局麻与全麻胸腔镜下胸膜活检术在不明原因胸腔积液中的临床研究

曹永军 韩 旭 王洪波 仲崇健

（内蒙古乌海市人民医院胸心外科，内蒙古 乌海 016000）

局麻与全麻胸腔镜下胸膜活检术在不明原因胸腔积液中的临床研究

曹永军 韩 旭 王洪波 仲崇健

（内蒙古乌海市人民医院胸心外科，内蒙古 乌海 016000）

目的 探讨局麻与全麻胸腔镜下胸膜活检术在不明原因胸腔积液中的临床研究。方法 选取2013年8月至2016年1月我院不明原因胸腔积液的患者，70例患者随机分为两组，35例患者行局麻胸腔镜下胸膜活检术作为实验组，同期选取35例患者行全麻胸腔镜下胸膜活检术作为对照组。结果 实验组治疗的患者病理确诊率82.9%，对照组治疗的患者病理确诊率91.4%。实验组病理确诊率与对照组无明显差别（P＞0.05）。实验组手术时间（35.2±8.5）min明显低于对照组（68.5±9.1）min（P＜0.05）。实验组并发症发生率20%，并发症发生率14.3%，两组并发症方面无明显差异（P＞0.05）。结论 局麻与全麻胸腔镜下胸膜活检术比较，病理确诊率均较高，手术时间缩短，且并发症无明显增加，在不明原因的胸腔积液中诊断价值较高，患者容易接受，术后恢复快。

胸腔镜下胸膜活检术；局麻胸腔镜下胸膜活检术；胸膜活检术；胸腔积液

胸膜疾病是呼吸系统常见疾病，胸腔积液是胸膜疾病最常见的表现形式，按其发生机制分为漏出液和渗出液。漏出性胸腔积液的病因相对简单，而渗出性胸腔积液的病因较为复杂，传统方法如胸水常规、胸水生化、胸水培养和胸水脱落细胞学检查结合影像学及患者病史等综合判断，仍然有20%～30%的渗出性胸腔积液患者无法得到肯定的诊断。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2013年8月至2016年1月我院不明原因胸腔积液的患者，随机分为两组，35例患者行胸腔镜下胸膜活检术作为治疗组，同期选取35例患者行经皮穿刺胸膜盲检术作为对照组。治疗组：男性20例，女性例15，平均年龄（51.0±14.6）岁，积液量为中-大量，临床表现咳嗽2例，胸痛10例，呼吸困难18例，发热5例。对照组：男性21例，女性4例，平均年龄（49.3±15.5）岁，积液量为中-大量，临床表现因咳嗽4例，胸痛11例，呼吸困难16例，发热4例。见表1。

1.2 方法。实验组：取患者健侧卧位，一般取1～2孔，标记腋中线第7肋间长约1.0 cm为胸腔镜切口，腋前线第4肋间取长约1.5 cm切口或腋后线第8肋间切口长约1.5 cm切口备用。常规消毒铺单，用罗哌卡因局部浸润麻醉手术切口，麻醉满意后，沿腋中线第7肋间标记线切开，逐层分离至壁层胸膜，用吸引器吸出部分积液，用2%利多卡因10 mL稀释到30 mL经此切口喷入胸腔，待5 min局部浸润麻醉后，胸腔镜下探查，吸尽胸腔积液，观察胸腔壁层胸膜，有无结节或增厚。根据病变位置，将备用切口局部浸润麻醉，用卵圆钳夹取组织或用腔镜分离钳夹取组织，送病理。留置28号胸腔引流管并固定，缝合手术切口，无菌敷料覆盖切口。

表1 两组患者的一般资料

对照组：取患者健侧卧位，全身麻醉，双腔气管插管，术中采用单肺通气，一般取2～3孔，标记腋中线第7肋间长约1.0 cm为胸腔镜切口，腋前线第4肋间取长约1.5 cm切口及腋后线第8肋间切口长约1.5 cm

切口备用。常规消毒铺单，胸腔镜下探查，若有胸膜粘连，打开胸膜粘连，吸尽胸腔积液，观察胸腔壁层胸膜，有无结节或增厚，用电钩切除病变胸膜，送病理。嘱麻醉师吸痰鼓肺，留置28号胸腔引流管并固定，缝合手术切口，无菌敷料覆盖切口。患者清醒后拔除气管插管安返病房。

不明原因胸腔积液：患者胸腔积液常规、胸腔积液生化，影像学检查，且胸水脱落细胞学3次检查仍不能明确诊断。

手术时间：麻醉开始计时至手术结束停止计时的时间段。

观察局麻胸腔镜下胸膜活检术及全麻胸腔镜下胸膜活检术的病理确诊率、手术时间及并发症。

1.3 统计学处理：统计分析应用统计学软件包SPSS13.0分析数据，实验组及对照组为两组独立样本，计量资料采用t检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05具有统计学意义。

2 结 果

通过表2可以看出，实验组的病理确诊率与对照组一致，P＞0.05，无统计学意义。通过表3可以看出，实验组的手术时间比对照组时间缩短，P＜0.05，无统计学意义。通过表4可以看出，实验组与对照组的病理分类无明显差别，P＞0.05，无统计学意义。通过表5可以看出，实验组与对照组的并发症发病率均较低，两组无明显差异，P＞0.05，无统计学意义。

表2 实验组和对照组病理确诊率比较（n，%）

表3 实验组与对照组手术时间的比较

表4 实验组与对照组病理分类的比较

表5 两组术后并发症结果

3 讨 论

胸膜疾病是呼吸系统常见疾病，胸腔积液是胸膜疾病最常见的表现形式，通过胸水实验室检查，胸水脱落细胞学检查及影像学检查，大部分胸腔积液能明确[1]。按其发生机制分为漏出液和渗出液。漏出性胸腔积液的病因相对简单，而渗出性胸腔积液的病因较为复杂，传统方法如胸水常规、胸水生化、胸水培养和胸水脱落细胞学检查结合影像学及患者病史等综合判断，仍然有20%～30%的渗出性胸腔积液患者无法得到肯定的诊断[2-3]。据报道，脱落细胞学检查诊断恶性胸腔积液的阳性率只有60%左右，而结核杆菌在胸腔积液中的检出率约为33%[4]。欧洲呼吸协会和欧洲普通胸外科协会在2010年的指南中强调，脱落细胞学不能作为诊断胸膜间皮瘤的依据，对可疑病例需要做胸膜活检[5]。

胸膜活检术是获取胸膜标本进行病理检查、诊断胸膜疾病的一项重要技术，通过胸膜活体组织检查不仅可作出疾病诊断，而且对肿瘤性病变可能获得病理组织学分型，并为治疗方案的选择和评价预后提供重要的依据[6]

采用胸腔镜活检术，可有效的对胸膜腔进行全面、细致的的检查，观察病灶的形态特征、分布范围及邻近器官的受侵犯程度，并可在直视的条件下进行多处活检，从而使诊断率明显提升[7]。Diacon[8]经对1000例胸腔积液患者进行检查后发现，215例患者经由胸穿及胸膜穿刺活检而确诊，而采用胸腔镜检查后96%患者获得有效的诊断。

本次研究表明，在采用局麻胸腔镜下胸膜活检术病理确诊率为82.9%，全麻胸腔镜下胸膜活检术病理确诊率91.4%，诊断率均较高，二者差异无统计学意义（P＞0.05），充分显示胸腔镜在诊断不明原因胸腔积液中的价值，可以对胸膜腔进行全面、细致的观察，有无胸腔粘连，既可以观察壁层胸膜，也可以观察脏层胸膜，观察壁层胸膜的颜色，胸膜有无结节，结节间胸膜有无变化。局麻胸腔镜下胸膜活检与全麻胸膜活检比较，取得的病理组织小，块数少，病理确诊率低于对照组，但两组没有统计学差别。局麻胸腔镜下胸膜活检与全麻胸腔镜胸膜活检术比较，手术时间缩短，原因为局麻手术，麻醉时间缩短，而全麻需气管插管及调整导管位置，麻醉时间较长，两组比较有统计学差别。

本次研究表明，两组病理确诊的类型分类，主要为转移性肿瘤，结核，间皮瘤，提示不明原因胸腔积液多为渗出性胸腔积液，多见于肿瘤及结核，其中肿瘤更多见于转移性肿瘤。两组并发症均未见明显出血、肺部感染，复张性肺水肿、心律失常等严重并发症。两组气胸并发症，经过胸腔导管引流，均治愈。两组胸腔感染的并发症病例，经过合理抗菌药物应用及胸腔导管引流，均治愈。两组切口感染的病例，经过换药处理，治愈。实验组切口疼痛1例，给予对症治疗后，3 d后疼痛减轻。可见两组治疗方法安全可靠。

综上所述，局麻与全麻胸腔镜下胸膜活检术相比，病理确诊率均较高，手术时间缩短，且并发症无明显增加，在不明原因的胸腔积液中诊断价值较高，患者容易接受，术后恢复快，值得临床推广。

[1] 涂明利,刘玉全,刘先军,等.电子胸腔镜在不明原因胸腔积液诊断中的应用[J].中国内镜杂志,2006,12(1):58-60.

[2] 林江涛,庞海燕,杜娟,等.胸膜活检联合胸水脱落细胞学检查在恶性胸腔积液诊断中的应用[J].内科急危重症杂志,2001,7(1):6-8.

[3] 陈丽萍,杨晓红,邬超,等胸膜活检对胸腔积液的病因诊断价值[J].华西医学,2009,24(8):2018.

[4] Glibis JM,Mata M,Guijirro R.Clinical-therapeutic managment of thoracoscopy in pleural effusion:a groudbeaking technique in the twenty-first century[J].Clin Transl Oncol,2011,13(1):57-60.

[5] Scherpereel A,Astoul P,Baas P,et al.Guidelines of the European Respiratory Society of Thoracic Surgeons for the management of malignant of malignant pleural mesothelioma[J].Zhongguo Fei Ai Za Zhi,2010,13(10):C23-45.

[6] 张淼,李占华,金普乐,等.胸膜活检术在胸膜疾病诊断中的研究进展[J].临床荟萃,2010,25(9):823-825.

[7] 王楚华,邓江波,林元沛.电视胸腔镜在胸腔积液诊断中的临床应用[J].当代医学,2014,20(24):140-141.

[8] Diacon AH,Vandewal BW,Wyser C,et al.Diagnostic tools intuberculous pleurisy:a direct comparative study[J].Eur Respire J,2003,22(4):589-591.

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1671-8194（2016）32-0144-02