定量多普勒超声心动图在优化管理急性心力衰竭心室充盈压中的作用



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定量多普勒超声心动图在优化管理急性心力衰竭心室充盈压中的作用

[Lei J,Dhamoon AS,Wang J,et al.Eur Heart J Acute Cardiovasc Care,2016,5(2):130-140(英文)]

急性失代偿性心力衰竭(HF)已成为年龄>65岁人群住院的最常见的原因。超过40%的HF患者至少已住院4次，30 d内再入院率接近25%。这给卫生保健系统带来巨大的经济压力。临床医生正在努力寻找新的、有效而且经济的方法，旨在缩短患者的住院时间(LOS)，降低再入院率并提高生活质量。现讨论实时定量多普勒超声心动图(DE)在鉴别不适当的心脏前负荷、治疗中监测体液容量状态、提高急性HF患者的治疗质量等方面逐渐表现出的作用。阐明了在常见临床情况下DE的作用，提出在床边监测左室(LV)射血分数降低(HFrEF)的失代偿HF住院患者管理中如何有效利用定量DE的具体诊断流程，同时还讨论了目前定量DE在临床应用中的障碍和前景。

1 心脏前负荷/容积状态评估的困境

慢性HF的门诊管理侧重于使用神经激素的拮抗剂来延缓心肌重塑，改善病人的生存质量；严重失代偿HF的住院管理重点在于使用袢利尿剂优化心脏前负荷(或LV充盈压)。HFrEF患者对容量负荷非常敏感。不恰当的心脏前负荷可间接 (触发神经内分泌和交感神经兴奋)和直接导致心肌重塑和其他不良后果。

尽管临床医生可以使用体格检查，血浆电解质、生物标志物和影像学等手段，但在急性发病情形下准确地判断血管内容量状态往往非常困难。比如在急诊室和重症监护病房，尤其是当患者合并肥胖、慢性静脉淤滞、肾脏功能不全和肺部疾病。一个常见的导致错误评估LV充盈压的原因是左右室间压力不匹配(R-L不匹配)。如在HF患者中使用颈静脉压力(JVP)推测LV充盈压升高时,是以左右室充盈压一致为前提的。然而，肺动脉高压(PH)的存在可以使JVP混淆临床判断，并导致利尿剂过量使用。

其他可能导致R-L不匹配的因素包括右心室功能不全、二尖瓣、三尖瓣反流(TR)、阻塞性睡眠呼吸暂停、左心房顺应性降低所致的左心室舒张功能不全，心房颤动所致的房室收缩不同步、左心室流出道梗阻和心包疾病。这些不匹配因素显著增加了失代偿HF诊断和治疗的困难，影响患者的预后。例如，ESCAPE试验发现左右室间压力不匹配的HF患者病死率和再入院率更高。因此，客观识别和诊断左右心室压力不协调的方法在急性HF的治疗中至关重要。

2 HF住院患者保持适当心脏前负荷所面临的新挑战

一个令人困惑的问题总是困扰临床医生：什么是HFrEF患者真正的最佳的心脏前负荷?尽管基础研究表明，Frank-Starling机制在人类终末期HF中仍然存在，但人们还是普遍认为衰竭心脏在Frank-Starling曲线的下降支，这时心室充盈压力升高射血量却是减少的。LV充盈压力升高传统上被认为是决定慢性HF患者失代偿症状和预后的主要决定因素。因此，降低前负荷仍然是失代偿HF患者的主要治疗策略之一。

然而失代偿症状，如呼吸困难、水肿或JVP升高，即使在LV射血分数(LVEF)严重降低的患者，也并不总是由LV充盈压升高所致。由于普遍存在的R-L不匹配和缺乏实时监测动态血管内容量状态，在HF治疗中常存在心脏前负荷不适当的过低，导致肾前性肾功能不全，引起继发性心动过速(尤其是既往存在心房颤动)和血流动力学不稳定。在门诊，老年慢性HF患者也常常由于心房颤动(和/或心动过速)或利尿剂使用过量而导致(血管内)体液容量减少，从而增加他们的再入院率。新的研究表明，不恰当的心脏前负荷降低显著加速有害的心肌重塑，对长期预后不利。

过去，急性HF加重往往伴随严重的血管收缩。现在接受门诊治疗的慢性HF患者在入院前已使用血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂，他们的血管收缩并没有以前那么严重。在ESCAPE试验中，平均系统性血管收缩阻力只有1 500 dynes×s/cm5，而在几个之前的研究中,该指数均超过1 800 dynes×s/cm5。然而，ESCAPE试验中,呋噻米平均使用剂量为180 mg/d，远远高于之前几个研究使用的100 mg/d的剂量。这种差异导致了ESCAPE试验中更多肾前性肾功能不全。同时在先前的研究中，R-L不匹配的发生率为21%，而ESCAPE试验中为37%。这主要是高右心室充盈压不匹配的发生显著增加所致(高JVP而低LV充盈压)。因此，目前住院治疗失代偿HF需要监测R-L不匹配引起的不适当心脏前负荷减低，而不再是过去侧重于治疗高LV充盈压和血管收缩。为了达到“个性化治疗”的目标，在急性HF患者的体液容量管理中，床边定量实时血流动力学监测将是一个非常有价值的方法。

3 非侵入性肺动脉导管

几十年来，非侵入性肺动脉导管(PAC)是评估急性危重患者血流动力学状态的金标准。PAC提供心排血量、混合静脉血氧饱和度、肺动静脉、心腔内压力和全身血管阻力，从而帮助指导液体、利尿剂、正性肌力药物的使用。然而，PAC可引起肺动脉破裂、肺栓塞、房/室性心律失常和血行性感染。它对HF患者的作用受到质疑。最近,越来越多的证据表明定量DE测量LV充盈压的准确性与PAC相当。床边超声心动图可视多普勒信号也使一线临床医生可以直接计算、分析和监测各种DE派生的心脏内的压力阶差。再结合相关体格检查，这些信息往往提高对各种疾病掩盖下的令人费解的血流动力学病理生理学状态的把握。

简言之，DE量化心腔内、肺血管压主要基于下腔静脉(IVC)直径和呼吸时静脉塌陷比例、瓣膜反流速度峰值、二尖瓣前向血流、肺动脉、静脉血流模式和心室、房间分流血流速度。利用这些测量数据，可以计算右心房压力(RAP)、右心室收缩和舒张充盈压、肺动脉收缩压和平均压力、左心房压力以及LV收缩和舒张压。此外，凭借非侵入和便携的特性，定量DE可在HF治疗中床边实时监视血流动力学的状态和治疗效果。

然而，尽管一线临床医生在相当一段时间以前已知道量化DE可指导容量管理，其用于临床实践还是慢于预期。其中一个主要障碍是这些测量尚未作为常规测量项目。换句话说，有必要将适应证和禁忌证具体化，建立临床危险分层和规范可行的方案标准，以方便临床操作。这需要更大的努力发展多中心前瞻性研究来完善量化DE在缩短住院时间和改善心力衰竭患者预后中的作用。

4 定量DE的诊断流程和在急性HF治疗中的应用

如果基于体格检查、实验室评估和影像学表现的初始治疗和随后的利尿剂治疗在急性失代偿HF患者中未带来临床改善，量化 DE作出的更客观和详细的血流动力学分析将有助于指导进一步的决策。如使用升压药物治疗或更积极的液体复苏(图1)。DE测量常揭示隐藏的R-L不匹配，并帮助医生解决治疗反应不佳的根本原因。由于LV充盈压随着时间的推移是动态变化的，静态血流动力学评估诊断价值有限。与传统参数，如体质量和JVP相比，DE连续测量血流动力学可更准确地量化和实时监控血管内的容量变化。定量DE指导下的实时容量管理可预防过量利尿剂使用所导致的肾功能障碍、低血压和反射性心动过速(尤其是存在心房颤动)。定量DE监测也可以帮助临床医生决定患者从住院过渡到门诊的时间，从而减少LOS和再入院。图1推荐一个应用定量DE治疗急性失代偿HF的诊断流程。

注：全面的病史和体格检查、实验室评估、B型脑钠肽、胸部X射线和12导联心电图(以防新发的心脏泵功能受损)确认诊断。

图1 失代偿性心力衰竭阶梯式诊断与治疗策略

虽然多种定量DE测量参数可帮助计算和分析心腔、肺循环系统血流动力学信息，R-L不匹配可通过同时测量三个基于多普勒的参数发现：射血容积、LV充盈压和右心室收缩压(RVSP)。射血容积可通过测量LV流出道(LVOT)直径和通过LVOT的血流速度时间积分获得(表1)。测量舒张早期二尖瓣血流速度(E)和二尖瓣环(心肌)速度(e`)可以 (表1)用E/e`的比率估算LV充盈压。使用修改后的伯努利方程，RVSP可以借助三尖瓣反流速度峰值测算(表1)。图2提出一个简化的方案，来提供需立即床旁优化急性失代偿HF治疗的核心血流动力学信息。

pH值在这些情况下一般由慢性阻塞性肺疾病、睡眠障碍、慢性血栓性、栓塞性疾病引起(pH的Ⅲ和Ⅳ级)。诊断、分类和治疗计划将按照更新的指南。 e`:舒张早期二尖瓣环水平心肌运动速度;E:舒张早期跨二尖瓣血流峰值速度；VTI:速度时间积分。

5 通过临床案例阐明量化DE的作用

案例1：患者男，60岁，患有慢性阻塞性肺疾病、慢性肾脏疾病和非缺血性心肌病所致HFrEF(LVEF 35%～40%)，在用力时出现呼吸困难加重。之前的心脏检查排除冠心病。心肌病的病因是多因素的，包括酗酒。在过去的1年里，患者几乎每隔1个月因HF恶化住院一次。

表1 定量多普勒超声心动图技术

注：LVEDP:左心室舒张期末压;VTR:三尖瓣最大反流速度。

注：“血流动力学不稳定”定义为平均血压<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)或收缩压<90 mm Hg。

图2 使用定量多普勒超声心动图算法指导血流动力学稳定不稳定(a)和(b)失代偿性心力衰竭患者的治疗

虽然住院医生经验性调整利尿剂和血管扩张剂，治疗的主要困难在于准确地评估和后续监测其血容量状态。由于患者的基础肺病，仅凭呼吸困难症状很难指导治疗，也很难通过肺部叩诊体征或胸部X射线的结果明确区分肺水肿和肺感染。慢性HF所致下肢水肿的变化并不能准确地反映实时的血容量状态。由于基础肾功能障碍，利用电解质变化(例如血液尿素氮/肌酸比值)来判断患者的血管内容量状态也是一个挑战。

因此，患者做了定量DE检查。测量E/A比值(A是舒张晚期二尖瓣血流速度。这是E/e`的替代检查，估计慢性心脏收缩功能不全患者LV充盈压)监控LV充盈压的变化。与此同时，定量DE测量排除PH，RVSP可按比例反映肺部静脉压力的变化(LV充盈压)。当患者的LV充盈压低时，E/A比值[图3(a)]和RVSP[图3(b)]下降;当LV充盈压高时，E/A比值[图3(c)]和RVSP[图3(d)]增加。因此，血容量管理，尤其利尿剂剂量可根据实时定量DE数据调整。这些数据不仅帮助防止过度利尿、肾损伤、低血压或反射性心动过速，也帮助临床医生判断患者出院的时机。出院后，其心力衰竭发作的频率和再入院率显著降低。门诊随访，一系列DE检查帮助医生不断调整其药物治疗方案，避免再次入院。

图3 定理多普勒超声心动图

定量多普勒超声心动图研究表明,右心室收缩压(RVSP)在慢性LV收缩功能障碍且不合并明显PH患者中可反映LV充盈压,:(a)和(c):脉冲多普勒在二尖瓣测量E和A;(b)和(d):将连续波多普勒在三尖瓣测量TR束速度峰值。当该患者LV充盈压低(a)，RVSP也低(b);当该患者LV充盈压高(c)，RVSP也高(d)。图(a)和(c)显示舒张早期跨二尖瓣LV流入波(E)和舒张晚期流入波(A波-“心房收缩波”)。在慢性心肌病和LV收缩功能障碍患者中，E/A比值越高,LV充盈压就越高。图(b)和(d)显示收缩期三尖瓣反流。RVSP=4×TR反流峰速2+右房压。当该患者LV充盈压低[(a)、E/a<1],其RVSP低[(b),RVSP=28 mm Hg]；当该患者LV充盈压很高[(c)、E/a>1],其RVSP高[(d),RVSP=48 mm Hg]。

案例2：患者男，69岁，有冠心病和缺血性心肌病史，出现呼吸困难、心动过速和低血压。患者曾行经皮冠状动脉造影检查，但由于技术困难未行血运重建治疗。患者有纽约心脏协会(NYHA)Ⅲ级充血性HF的症状和较低的LVEF(<30%)。为预防猝死，患者植入了心脏复律除颤器，由于心电图QRS波窄，并不适合心脏再同步化治疗。由于合并症患者也不适合心脏移植。患者一直用赖诺普利、卡维地洛、安体舒通和各种剂量的利尿剂治疗，但经常因为失代偿HF住院。

由于加重的气促、低血压和下肢水肿，患者已多次住院。这次又因为进行气管插管，再次住进了重症监护室。其他休克可能的病因，包括败血症和出血都被排除。患者对静脉使用利尿剂无反应。正性肌力药物，如多巴酚丁胺，除显著增加心率外并未解决低血压问题。因为JVP、血浆电解质和胸部X射线很难判断患者的血流动力学、血容量状态，进行床边定量DE。发现患者肺动脉压升高是颈静脉怒张和水肿的主要原因。定量DE还提示患者低LV充盈压和低心排血量[图4(a)和图4(b)]。虽然多巴酚丁胺治疗使患者的心率增加,但射血容积却显著下降，因此整体心排血量无改善。根据定量DE的结果，停用利尿剂和多巴酚丁胺。随后的挑战是连续定量DE监测LV充盈压指导下补液治疗。患者的血流动力学状况开始改善,血氧状态并未恶化，低血压和其他休克症状逐渐缓解。随后，患者的心率在未额外使用心率控制药物的情况下开始减慢，临床状况逐渐稳定。成功拔除气管插管并转移至普通病房。在安排了进一步的PH门诊诊断和治疗后，次日出院。多次住院获得的DE所测得的血流动力学数据显示,心排血量不足以维持血流动力学稳定，直到二尖瓣血流多普勒测量(E/e`)提示出现“高”LV充盈压[图4(c)和图4(d)]。尽管LVEF严重降低，心脏泵功能 (由心肌性能指标来衡量)似乎仍高度依赖前负荷，与LV充盈压相关性良好 (图5)。门诊过量使用利尿剂是导致多次住院的主要原因。

图4 定量多普勒超声心动图

定量多普勒超声心动图研究表明,心排血量在收缩功能障碍和失代偿性HF以及PH患者中,是呈前负荷(充盈压)依赖的:(a)和(c):脉冲多普勒在二尖瓣测量E和A;(b)和(d):脉冲多普勒在LVOT测量LVOT VTI。当患者LV充盈压低(a),患者的心排血量低(b);当患者有很高的LV充盈压(c),患者的心排血量高(d):(a)和(c)显示舒张早期二尖瓣处LV流入波(E)和舒张晚期流入波(A波-“心房收缩波”)。在慢性心肌病和LV收缩功能障碍患者中,E/A比值越高,LV充盈压越高;(b)和(d)显示LV流出道(LVOT)收缩期外向血流。LVOT与每搏量/心排血量(CO)成正比。CO=0.785×r2×LVOT VTI×HR。因此，当这个患者的LV充盈压较低时，其CO很低[(b),CO=2.56 L/min][(a)、E/A<1],LV充盈压[(d)CO=4.35 L/min]较高[(c)、E/A>1]。

图5 心排血量和心脏性能

心排血量[(a)计为LVOT TVI]和(b)心脏性能(Tei指数)都依赖前负荷,并与当时的LV充盈压显著相关。E/A比值:舒张早期跨二尖瓣流入速度(E)和舒张晚期流入速度(A波-“心房收缩波”)比率。在严重收缩功能障碍患者,E/A比值越高,LV充盈压就越高。LVOT TVI与每搏容积和心排血量成正比。

Tei指数:与心脏收缩和舒张功能相关，多普勒获得的时间间隔指数。它的方程(a-b)/b,“a”代表舒张期二尖瓣口血流频谱止点到下一血流频谱的起点时间，“b”代表左心室射血时间。

6 量化DE用于HF治疗的障碍和前景

缺乏信心和经验来操作，理解床边定量DE的测量值是定量DE未被充分应用于临床HF治疗的一个重要原因。事实上，定量DE的准确测量主要依赖于在血流色彩指导下调整多普勒取样线的位置，而不是完美的2D图像(图3和图4)。因此，不管什么体型的患者几乎都可以100%地获得技术上可接受的数据。经过短时间的培训，各专业的医生包括培训医生都很容易掌握和理解定量DE的测量值，DE数据采集和分析的简化以及程序的标准化将促进其在常规临床实践中的应用。

定量DE操作者和结果分析者之间的差异，传统超声心动图技术的“阿喀琉斯之踵”是一线临床医生不愿信任定量DE检测血流动力学指导临床决策的另一个原因。DE测量时，多普勒波束与血流方向不一致，或多普勒信号谱有限，均可减少反流速度/压力梯度值的准确性和可重复性。目前，至少有三种策略来减少这些操作、分析中的错误：(a)使用新的超声对比剂以增强多普勒信号，增加数据获得的可行性，使多普勒探测最优图像质量和精确的峰值流速测量；(b)从多个窗口获得多普勒信号(有或没有对比增强)，确保超声束最大限度地平行于血流方向；(c)对于多种定量测量DE方法获得的单一参数，建立标准化解读流程，提高计算的准确性和可重复性。目前正在研究开发机器人技术来减少操作者之间的变异因素。近来，正在研究如何将左房长轴收缩应变和LV舒张应变率应用于HF管理的血流动力学监测中。与传统的IVC扩张/塌陷法相比，新的三维重建技术测量右心房容积提高了RAP测量的准确性。

也有人担心定量DE操作耗时过多，HF治疗中使用定量DE监测血流动力学变化的花费不菲。事实上定量DE应该有选择地使用，只有当其他可用的临床评估不能确定LV充盈压，或HF治疗反应不佳时。出于同样的原因，DE测量需要的信息非常具体和集中。在现有的程序下，这些测量可以床边高效地完成。另一方面，定量DE可帮助避免其他不必要的非侵入性或侵入性操作，和不适当的入院，长时间停留在重症病房，这将降低HF患者治疗的净成本。

最后，与HFrEF患者中不断增加定量DE的使用情况相比，LVEF正常的HF人群(HFpEF)定量DE测量值与左室充盈压之间的关系个体差异很大，从而限制了定量DE在这类人群中的使用，还需进一步的研究。

尽管定量DE的使用存在误区，其在HF治疗的循证实践中发挥了日益重要的作用。定量DE测量的LV充盈压最近被证明与那些直接通过PAC或左室植入装置获得的值相当。EURO-FILLING研究是一个正在进行的多中心试验，旨在验证非侵入性DE对左心导管术实时测量获得的LV充盈压相当。在慢性HF患者中DE测量血流动力学被发现具有独立的预后价值，定量DE获得的血流动力学数据被用来选择和调整HF患者的治疗方案。一个随机试验取得的早期的证据表明，定量DE可指导药物治疗和减少再入院。然而，需继续的前瞻性研究进一步定义和验证DE在改善治疗和预后中的作用。

7 结论

在过去的十年中，新的药物、器械和介入手段的出现促使大量慢性HF的治疗和预后有了进步和改善。然而，急性HF治疗的成功策略仍难以确定。未来将主要集中在如何提高治疗的有效性和减少住院。凭借其无创性和便携的特点，及所提供的实时血流动力学信息，定量DE可帮助识别不合适的心脏前负荷，在急性HF治疗中及时滴定体液疗法。同时，定量DE提高了对血流动力学的认识，全面理解急性HF潜在的病理生理状态，有可能提高治疗质量和患者的长期预后。未来进一步将其适应证和禁忌证具体化，建立临床推算法，和规范临床可行性方案，是将其成功运用到床边HF治疗的关键。这些努力将进一步促进多中心前瞻性研究的发展，来定义和验证定量DE在缩短住院时间和改善HF患者预后的具体作用。

河南者信阳市中心医院心内科 李玉杰 李俊桥节译

美国纽约州立大学医学部 刘侃校

文 摘

013 美国心脏协会举荐的7个简易生活方式可有效降低静脉血栓栓塞风险[Olson NC,Cushman M,Judd SE,et al.J Am Heart Assoc,2015,4(3)e 001494](英文)]

2010年，AHA强烈举荐了7个健康简易的生活方式，旨在将心血管健康(CVH)在全民中提升20个百分点，该7项健康简易生活方式包括理想身体质量指数、理想血压、理想血脂、理想血糖、适量生理活动、戒烟及合理膳食等。然而迄今关于该7项健康简易生活方式对降低罹患静脉血栓栓塞(VTE)风险是否有益尚不清楚，现就此进行大样本相关调研分析。

受测对象为30 239例个体，基线年龄均≥45岁。研究前均无VTE相关临床特征。研究中均据基线各自所能达到的7项健康简易生活方式项目多少而分为0～4分(不佳)、5～9分(居中)、10～14分(理想)等不同CVH等级。同时评估各自基线年龄、性别、种族、收入、受教育程度、居住地区等变量。在校正诸混杂影响因素变量及心血管疾病其他公认危险因素等后，人均随访约5年，观察比较分析，不同CVH基线等级与随访继后罹发VTE[包括深静脉血栓(DVT)和肺梗死，并均结合相关症状体征及辅助检查等予以证实]风险间差异。

结果显示，在对所有对象的整个随访期内，共有263例不幸罹患VTE，其中包括135例DVT、122例肺梗死+DVT，余为不确定部位者。其VTE发生率为1.8‰～2.9‰/年，比较分析表明，与CVH不佳者相比，CVH系居中和理想者，继后罹发VTE的绝对风险分别降低38%与44%，尤以适量运动和理想体质量贡献最显著。多因素分析提示，即使是在校正诸基线混杂影响因素变量及心血管疾病其他公认危险因素等后，结果仍示不变。

作者最后认为，由AHA所举荐的上述7项健康简易生活方式，能有效降低继发VTE风险，既而改善CVH现状。

四川省第五人民医院 袁志敏摘译

收稿日期：2016-01-09

014 高敏肌钙蛋白I和B型利钠肽在一级预防血管事件中的作用[Everett BM,Zeller T,Glynn RJ,et al.Circulation,2015,131(2):1851-1860(英文)]

高敏心肌肌钙蛋白I(hs-TnI)和B型利钠肽(BNP)在评估原有心血管疾病患者的不良预后中的重要作用已为公认，然而迄今关于血中hs-TnI和BNP在预评素无心血管疾病者的一级预防中其罹发血管事件风险间的作用尚不清楚，现就此进行超大样本相关调研分析。

受测对象分别为检测了血中hs-TnI的个体12 956例和检测了血中BNP的个体11 076例，基线均素无心血管疾病相关临床佐证，并部分接受了他汀类药物一级预防治疗。研究中分为随机接受瑞舒伐他汀20 mg/d的干预组，或仅接受安慰剂的对照组。两组基线女性年龄≥50岁，男性年龄≥60岁，无糖尿病等。并据基线所测hs-TnI和BNP均值不同将各自分为由低自高3分位均值组。最后在校正混杂影响因素变量及血管疾病公认危险因素等后，随访观察分析比较，基线血中hs-TnI和BNP不同均值组与随访继后其罹发主要终点事件即诸血管事件，包括复合非致命性心肌梗死、非致命性脑卒中、因不稳定型心绞痛而住院、动脉再成形术、心血管疾病死亡等风险间相关关系。

结果显示，在所有个体中，基线hs-TnI均值为3.4 ng/L，BNP均值为22.3 ng/L，男性均高于女性。且在对所有个体的随访中发现，基线hs-TnI 3分位最高均值组与继后继发首次主要心血管事件风险增高明显相关(校正后HR达2.19，P<0.001)，同样基线BNP 3分位最高均值组与继后首发心血管事件风险增加也明显相关(校正后HR达1.94，P<0.001)。且基线无论hs-TnI和BNP 3分位最高均值组较最低均值组，继后首发全因死亡风险亦均明显增高(校正后HR各分别为2.16与1.45；P<0.001，P=0.02)。而瑞舒伐他汀治疗干预对一级预防首发心血管事件风险不管是hs-TnI和BNP高低均有一定的作用，但与安慰剂相比并无统计学差异。校正诸因素后结果亦雷同。

作者认为，在一级预防中，无论基线hs-TnI和BNP升高均与继发血管事件和总死亡风险增加明显相关，而瑞舒伐他汀亦有一定的预防裨益。

四川省第五人民医院 袁志敏摘译

收稿日期：2016-03-10

2016-03-30

2016-05-15