56例不典型肺血栓栓塞病例的误诊分析

李世阁 占德进

（福建省宁德市医院心血管内科，福建 宁德 352100）

56例不典型肺血栓栓塞病例的误诊分析

李世阁 占德进

（福建省宁德市医院心血管内科，福建 宁德 352100）

目的 分析不典型肺动脉栓塞的常见误诊原因。方法 回顾性分析我院心血管内科住院的以其他科首诊后确诊转科的56例不典型肺动脉栓塞病例，内容包括所有病例的危险因素、临床表现以及辅助检查结果。结果 不典型肺血栓栓塞患者中，危险因素以高龄、男性、下肢深静脉血栓为主，分别占总人数的51.8%、53.6%、58.9%，临床症状以气喘为最常见的症状，占总人数的42.9%，辅助检查中D-二聚体升高、低氧血症、右心负荷增加的心电图、心脏彩超表现均提示肺动脉栓塞，阳性率分别为100%、35.7%、73.2%、83.9%，肺动脉CTA或支气管动脉CTA可确诊，确诊率为100%。结论 肺动脉栓塞在临床实践中漏诊、误诊率高，临床医师需加强对该病的认识，提高警惕，认识临床征象、尽早完善相关检查，争取早发现、早诊断、早治疗，提高患者存活率。

不典型肺血栓栓塞症；误诊；分析

肺动脉栓塞（PE）是静脉系统栓塞类疾病最为严重的类型，通常是以各种栓子阻塞肺动脉为主要特征，发病表现为肺动脉及其部分分支各种栓子阻塞，阻断其相应的肺组织供血，出现肺组织坏死的病理变化[1]。本文特指临床最为常见的肺动脉血栓栓塞症（PTE），该病临床症状复杂，对心肺功能、血流动力学影响巨大。本研究回顾性分析我院心血管内科住院的以其他科首诊后确诊转科的56例不典型肺动

脉栓塞病例，探讨误诊原因，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2011年1月至2015年12月于我院心血管内科住院的以其他科首诊后确诊转科的56例不典型肺动脉栓塞病例，其中男30例，女26例，判定标准采用中华医学会呼吸病学会制定的诊断标准[2]，所有病例均经肺动脉CTA或支气管动脉CTA确诊。

1.2 方法：回顾性分析所有病例的危险因素、临床表现以及辅助检查结果。辅助检查主要以D-二聚体、血气分析、心电图、心脏彩超为基础，以肺动脉CTA或支气管动脉CTA做为确诊。

2 结 果

2.1 危险因素分析：典型肺血栓栓塞患者中，危险因素以高龄、男性、下肢深静脉血栓为主，分别占总人数的51.8%、53.6%、58.9%，见表1。

表1 危险因素分析

2.2 临床表现分析：呼吸苦困难24例，胸痛10例，晕厥12例，咳嗽6例，上腹痛3例，肢体乏力1例，

2.3 辅助检查分析：D-二聚体升高56例，血气分析（低氧血症）20例，心电图（右心负荷加重）31例，心脏彩超（右心扩大、肺动脉高压）47例，肺动脉CTA 49例，支气管动脉CTA 2例。

3 讨 论

肺动脉栓塞因为其发病比较隐匿，临床表现多种多样，典型的呼吸困难、胸痛、咯血的肺梗死三联症尚不足30%[3]。临床所见的肺栓塞患者，大部分表现为轻度胸闷、气喘、乏力，偶有消化道症状、甚至晕厥误认为脑血管疾病；部分该疾病患者，仅仅是辅助检查特异，如D-二聚体、心脏彩超、心电图等典型表现，临床医师接诊时多会产生疏忽、漏诊，甚至误诊。

目前肺动脉栓塞的诊断依据，主要包括：①典型病史：如外科手术、骨折、血液高凝状态类基础病、长期卧床等；基础病主要为下肢深静脉、浅静脉血栓、肿瘤等。②疑似临床特征：症状学方面主要为起病急、进展迅速，典型发病多为突发气喘、胸痛、咯血、晕厥；典型体征偏少，主要为肺部栓塞部位可闻及啰音或呼吸音低下，呼吸衰竭可出现发绀[4]。③辅助检查：确诊多需影像学检查，如肺动脉CTA、支气管动脉CTA、肺部CT增强或肺动脉造影，下肢静脉彩超多为栓子来源的常规筛查，其中以D-二聚体敏感性最强，以本次入组病例为例，D-二聚体升高为100%，但该指标特异性不佳。

本文中的56例肺动脉栓塞患者基本集中在被误诊为心血管疾病、呼吸系统疾病及部分消化系统疾病、神经系统疾病，其中被诊断为急性冠状动脉综合征11例、心力衰竭15例、肺部感染12例、支气管扩张8例、慢性阻塞性肺部5例、急性胃肠炎3例、脑梗死1例、TⅠA1例；临床诊疗过程及相关明确诊断方式。如本次报告中有1例，为急性肺动脉栓塞误诊为冠心病、不稳定型心绞痛，临床症状、心电图及辅助检查均提示可能为严重心肌缺血，且进一步行冠状动脉造影术，提示前降支存在狭窄病变，因病变程度及罪犯血管与临床表现不符，后经进一步排查明确诊断为肺动脉栓塞，经抗凝处理后胸闷症状明显缓解，诊治过程符合肺栓塞病变特征；追究其原因，考虑多数中老年肺栓塞患者，本身存在多种动脉粥样硬化危险因素。其他误诊疾病，多集中在呼吸科、消化科居多，考虑与不典型肺栓塞发作时，出现的呼吸道、消化道症状相关。

根据上述对于本次报告中相关病例分析，可以看出两方面的问题，一是肺栓塞长期以来，都被误认为是少见病，加上多数肺栓塞病例症状不典型，多存在漏诊、误诊现象；二是根据多例肺栓塞病例的详细分析，其于发病之前多有明确卧床、久站、久坐。对危险因素分析，提示：①男女发病比例为1∶1.2，老年患者占比为47.2%；②肿瘤患者、肾功能不全合并肺栓塞比例偏低，与其高凝状态、合并下肢静脉血栓比例不符；③卧床与非卧床比例为1∶1.3，是否卧床不应为肺栓塞评估的必要条件；④COPD、心力衰竭共为13例，二者合并症1例，二者发病均为劳力性气喘，与肺栓塞症状极易混淆，临床存在漏诊可能性大。对辅助检查分析，提示：①D-二聚体在肺动脉栓塞诊断中，具有无可辩驳的排查作用[5]，本文中所有病例D-二聚体均明显升高，升高3～180倍，未发现D-二聚体阴性肺栓塞病例；低氧血症可作为肺栓塞的参考检查，不具有排他性；②肺动脉CTA几乎可作为肺动脉栓塞的确诊标准，唯一缺憾是近年来未行经皮经鞘肺动脉造影术，可于以后临床诊疗中加以开展；③下肢静脉血栓形成，合并肺栓塞可能性大，本次统计结果也证实这一点，提示高度可疑肺栓塞患者，无论合并下肢浮肿，需注意尽可能完善下肢静脉彩超协助诊疗；④心脏彩超与典型心电图相比较，右心负荷加重以心脏彩超更为敏感，传统上的“肺栓塞三联征”及典型心电图临床诊断意义有待探讨。另本次56例肺栓塞患者，来源于下肢静脉血栓高达83.6%，特别是其中浅静脉血栓34.5%，包括浅表肌间血栓、大隐静脉血栓等。

导致漏诊、误诊的原因，主要总结为以下几种：①肺栓塞临床表现错综复杂，如果接诊医师一味强调发作性晕厥、肺梗死三联征等，可能会导致多数患者被漏诊；②多数肺栓塞患者，于发病前存在其他专科疾病基础，如骨折、妇科、消化道等疾病，导致高凝、卧床等，临床容易忽视肺栓塞，而过度关注相关基础病；③临床当中部分肺栓塞患者，病灶小、临床表现不明显，如果相关检查未完善，容易出现误诊、漏诊；④临床实际工作中，对于肺栓塞确诊相关检查手段，认识多不充足，特别是非心肺专科医师，常不重视D-二聚体、心电图、心脏彩超等检查，对于下肢静脉血栓排查更是偏少，容易导致肺栓塞患者漏诊。综上所述，结合本次病例报告结果，提示我们在接诊不明原因气喘、胸痛、上腹部不适等症状的患者时，需提高警惕，加强肺栓塞疾病认识度，以期在最短时间内明确诊断，进行及时治疗，最大程度的使患者获益，减少漏诊、误诊，挽救患者生命，减少致残、致死率。

综上所述，分析56例不典型肺血栓栓塞病例，提示在临床实际工作当中，肺动脉栓塞仍存在较为严重的误诊、漏诊现象，在接诊不明原因气喘或存在血栓形成高危因素的患者时，需重视血D-二聚体、心脏彩超的阴性血栓排除特性及肺动脉CTA的精确诊断价值。另本次研究毕竟数据有限，争取参与大样本研究，并结合其他指标，如血肌钙蛋白、纤维蛋白原水平等，以期取得更多有益于的研究结果。

[1] 罗时俊.急性肺栓塞的临床特征及误诊分析[J].中国医药指南, 2014,12(12):139-140.

[2] 覃家盟,陈昌枝,冯洁美,等.不典型肺动脉栓塞误诊原因分析[J].山西医药杂志,2014,43(5):542-544.

[3] 李开来,杨珺楠.肺血栓栓塞症患者83例回顾性分析[J]. 中国临床医生,2014,42(5):28-30.

[4] 许欣,杜军.急性肺栓塞的诊治进展. 实用医药杂志,2014,6(31):553-556.

[5] 罗时俊.急性肺栓塞的临床特征及误诊分析[J].中国医药指南, 2014,12(6):139-140.

R563.5

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1671-8194（2016）32-0159-02