浅析病历档案的依法利用与保密

文/宁德市医院 林赛希

浅析病历档案的依法利用与保密

文/宁德市医院 林赛希

病历档案翔实、客观地记录了医务人员在诊疗过程中的诊疗行为，是宝贵的医学信息资源，也是医疗、教学、科研等的重要参考资料。作为医疗行为的信息载体，具有非常重要的医疗信息价值和法律价值，对其利用和保密具有深远意义。

病历档案；依法利用；保密

病历档案是医院的重要组成部分，是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像等各种文件材料，是患者在住院过程中医院根据其相关的病情做出的诊断、治疗、评估等方面的过程记录，是及时了解发病时间，记载发病症状的可靠证据。随着医疗保险制度的完善、社会经济的发展，病案的利用价值更加凸显。医疗方面的各种报销制度，吸引了更多人的关注。由于常见的交通理赔、工伤认定以及其他方面的保险事故，病案的实际价值也越来越大。病历档案是卫生信息，涉及个人隐私，具有保密性。病历档案是患者隐私，对解决医患纠纷具有一定的法律效力。同时它也是相关医疗科研单位教学的常用工具。

一、加强学习，提升依法管理病历档案的认识和能力

病历档案是医务人员的工作记录，具有法律效力。《中共中央关于全面推进依法治国若干重大问题的决定》《关于加强和改进新形势下档案工作的意见》是新常态下依法推进档案事业发展的方针指南。医务人员和病历档案管理人员必须具备档案管理的法律知识和能力，才能做好病历档案的利用与保密，维护患者和医院、医护人员的权益。比如，国家法律明确了病历档案利用者的条件和利用范围，需要我们严格做好利用前的审查工作，对于违法者的个人信息做出敏锐的判断，保证病历档案用途的合法性。医疗卫生机构要组织医务人员和病历档案管理人员学习《档案法》《保密法》《医疗事故处理条例》等法律法规，加强宣传教育，如在新员工岗前培训中设置病案管理课程，普及法律知识，确保保密教育制度化、常态化。

二、依法保密，合法开发利用病历档案

病历档案需要开发利用，充分发挥其服务功能。病历档案的大批量利用主要是为医学教研服务。随着社会的发展，各项保险制度也在不断地完善。比如，工伤认定的理赔、交通肇事的理赔，加上社会医疗的各种赔偿，使得医院的病历档案利用率越来越高。但是，作为档案的保管部门应坚持依法保密原则，提高利用率和提供的及时性，最大限度发挥病历档案信息的作用。

（一）坚持病历档案“服务于临床一线”原则。严格遵守《病历档案保密制度》等管理制度，且档案的管理部门要随时做好自己的本职工作，为医院和患者在实际情况中提供真实的档案资料。

（二）教育利用者依法利用病历档案。对需要利用病历者、主动查阅患者病历档案的来访者进行严格的身份审核。同时，做好医院的信息安全工作，防止由于信息泄漏而引起各种纠纷。

（三）实行专人负责制。对于怀有不法目的的人加强重点监护。病历的利用应由本院职工负责传送，坚持病历档案的保密工作，且服务于利用者。

（四）拒绝人情。病历档案管理人员必须坚持原则，对违反规章制度的利用者予以处罚，保证病历档案内容的绝对保密和病历档案材料作用的最大限度发挥。

三、在法治状态下做好信息安全工作

病案的管理需要相关的工作人员认真负责，保证在自己的工作岗位上尽心尽力，没有丝毫的浮躁。负责的工作态度，规范的查询方法，建立高效科学的管理查阅制度。同时，病历的审核及相关的查阅工作也是档案用途的关键步骤。这样有助于快速地识别档案查阅者的真实身份。同时，必须做好档案复印的审核工作，信息安全是档案管理员的工作本质，保证病历档案信息资源的安全和更好地开发利用。

（一）根据档案查阅者的实际身份。基本可以划分为：1.主治医师签字的患者本人或亲属，有相关的病历档案和审批程序。2.一些与医疗无关的来访者，如科研机构代表、司法机关代表及其他个人或团体，在查阅档案时应出示身份证、审批单及相关的介绍信，调阅复印相关病历档案内容。

（二）严格病历档案利用登记制度，保障每份利用过的病历档案每次都留有痕迹。登记内容包括被利用病历档案的识别标记（如住院号）、利用者姓名、身份证号等信息，将利用信息附于病历档案，随档保存，以便查阅。

（三）加强病历档案库房和办公场所的管理。病历档案利用涉及人员繁杂，素质参差不齐，安全建设格外重要，可为利用者提供舒适的接待环境，并保证病历档案的安全。库房应建立指纹系统进出库要登记，非本科室人员不得随意进入。病历档案库房、办公场所及复印查阅室都安装电子监控设备。

（四）加强纸质病历档案保密工作的安全意识。通过网络渠道进入档案系统的查阅者，一定要建立严密的审核系统，加强对查阅者身份审核的管理工作，避免外来的干扰。所有的电子档案建立，都要设置一套完整高效的安全系统，规范审批程序。对医研使用批量打印病案首页内容提供利用者所需信息，但注意保护患者的隐私权，防止患者的隐私信息泄露。

做好档案的利用与保密，要坚持“保、放”结合的指导思想，提供病历档案为社会各界服务；坚持保密原则，保而不用只会失去保的意义和档案的价值。只有增强意识、加强制度建设、完善管理手段、正确处理好利用与保密关系，才能保证病历档案工作的健康持续发展。

［1］刘兴云.如何做好医院档案的利用和保密工作［J］.兰台内外，2013（03）.

［2］李国栋.病案价值利用和开发的思考［J］.中国病案，2011（8）.

［3］任冰.如何做好电子档案信息安全工作［J］.办公室业务，2015（3）.