根因分析法在管理跌倒事件中的成效

朱志霞王锦渝李建军*

（1 重庆市东南医院护理部，重庆 401336；2 重庆市红岭医院手足外科，重庆 500000）

根因分析法在管理跌倒事件中的成效

朱志霞1王锦渝1李建军2*

（1 重庆市东南医院护理部，重庆 401336；2 重庆市红岭医院手足外科，重庆 500000）

目的 探讨根因分析法（RCA）在管理跌倒事件中的成效。方法 组建RCA小组，采用RCA手法对我院2015年1～6月发生的32例跌倒事件进行总结性回顾分析，查找出事件的共同根因，制定并采取有效措施。结果 住院患者跌倒不良事件发生率由0.756‰降至0.164‰，实施前后比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论 根因分析法可有效管理跌倒事件。

根因分析法；跌倒；成效

根因分析法（RCA）是通过分析以往的护理不良事件，找出改善的契机，从而改进流程或措施，以减少或避免今后类似事件的发生达到持续改善和提高护理质量[1]，从而减少或消除对患者和医务人员的危害，促进患者安全[2]。

跌倒是患者不自主、突然、非故意的体位改变，倒于地面或倒于比初始位置更低的地方[3]。据美国医疗保健机构中有关跌倒的部分统计数据：每年有数十万患者在医院跌倒，其中有30%～50%患者造成不同程度的伤害[4]，在国内，跌倒始终位于医院护理不良事件的前3位，也是65岁以上老年人致伤首位原因[5]。本研究应用RCA手法对我院2015年1～7月发生的32例跌倒不良事件进行回顾性分析，找出发生跌倒的根因，提出有针对性地应对措施，避免或减少跌倒事件的发生。报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象：2015年1～6月我院实占床日数42341，护理不良事件系统记录的跌倒事件32例，其中，男18例，女14例；年龄65岁及以上25人，65岁以下7人。跌倒发生率0.756‰，其中无伤23例，有伤9例，伤害严重程度1级5例，2级3例，3级1例。在如厕时跌倒21例，在行走过程跌倒6例，外出检查时跌倒2例，无陪跌倒1例，不遵医跌倒2例。均给予及时介入和处理，未发生投诉和纠纷。

1.2 方法

1.2.1 组建RCA小组：针对近半年跌倒事件的无减少情况，我院组建了9人RCA小组。其中，1名护理部主任，1名护理干事，2名发生跌倒事件较多的护士长，5名其余病区高年资护士。包括2名副主任护师，4名主管护师，3名护师。各成员均熟悉RCA手法。

1.2.2 统计跌倒事件：在住院期间，无论患者在病区内或病区外发生跌倒后，责任护士在第一时间内报告病区护士长，病区护士长在4 h内报告医疗管理部，包括跌倒者姓名、年龄、地点、时机、经过、跌倒时状态、处理、伤害级别、原因分析，整改措施等。见表1。

表1 32例患者在住院期间发生跌倒的事件原因表

1.2.3 找出重要原因：通过还原每件跌倒事件，多维度收集整理分析

相关资料，并对照院方不良事件管理规定，利用头脑风暴法用鱼骨图的方式从“人、机、料、环、法”五方面列出可能造成跌倒的所有因素，找出造成偏差护理的重要原因。见图1。

图1 鱼骨图

图2 柏拉图

1.2.5 制定并落实整改计划

1.2.5.1 树立风险意识。责任护士通过对新入院或转入患者进行100%全面评估，筛查出存在跌倒高风险的患者，护士长/责任组长全面掌控病区内可能跌倒的高风险患者，每天查房追踪防护措施落实情况，根据评分结果决定再评估时间和频次，动态掌握患者情况，制定个性化预防措施，让患者积极参与患者安全。护理部不定时抽查并指导存在跌倒高风险患者的安全防护情况，定期召开全院安全警示教育大会以通报全院跌倒情况，以提高全院相关人员风险意识，将跌倒事件完全避免或降至最低。

1.2.5.2 加强宣传力度。采用口头宣教、宣传手册、电视滚动播放相关视频、警示标示、公休会讲座等多种形式进行警示宣教，使患者直观地了解导致跌倒的可能因素及防范措施，帮助其树立系统的风险预防知识。根据住院期间的特殊时段，如手术后、用特殊药后等，选择适宜的宣教时机，让患者和家属重视跌倒造成伤害；根据患者及家属的文化水平及接受能力，选择适宜的宣传手段。

1.2.5.3 改善环境与设施。保持地面的干燥；保持夜间光线充足；卫生间增设防滑垫；病区放置防滑标识；移除障碍物，保证各通道畅通无阻；呼叫器放置于易取之处；增设移动高危跌倒标识，并随患者移动，便于周围人识别；病区护士长定期检查助行设备的性能，发现老化损坏等，及时联系后勤、设备等保障部门进行维修，以保障各种设施的功能完好，消除安全隐患。

1.2.5.4 增设夜班岗，保证人力资源。各病区调整排班模式，对易发跌倒时段，增加护理人员，增加巡视频次，及时发现需要帮助的患者。护理部在全院范围内抽调应变能力较强、业务能力较强、应急能力较强的护士组成院级机动库，统一调派，及时补充因分娩、辞职等原因造成的人力资源紧缺。

1.2.5.5 多部门协作，完善培训与考核。由医疗管理部牵头，在医疗、护理、药事、设备、总务、后勤等多部门协作下，组织全院各级各类人员进行预防跌倒理论知识培训，现场演示预防跌倒，如特殊患者如何起床、翻身、行走等；请药剂科的工作人员在全院范围内培训常用药物配伍禁忌、用药注意事项等相关知识，规定各科室收集常用药物说明书，便于护士学习，帮助年轻护士掌握宣传技巧、宣传时机、护理技巧及常用药物的注意事项等。以全面保障患者安全，强化全体医务人员的风险意识。

1.2.5.6 加强多角度、多层次沟通。加强医护、医患、护患之间的沟通，及时提醒患者和家属用药后注意事项，一旦出现头晕、肢体无力等现象，立即告知医务人员。

2 结 果

我院采用RCA手法对跌倒不良事件进行了总结性回顾分析，找出事件的根本原因后，制定并采取了相关措施后，2015年度7～12月份实占床日数42647，跌倒事件降至7例，跌倒发生率降至0.164‰。由于观察时间较短，该数据仍需继续验证。再次调查7～12月份新发生的7例跌倒事件，发现根因分析法可有效管理跌倒不良事件。见表2。

表2 2015年1～6月与7～12月发生跌倒例数的比较

3 讨 论

RCA手法是持续护理质量改进的重要组成部分，对不良事件的根本原因分析是质量改进的关键，RCA主要抓住系统运行过程中的薄弱环节进行详细、系统的分析与归纳造成不良事件发生的根本原因，在此基础上，集合品管手法中八二原则找出真因。在回顾性系统分析过程中发现，造成跌倒的根本原因不局限于护理层面，需要医院的医疗、药事、设备、总务、后勤等多部门协同配合，树立风险管理意识。对患者实施动态连续、全面全程的跌倒风险评估，制定个性化护理计划，加强防范跌倒有效措施落实及宣教，切实改善导致跌倒的根本原因，才能将跌倒不良事件的发生率及造成的危害降至最低，甚至避免。

[1] 郑艳芳,张力岩,陈秀荣,等.个性化护理服务进程及服务谋略研究.中国实用护理杂志,2005,21(11B):66-67.

[2] 钱援芒,徐东娥.根因分析法在住院患者非计划性拔管管理中的应用[J].中华护理杂志,2012,47(11):979.

[3] 黄丽华,李丽娟,黄娟,等.根本原因分析法在预防老年患者跌倒中的应用[J].齐鲁护理杂志,2014,20(3):100-101.

[4] 董璐,周洁,徐国会.老年住院患者跌倒护理研究进展[J].中国康复理论与实践,2012,18(1):30-32.

[5] 胡道艳,陈玲.患者跌倒原因19例分析及对策[J].山西医药杂志, 2014,43(21):2593-2596.

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1671-8194（2016）32-0293-02

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