无呕吐规范化病房护理工作模式在肿瘤内科的应用探讨

汪洋 任海玲 孙英杰 宋慧

(天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室，天津 300060)



·护理管理·

无呕吐规范化病房护理工作模式在肿瘤内科的应用探讨

汪洋 任海玲 孙英杰 宋慧

(天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室，天津 300060)

目的 探讨无呕吐规范化病房护理工作模式对预防高致吐化疗药物在恶心、呕吐不良反应中的应用。方法 应用方便抽样法选取2015年8月-2016年1月在我院肿瘤内科使用含有顺铂或蒽环类药物化疗的患者100例，采用随机数字表法分为观察组和对照组各50例。对照组给予恶心、呕吐护理常规，观察组给予集束化护理措施，包括：建立无呕吐规范化病房护理工作模式、加强恶心呕吐相关知识及评估方法培训考核、建立化疗患者恶心呕吐档案、应用中医穴位按压法等。4个化疗周期后对比两组患者恶心呕吐发生频率及程度、满意度及呕吐功能性生活指数的差异。结果 观察组患者恶心呕吐发生频率、程度明显低于对照组，患者满意度及呕吐功能性生活指数高于对照组，两组差异有统计学意义(P<0.05)。结论 无呕吐规范化病房护理工作模式的应用提高了医、护、患三方的无呕吐干预意识，使干预方案更具针对性，通过有效降低患者恶心呕吐发生率，显著改善患者满意度及生活质量，具有临床应用及推广价值。

无呕吐病房； 化疗； 护理工作模式

化疗诱导性恶心呕吐(Chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV)是肿瘤患者最常见的症状之一，其发生率可高达60%以上[1]。严重的恶心呕吐不仅会增加患者身心痛苦，而且还会降低患者的治疗依从性。尽管化疗期间使用了止吐药物，但患者仍会出现恶心呕吐，其中含铂类药物化疗患者恶心呕吐发生率高达50%及以上[2]。因此，恶心呕吐管理是肿瘤内科病房护理管理的重要内容，是评定医护服务质量的指标之一。为了减轻或消除患者恶心呕吐，使其在无呕吐或尽可能轻的恶心呕吐中获得治疗，我科于2015年8月在天津市率先建立无呕吐规范化病房，建立系统的恶心呕吐管理模式，实施6个月后取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 应用方便抽样法选取2015年8月-2016年1月在我院肿瘤内科化疗患者100例，均为女性，采用随机数字表将患者随机分为观察组和对照组，每组50例，其中观察组中有1例患者由于家庭原因放弃治疗，退出此组。最终观察组49例，对照组50例。观察组年龄30～68岁，平均年龄(52.00±10.89)岁；其中乳腺癌28例，肺癌16例，宫颈癌5例；文化程度高中以上29例，高中以下20例；籍贯天津为32例，外地为17例。对照组年龄25～72岁，平均年龄(53.22±9.98)岁；其中乳腺癌30例，肺癌17例，宫颈癌3例；文化程度高中以上27例，高中以下23例；籍贯天津为30例，外地为20例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)首次接受化疗，且化疗方案中含有一种高致吐化疗药物(顺铂或蒽环类)。(2)治疗前血常规、肝功能、肾功能、心电图检查无明显异常，无其他化疗禁忌且未接受过放射治疗者。(3)KPS评分≥60分。(4)可配合观察相应恶心呕吐反应。(5)预计能完成不少于4个化疗周期，且生存期不小于6个月。(6)知情同意，并签署同意书。排除标准：(1)有理解或阅读障碍者。(2)预期1年生存率低，预后较差者。(3)合并胃部疾病、手术及其他系统严重疾病者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 对照组实施我院化疗所致恶心、呕吐护理常规，内容包括：(1)出现呕吐前驱症状时，协助患者取坐位或侧卧位，预防误吸。(2)呕吐发生时将患者头偏向一侧或取坐位。(3)呕吐后给予漱口，及时清理呕吐物，更换清洁床单，开窗通风，去除异味。(4)密切观察呕吐物的性质、量、颜色、气味，必要时遵医嘱送检。(5)密切观察生命体征、神志变化等，发现异常及时通知医生。(6)呕吐频繁者，暂禁食，遵医嘱应用止吐剂，维持水电解质酸碱平衡。(7)保持病室环境安静、舒适、减少探视。(8)做好心理护理，嘱患者放松慢慢深呼吸，分散对疾病注意力。

1.3.2 观察组 采取集束化护理措施对化疗患者的恶心呕吐进行专业化、规范化管理。

(1)创建无呕吐规范化病房。成立以科主任及护士长为核心，责任护士为基础，联合临床医师共同组成化疗相关性恶心呕吐(CINV)管理小组。就CINV理念，止吐药物的种类、药理作用、适应症、剂量、给药时间及副作用，CINV相关问卷及表格的填写，恶心呕吐的评估方案及相关记录书写原则对相关医护人员进行系统培训及考核。

(2)建立化疗患者呕吐档案。初次化疗患者接受治疗前采用CINV相关问卷及恶心呕吐评估方案对其进行首次评估，详细记录患者既往与恶心呕吐相关病史等资料。自第一化疗疗程结束开始至出院前由责任护士每天记录患者恶心呕吐的评分、程度、用药种类及剂量、给药时间、护理措施、效果评价等，出院后由家属或患者记录，以期让医护人员动态了解患者化疗后每一天的恶心呕吐情况及用药情况。

(3)健康教育。编制“化疗所致恶心呕吐(CINV)控制知识手册”发放给患者，手册内容包括：恶心呕吐发生机制、预防恶心呕吐发生方法、饮食护理等。在患者出院前对其进行恶心呕吐指导，告知患者出院后每日记录恶心呕吐的发生情况，并在下个周期治疗前交予主管医生，主管医生根据患者上一疗程恶心呕吐情况适当调整用药，护士根据患者情况给予个体化指导。

(4)中医穴位按压。内关穴为手厥阴心包经络穴，可主治胃痛、恶心、呕吐等，按压或刺激内关穴位能起到宽胸利气、降逆止呕的作用[3]。有研究[4]表明，指压内关穴可收到与针刺干预类似的效果，且更为简便，护理人员可独立操作并指导患者自行操作。该穴位其位于前臂掌侧，腕横纹上2寸，掌长肌肌腱与桡侧腕屈肌肌腱之间。在患者住院期间教会其及家属正确进行内关穴穴位定位及按压的方法，在每次按压前，就按压时间和强度进行个体化评估。按压前将患者置于合适体位，如坐位、卧位,在实施操作的手掌手臂下垫软垫,使肌肉放松,便于按压操作的进行。指导患者使用大拇指垂直按压内关穴，有酸麻感后5 s放掉，隔1～2 s再按压；化疗前1 d开始，3次/d，每次15～20 min。每次穴位按摩后及时评价患者恶心呕吐症状缓解情况。化疗时期感觉到恶心呕吐,我们会针对患者严重程度再实施按压。

(5)其它干预方法 ①正确应用止吐药物。应用静脉止吐药物时应在化疗药物使用前30 min，静脉入壶，若口服止吐药物患者应严格按照说明书口服剂量进行，由护士督促协助患者定时服用药物。②饮食指导鼓励患者在护理期间进食清淡易消化饮食，当患者出现恶心呕吐时，告知患者调整进餐时间，可将早餐放在6∶30左右，从而延长胃排空时间，当患者恶心呕吐频繁时，在4～8 h内禁食，必要时可延长至24 h，然后缓慢进流质饮食，避免大量饮水，可选用肉汤菜汤等。同时应避免进食含5-羟色胺多的水果或蔬菜，如茄子、香蕉等。③评估患者心理状态。给予患者个体化心理评估及指导，使患者保持良好心理状态以提高机体免疫力，减轻化疗反应。

1.4 评价指标

1.4.1 恶心、呕吐频率及程度 恶心、呕吐频率及程度的评价均采用美国国立癌症研究所的常规毒性判定标准[5](NCI-CTCAE，V4.03)。恶心定义：以反胃和/或急需呕吐为特征的状态，共计四级，0级：无恶心；I级：食欲降低、不伴进食习惯改变；II级：经口摄食减少，不伴明显的体重下降、脱水或营养不良；III级：经口摄入能量和水分不足；需要鼻饲、全肠外营养或者住院。呕吐定义：胃内容物经口吐出的一种反射动作，共计五级，0级：无呕吐；I级：24 h内发作1～2次(间隔5 min)；II级：24 h时内发作3～5次(间隔5 min)；III级：24 h内发作≥6次(间隔5 min)；IV级：危及生命；需要紧急治疗。

1.4.2 患者满意度 自行设计患者满意度调查表，内容包括：患者对无呕吐规范化病房护理工作模式各项措施的满意度。调查表共计20项条目，从“能做到”到“做不到”分别赋值为5分到1分，总分为100分，分值越高，表示患者满意度越高。

1.4.3 呕吐功能性生活指数 采用呕吐功能性生活指数(Functional living index-emesis，FLIE)来评价化疗导致恶心及呕吐(CINV)对患者日常生活的影响，进而评价患者生活质量[6]。FLIE包括恶心和呕吐两个量表，每个量表包括9个项目,18个问题，涵盖影响患者日常生活的各个方面，每个问题分为1～7分，1分表示没有能力完成日常生活，7分则表示能够很好地完成日常生活，总分为18～126分，总分越高，表示化疗相关恶心呕吐对患者日常生活影响越小，患者生活质量越高。

1.5 统计学方法 所得数据采用SPPS 17.0软件进行统计分析，计量资料采用独立样本t检验，等级资料采用Willcoxon秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者恶心、呕吐发生频率及程度比较 见表1和表2。

表1 两组患者恶心发生频率及程度比较

例(%)

表2 两组患者呕吐发生频率及程度比较 例

2.2 两组患者满意度比较 见表3。

表3 两组患者满意度比较 分

2.3 两组患者呕吐功能性生活指数比较 见表4。

表4两组患者呕吐功能性生活指数比较 分

3 讨论

3.1 无呕吐规范化护理模式的应用可有效缓解化疗患者恶心呕吐 化疗是肿瘤患者主要的治疗手段之一，其中恶心呕吐为最常见的不良反应，往往对患者造成身体和心理的双重折磨，有些患者甚至因为恐惧化疗所致的恶心呕吐而中途放弃治疗[7]。本研究结果显示，实施无呕吐规范化护理模式后，观察组患者未发生恶心或呕吐的例数明显高于对照组，同时，“II级”、“III级”恶心发生例数及“I级”、“II级”、“III级”呕吐发生例数则明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。表明通过实施无呕吐规范化护理模式，可明显减轻患者化疗期间恶心、呕吐的严重程度，甚至可以达到无恶心呕吐状态，从而进一步提高患者治疗依从性。

3.2 无呕吐规范化护理模式的应用提高了患者对恶心呕吐的认识及满意度 表3结果显示，观察组患者满意度明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),表明通过实施无呕吐规范化护理模式，使患者获得医护一体化照护,患者在得到医护人员更多的个体化支持后能克服对化疗的心理障碍，更好的配合治疗,使其对医护人员满意度明显提升。该结果同孟宗霞等[8]的研究结果一致，通过加强健康教育及患者自我管理能力，提高了患者及家属对恶心呕吐相关知识的了解及不良反应的治疗意识，纠正其对疾病及化疗的认识误区，从而使针对恶心呕吐的护理更加规范化[11]。

3.3 无呕吐规范化护理模式的应用有利于专科护理水平的提高 田畅等[9]通过对238名肿瘤科护士调查显示，护士在化疗性恶心呕吐评估、控制等方面的知识欠缺，需要加强肿瘤科护士规范化疗性恶心呕吐相关知识与技能的培训。本研究通过无呕吐规范化护理模式的应用，促使护理人员对化疗患者恶心呕吐的控制更加专业和规范化。在实施过程中，责任护士通过对化疗患者进行恶心呕吐评估、实施护理干预等措施，提高了对恶心呕吐知识和实践技能的掌握程度，进而更好的为患者服务。

3.4 无呕吐规范化护理模式的应用可以提高患者生活质量 化疗药物的使用常会引起骨髓抑制、胃肠道反应等毒副作用。有研究[10]表明，对于女性患者来说，患者经过首次化疗后因化疗副作用的影响，日常活动、活动能力及整体生活质量有明显下降。本研究显示，观察组患者呕吐功能性生活指数(FILE)得分高于对照组，该得分高低与生活质量呈正相关，表明通过实施该措施后，患者生活质量明显提高。这一结果同刘旭[11]的研究结论保持一致。无呕吐规范化护理模式的应用通过减轻患者恶心呕吐的程度，使得患者日常生活功能尽可能正常化，无障碍参加日常娱乐及休闲活动，并能从食物中获取所需营养来提高机体免疫力，从而减轻患者及其家属因化疗副作用而带来的困苦。

综上所述，无呕吐规范化病房护理工作模式的建立通过采用客观、量化的评估管理方式，由医护人员对患者和家属进行个体化健康教育，全程无缝隙评估、干预、评价、追踪患者化疗副作用情况，从而达到肿瘤患者无呕吐化疗。此模式的应用提高了医、护、患三者的无呕吐干预意识，使恶心呕吐护理有了明确的工作指引，有效降低患者恶心呕吐发生率，从而提高患者满意度及生活质量，具有临床应用及推广价值。

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Study for the application of no vomiting standardized ward nursing work mode in medical oncology department

Wang Yang, Ren Hailing, Sun Yingjie, Song Hui

(CancerHospital,MedicalUniversityofTianjin,NationalCenterforCancerandClinicalMedicineResearch,KeyLaboratoryforCancerPreventionandControl,Tianjin300060)

Objective To explore the application of no-vomiting standardized ward nursing work mode for preventing patients who receive chemotherapy drugs from nausea and vomiting.Methods 100 Patients who received cisplatin or anthracycline-based chemotherapy drugs were included. They were randomly divided into observation group and the control group. Patients in control group were given routine nursing care routine, while patients in observation group received cluster nursing measures, which included create no vomiting standardization ward nursing mode, enhance knowledge and evaluation methods training on nausea and vomiting for doctors and nurses, establish the nausea and vomiting archives for patients received chemotherapy, health education, traditional Chinese medicine acupuncture points press and so on. After four cycles of chemotherapy, nausea and vomiting frequency and degree, the functional living index-Emesis(FLIE)and patients satisfaction to nurses and doctors were evaluated.Results Nausea and vomiting frequency and degree in observation group was significantly lower than that of the control group, while patients' satisfaction and FLIE were higher than that of the control group, there was significant difference between the two groups(P<0.05).Conclusion The application of no vomiting standardization ward nursing mode can improve doctors, nurses, and patients consciousness about vomiting intervention, which make the intervention plans more targeted. Thus, doctors and nurses can help patients improve their quality of life by effectively reduce the incidence of nausea and vomiting. It has clinical applications and promotional value.

No-vomiting ward; Chemotherapy; Nursing work mode

汪洋(1972-)，女，本科，主管护师，护士长，从事临床护理工作

R473.73

C

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.22.013

2016-04-26)