精准肝切除术与非规则性肝切除术治疗肝内胆管结石的临床分析*

付 宁,马明坤,罗道蕴,黄 精,陈 蛟

成都医学院第一附属医院 肝胆外科(成都 610500)



·论 著·

精准肝切除术与非规则性肝切除术治疗肝内胆管结石的临床分析*

付 宁,马明坤△,罗道蕴,黄 精,陈 蛟

成都医学院第一附属医院 肝胆外科(成都 610500)

目的 比较精准肝切除术(precise hepatectomy，PH)与非规则性肝切除术(irregular hepatectomy，IH)治疗肝内胆管结石(intrahepatic bile duct stone,IBDS)的疗效。 方法 选择2014年6月至2015年12月在成都医学院第一附属医院肝胆外科治疗的IBDS患者86例，依据计算机生成随机数字分为PH组和IH组，各43例。记录两组术中出血量、手术时间、当日引流量、治疗费用、术后住院时间，检测术前及术后1周两组肝功能指标变化，评价临床疗效，计算结石残留率及术后并发症发生率。结果 PH组术中出血量、当日引流量、术后住院时间及治疗费用均低于IH组，手术时间长于IH组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。术前及术后1周， 两组ALT、ALB、APTT、TBIL、AST水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。PH组优良率(95.35%)高于IH组(74.42%)(P<0.05)。PH组术后并发症发生率(18.60%)低于IH组(46.51%)(P<0.05)。PH组结石残留率(6.98%)也低于IH组(25.58%)(P<0.05)。结论 PH治疗IBDS可减少手术创伤，降低术后并发症发生率和结石残留率，有利于患者康复。

精准肝切除术；非规则性肝切除术；肝内胆管结石；比较

肝内胆管结石(intrahepatic bile duct stone,IBDS)为临床常见的胆系结石，结石近端胆管多狭窄，远端取石难度较大[1]。IBDS治疗多采用病变肝段切除术[2]。但由于IBDS患者多伴有胆道反复感染、既往胆道手术史及其他肝脏疾病，常导致腹腔粘连严重或解剖关系改变，手术难度较大[3]。精准肝切除术(precise hepatectomy，PH)将临床医学与数字医学相融合，不但能精准切除病变组织，尽量保留正常肝组织，还能降低术后并发症发生率，具有创伤小，术后恢复快等诸多优点[4]。本研究比较PH与非规则性肝切除术(irregular hepatectomy，IH)治疗IBDS的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2014年6月至2015年12月在成都医学院第一附属医院肝胆外科治疗的IBDS患者86例。纳入标准：1)经彩超、CT及磁共振胰胆管造影检查诊断为IBDS；2)未见肝外或肝内合并症；3)具备手术适应症。排除标准：1)止凝血检查存在出血倾向；2)有严重合并症、心肺功能障碍、肝内多发结石、难行肝部分切除术患者、孕产妇及哺乳期女性。患者均知情同意。将患者信息输入计算机， 依据计算机生成随机数字将患者分为PH组与IH组，各43例， 两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

1.2 治疗方法

PH组术前行影像学检查，准确把握肝脏重要脉管和局部病变之间的关系。患者全麻，于右上腹部切出倒“L”型切口，常规分离粘连后，完全暴露第一肝门，精确分离胆总管，以胆道镜并取石钳取净IBDS，分离将要切除的肝叶血管与分支胆管，将肝周韧带切断，解剖第二肝门及第三肝门后，将患侧肝脏彻底游离，切断并结扎患者肝动脉分支及门静脉，沿缺血线以电刀将切肝线精确标出。将下腔静脉阻断，第一肝门不阻断，以电刀联合超声吸引装置断肝，连续缝合肝静脉残端。将胆总管前壁缝合后，将胆管内胆泥冲洗干净，充分暴露肝胆管断端后连续缝合。行注水实验，确保无胆漏，开放肝创面，于小网膜孔及肝创面旁分别置引流管，并按照最短路径原则引出T管，术毕间断缝合腹壁。

IH组行病灶切除，不行肝叶、肝段切除，术中将第一肝门阻断，以指折法或钳夹法断肝，缝扎或结扎创面肝组织。

1.3 观察及检测指标

观察并记录两组术中出血量、手术时间、当日引流量、治疗费用、术后住院时间、结石残留情况及术后并发症发生情况；检测术前及术后1周肝功能指标变化，包括丙氨酸氨基转移酶(ALT)、白蛋白(ALB)、凝血酶原时间 (APTT)、总胆红素(TBIL)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)。

1.4 疗效评价标准[5]

优秀：与术前比较，临床症状彻底消失，恢复正常生活；良好：与术前比较，上腹部不适，偶见发烧，可正常生活；差：与术前比较，临床症状好转，常有较重发作，对正常生活有较大影响，部分患者需再次住院接受治疗。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组手术相关指标

PH组术中出血量、当日引流量、术后住院时间及治疗费用均低于IH组，手术时间长于IH组，且差异均有统计学意义(P<0.05)(表2)。

2.2 两组术前及术后1周肝功能指标变化

术前，两组ALT、ALB、APTT、TBIL和AST水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。术后1周， 两组ALT、AST和TBIL水平较术前降低，组内差异有统计学意义(P<0.05)；两组ALB和APTT水平与术前比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后ALT、ALB、APTT、TBIL、AST水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表1 两组一般资料比较(n=43)

表2 PH组与IH组手术相关指标比较

表3 PH组与IH组术前及术后1周肝功能指标比较

注：同组术前、术后比较，aP<0.05

2.3 两组临床疗效

PH组优良率(95.35%)高于IH组(74.42%)，且差异有统计学意义(P<0.05)(表4)。

2.4 两组术后并发症发生率及结石残留率

PH组术后并发症发生率(18.60%)低于IH组(46.51%)，两组比较，差异有统计学意义(2=7.626，P=0.006)(表5)。PH组结石残留3例(6.98%)，IH组结石残留11例(25.58%)，两组结石残留率比较，差异有统计学意义(2=4.181,P=0.041)。

表4 两组临床疗效比较[n(%)，n=43]

表5 两组术后并发症比较[n(%)，n=43]

3 讨论

IBDS分布广泛且不规律，多位于较深的位置，常导致胆管梗阻或胆管炎，反复发作的炎症常引发胆管壁增生，致使胆管狭窄或畸形，久之则易导致门静脉高压、肝硬化或肝衰竭等并发症发生[6]。在IBDS的治疗上，既往多行IH治疗，但该方法不但创伤大，且存在健侧血管损伤、胆瘘、无功能肝叶残存等情况，术后并发症多[7]。临床研究[8]发现，IH可有效清除单侧IBDS，但对于双侧IBDS，由于IH切除的肝体积较大，难以保证残脏代偿功能的发挥。故当IBDS存在于多肝叶或肝段时，如何能够精准切除病灶，减少正常肝组织切除量，对维护正常肝功能，促进患者康复，具有重要意义。PH的理念是彻底切除病灶，并保证残余的肝脏具有完整的解剖结构及最大化的功能体积，尽可能降低术中出血量，减少术后并发症[9]。由于PH肝脏离断时主要依据肝脏自然解剖界面操作，不但能将病变胆管树与相关病灶完整切除，还可避免伤及较大的血管和胆管，故其效果优于IH[10]。蒋星星等[11]比较PH与IH治疗IBDS的临床价值，结果表明，除手术时间较长外，PH组其他各项观察指标均优于IH组。朱卫东等[12]研究证明，与IH治疗右侧IBDS相比较，PH具有术中出血量少、结石清除率高、术后并发症少等优点。肖卫星等[13]以PH、IH治疗IBDS，其结果表明，PH组术后转氨酶峰值明显降低，且术后并发症发生率、结石复发率也低于IH组，说明PH可有效取出结石，并减少手术创伤。本研究PH组手术时间长于IH组，术中出血量、当日引流量、术后住院时间、治疗费用、术后并发症发生率、结石残留率均低于IH组，临床疗效优良率高于IH组，与上述学者研究结果一致，且术后两组肝功能指标比较无明显差异，提示PH治疗IBDS较IH更具优势。

尽管PH治疗IBDS具有一定优势，但术中仍存在一定技术难点。为提高临床疗效，本研究组在手术操作过程中针对不同难点，采取了以下处理方法：1)由于IBDS患者多伴有肝段或肝叶萎缩、门静脉高压及胆道再手术，常导致肝脏结构失常，分离难度增加。术中需从较为正常的位置入手，从外向内，沿肝脏脏面进行分离，粘连分离完成后以电刀锐性切开，这样不但可缩短分离时间，还可减少肝门部位管道、肠管损伤并降低出血风险[14]。2)针对第一肝门旋转，解剖时可先将肝十二指肠韧带旁侧的浆膜切开，然后解剖出门静脉、肝动脉、胆管及其分支，阻断预切除侧血流后，按照肝缺血线对肝切除平面进行标记[15]。为准确标记肝切除平面，除准确界定肝缺血范围外，术中还要借助B超对肝断面进行精确判断，以免损伤较大的血管与胆管[16]。3)在肝脏切除时需注意：切除右后叶时需先行门静脉右后支断扎，然后于B超下精确探查肝右静脉主干，并将其作为标志进入肝实质断肝；切除左外叶时需沿镰状韧带左缘进行断肝；切除半肝时需先将该侧入肝血流阻断，然后以B超探查肝中静脉主干，并以其为标志进入肝实质断肝[17]。4)若肝静脉主干存在出血现象，需以镊子将破裂部位夹住，然后缝合破裂部位，不宜行钳夹止血[18]。

综上所述，PH治疗IBDS可减少手术创伤，改善患者肝功能，疗效好，且术后并发症发生率、结石残留率低，有利于患者康复。

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Clinical Analysis of Precise Hepatectomy and Irregular Hepatectomy in the Treatment of Intrahepatic Bile Duct Stone

Fu Ning, Ma Mingkun△, Luo Daoyun, Huang Jing, Chen Jiao.

Department of Hepatobiliary Surgery, The First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College, Chengdu 610500, China

Objective To compare the efficacy of precise hepatectomy (PH) and irregular hepatectomy (IH) in treating intrahepatic bile duct stone (IBDS). Methods 86 cases of IBDS patients treated in the department of hepatobiliary surgery of The First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College between June of 2014 and December of 2015 were selected and divided into PH group and IH group according to the random numbers generated by computer, and each group consisted of 43 cases. The indicators including intraoperative blood loss, time of operation, drainage volume of operation day, treatment cost, postoperative hospital stay, changes of liver function indexes before operation and one week after operation, residual stone rate and postoperative complications were observed and analyzed. Results The intraoperative blood loss, drainage volume of operation day, postoperative hospital stay and treatment cost were was significantly lower in PH group than in IH group (P<0.05), but the operation time of PH group was significantly longer than that of IH group (P<0.05). There were no significant differences in ALT, ALB, APTT, TBIL and AST between the two groups before the operation and one week after the respectively operation (P>0.05). The excellent rate of PH group (95.35%) was significantly higher than that of IH group (74.42%) (P<0.05). The postoperative complication rate of PH group (18.60%) was significantly lower than that of IH group (46.51%) (P<0.05). The stone residue rate of PH group (6.98%) was significantly lower than that of IH group (25.58%) (P<0.05). Conclusion PH treatment has less operative wound and lower rate of postoperative complication and residual stone in the treatment of IBDS, which is conductive to the recovery of patients with IBDS.

Precise Hepatectomy; Irregular Hepatectomy; Intrahepatic Bile Duct Stone; Comparison

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20160728.1000.006.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2016.05.011

四川省卫生厅科研项目(No：130389)

R575

A

△通信作者：马明坤，E-mail：513834055@qq.com