腔科 河北 廊坊 065700

*通讯作者：lfwyh1978@163.com

王建爽，女，（1979- ），本科学历，主治医师。廊坊市第四人民医院超声科，从事超声与血液净化的诊疗研究。