实验室常规检测在巨幼细胞贫血诊断中的价值

张小梅，汪 津，艾冬琴

(江苏省泰州市中医院检验科 225500)



·临床研究·

实验室常规检测在巨幼细胞贫血诊断中的价值

张小梅，汪 津，艾冬琴△

(江苏省泰州市中医院检验科 225500)

目的 探讨乳酸脱氢酶(LDH)、羟丁酸脱氢酶(HBDH)、同型半胱氨酸(Hcy)，血常规检测在巨幼细胞贫血(MA)诊断中的意义。方法 分别检测31例MA患者、27例骨髓增生异常综合征(MDS)患者及35例健康者的血红蛋白(HB)、血小板(PLT)、平均红细胞体积(MCV)、红细胞分布宽度(RDW)、LDH、HBDH、Hcy进行检测，分组比较各指标间的差异，同时对MA组和MDS组间有差异的指标进行ROC分析，并对31例MA组患者治疗前后的HB、PLT、LDH、HBDH、Hcy的结果进行比较。结果 MA组与健康对照组的HB、PLT、MCV、RDW、LDH、HBDH、Hcy检测结果差异有统计学意义(P<0.01),MA组与MDS组PLT、MCV、LDH、HBDH、Hcy差异有统计学意义(P<0.05)，MA组与MDS组的HB、RDW差异无统计学意义(P>0.05),PLT、MCV、LDH、HBDH、Hcy对MA和MDS的鉴别诊断均差异有统计学意义(P<0.05)，MA治疗前后HB、PLT、MCV、LDH、HBDH、Hcy的结果差异均有统计学意义(P<0.01)。结论 PLT、MCV、LDH、HBDH、Hcy可作为MA与MDS的鉴别诊断指标，同时HB、PLT、MCV、LDH、HBDH、Hcy可作为其疗效是否有效的观察指标。

巨幼细胞贫血； 乳酸脱氢酶； 羟丁酸脱氢酶； 同型半胱氨酸

巨幼细胞贫血(MA)是由于脱氧核糖核酸(DNA)合成障碍所引起的一类贫血，主要是由体内缺乏维生素B12和(或)叶酸所致，亦可由遗传性或药物引起的获得性DNA合成障碍引起。本病形态学特点为大细胞性贫血，骨髓象中红系各阶段均可见巨幼样变，粒系、巨核系也可见巨幼样变，在临床和实验室检查中和骨髓增生异常综合征有时难以鉴别。本文通过对一些实验室的生化指标、血常规联合骨髓检测，探索这些指标在MA鉴别诊断和治疗后监测的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院及泰州人民医院2013年8月至2015年12月收治住院的巨幼细胞贫血(MA)患者31例(MA组)和骨髓增生异常综合征(MDS)患者27例(MDS组)。MA组中男17例，女14例，年龄32～85岁，中位年龄64岁，诊断标准符合临床诊断学标准[1]；MDS组中男14例，女13例，年龄26～91岁,中位年龄68岁,诊断符合临床诊断学标准；另选同期在本院进行健康体检者35例设为健康对照组,其中男19例,女16例,年龄33～78岁,中位年龄61岁。各组性别、年龄等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 仪器与试剂 Beckman Coulter-AU5800全自动生化分析仪，其中乳酸脱氢酶(LDH)、羟丁酸脱氢酶(HBDH)试剂盒来自上海科华生物工程股份有限公司，Hcy的试剂盒由日立公司提供；Coulter LH75O五分类全自动血球计数仪，其试剂由上海海尔施公司提供。

1.3 方法 所有患者为入院后第2天早晨空腹8～10 h抽静脉血不抗凝3 mL和乙二胺四乙酸二钾(EDTA-K2)抗凝2 mL，其中不抗凝血离心后采用Beckman Coulter-AU5800全自动生化分析仪检测LDH、HBDH、Hcy；抗凝血应用Coulter LH75O五分类全自动血球计数仪检测血常规。

2 结 果

2.1 血常规结果 血红蛋白(HB)检测结果显示，MDS与MA组比较差异无统计学意义(P>0.05)，MA组与健康对照组比较差异有统计学意义(P<0.01)；血小板(PLT)检测结果显示,MDS与MA组比较差异有统计学意义(P<0.05)，MA与健康对照组比较差异有统计学意义(P<0.01)；平均红细胞体积(MCV)检测结果显示,MDS与MA组比较差异有统计学意义(P<0.01)，MA组与健康对照组比较差异有统计学意义(P<0.01)；红细胞分布宽度(RDW)检测结果显示，MDS组与MA组比较差异无统计学意义(P>0.05)，MDS组与健康对照组比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

2.2 生化结果 LDH检测结果显示,MDS与MA,MDS与健康对照组比较差异均有统计学意义(P<0.01)；HBDH检测结果显示，MDS与MA组，MDS与健康对照组比较差异均有统计学意义(P<0.01)；同型半胱氨酸(Hcy)检测结果显示，MDS与MA组，MDS与健康对照组均有统计学意义(P<0.01)。见表2。

2.3 血常规和生化结果对MA与MDS的鉴别诊断情况 将MA患者与MDS患者血常规指标中的PLT、MCV和生化指标LDH、HBDH、Hcy的数值制作ROC曲线。见图1。血常规结果中PLT、MCV和生化结果中LDH、HBDH、Hcy对MA和MDS的鉴别诊断差异有统计学意义(P<0.05)。不同指标对应曲线下面积和诊断临界值见表3。

表1 MA组与MDS组及健康对照组的血常规结果比较±s)

表2 MA组与MDS及健康对照组的生化结果分析±s)

2.4 治疗前后MA患者的LDH，HBDH,HB的结果 31例MA患者治疗前后的LDH、HBDH、Hcy、MCV、HB、PLT比较，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表3 血常规和生化结果对MA与MDS的鉴别诊断情况

表4 MA患者治疗前后LDH、HBDH、Hcy、MCV、HB、PLT的结果比较

图1 血常规和生化结果对MA与MDS鉴别

3 讨 论

MDS与MA在临床上很常见，因为两者在具有相似之处，使得两种疾病容易混淆，现将本院的实验数据进行分析讨论，分析其在MA和MDS鉴别诊断中的价值，提高MA的确诊率，减少误诊率。

HB是评价和诊断贫血的指标，在本实验结果中发现HB在MDS组和MA组两者的差异无统计学意义(P>0.05)，换言之，不可以从贫血的程度来鉴别两者。Bessman等[2]根据MCV、RDW两个参数把贫血分为小细胞均一型(MCV↓,RDWN),小细胞不均一型(MCV↓,RDW↑),正细胞均一型(MCVN,RDWN),正细胞不均一型(MCVN,RDW↑)，大细胞均一型(MCV↑,RDWN)，大细胞不均一型(MCV↑,RDW↑)。本研究结果显示，MDS组和MA组其MCV、RDW的平均值都高于健康对照组，属于大细胞不均一型；MDS组和MA组的MCV的差异有统计学意义(P<0.01)，这与林晓燕等[3]的研究结果一致。但RDW的结果，MA组与MDS组的差异无统计学意义(P>0.05)，这与林晓燕等[3]的研究结果不一致，其原因可能是由于如果MDS在早期，其可能仅仅是轻度贫血，红细胞的MCV、RDW在正常范围，但随着部分病情的恶化，贫血程度加重，部分患者伴有病态造血，出现巨幼样变，导致大红细胞的产生，同时由于MDS患者骨髓环境如基质纤维化、水肿、炎症等反应使细胞形态发生改变，这时红细胞的大小出现不等[4]，导致RDW的增高，所以随着患者就诊时期和病情严重程度不同，其MCV、RDW呈现的结果不同，故本文未用RDW作为MDS与MA的鉴别诊断指标。本研究结果显示，PLT计数在MA组与MDS组间的比较差异有统计学意义(P<0.05),在MA组与健康对照组间的差异有统计学意义(P<0.01),与姚冬明等[5]的研究结果不一致。分析原因，这可能是选择MDS患者时，大部分病例是难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB)-1型、难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB)-2型这类患者的贫血程度和血小板减少程度比较严重，因为在MDS的早期可能由于某些原癌基因或抑癌基因变化的造血干细胞虽然伴有分化功能的异常，但仍可处于相对稳定的状态，其贫血，PLT的减少不明显，但到后期其贫血程度和血小板减少程度加重，所以由于MDS不同阶段，选择病例的不同，可导致结果的差异，可见PLT与病情的严重程度有关，不能单纯从血小板减低程度来鉴别二者，需综合考虑病情。

LDH是广泛存在于人体组织内的糖酵解酶，健康者血清中LDH水平很低，当组织破坏时，LDH释放入血，引起而LDH水平的增高，而红细胞中的LDH水平约是血清中的100倍[6]。当出现红细胞破坏时，会导致红细胞中的LDH进入血清中，导致LDH的增高。在MDS、MA中都可导致LDH水平的增高，但两者导致LDH水平增高的机制不同，MDS是起源于早期多能干细胞造血细胞疾病，其发病原因可能是大量细胞发生基因突变，导致能量代谢障碍及细胞损伤，从而引发血清LDH水平增高。而MA主要为DNA的合成障碍导致无效造血及红细胞寿命缩短，形成原位溶血及红细胞破坏增加，LDH从红细胞中进入血清中，特别是LDH1、LDH2(来自幼红细胞)水平增加[7]。本研究结果表明，MA组与MDS组的LDH都是增高的，但是MA组增高的程度明显高于MDS组。两组的结果显示差异有统计学意义(P<0.01)。α-HBDH的活性是用α-酮丁酸作为底物时所获的LDH的活性，主要反映是LDH1和LDH2的活性，同时又由于LDH1较其他同工酶有更大的亲和力，因此常用来反映血清中LDH1的活性[8]。丁勇敏等[9]认为MA患者的HBDH的增高也与骨髓的原位溶血、红细胞破坏有关，而非心、肝疾病所致。本研究结果显示,MA组和MDS组的HBDH结果都高于健康对照组，且MA组与MDS组的差异也有统计学意义(P<0.01)，表明MA组的增高幅度要大于MDS组。Hcy是一种含硫的氨基酸，是蛋氨酸的中间代谢产物，体内不能合成，只能来源于蛋氨酸的分解代谢。叶酸和维生素B12正是同型半胱氨酸再甲基化的辅酶，缺乏叶酸和维生素B12的患者会导致Hcy的体内堆积，从而在MA患者中检测到Hcy的水平增高[10]。目前Hcy的报导比较少，但平常工作中也发现在MA患者中，其升高幅度较大。在本研究中也发现MA组和MDS组的Hcy都增高，且MA组和MDS组差异有统计学意义(P<0.01)，这也说明了MA组Hcy的增高幅度大于MDS组。

根据MA组和MDS组的PLT、MCV、LDH、HBDH、Hcy制作ROC曲线，曲线下面积分别为0.695、0.790、0.724、0.735、0.778，这些指标均差异有统计学意义(P<0.05)，可以用作对两者进行鉴别诊断。尽管各指标在最佳诊断临界值时特异度稍偏低，仅MCV和Hcy的特异度达到65%以上，但各指标在最佳诊断临界值时的灵敏度都较高，尤其是LDH、HBDH和Hcy都在80%以上，LDH的灵敏度达100%，故可通过这些指标的诊断临界值对MA和MDS进行鉴别，初筛出MA患者。

本研究发现，MA患者在治疗前后LDH、HBDH、Hcy、MCV、HB、PLT的检测结果差异均有统计学意义(P<0.05)，可以说明疾病的诊断方向正确和且治疗有效。

由此，通过血常规结果分析贫血为大细胞非均一贫血，而经过骨髓形态学无法鉴定MA和MDS 时，可以参照患者LDH、HBDH、Hcy、MCV、PLT的指标做出鉴别诊断，从而筛选出疑似MA患者，对其进行叶酸和维生素B12的治疗，动态分析LDH、HBDH、Hcy、MCV、HB、PLT、MCV的治疗前后的结果，如果LDH、HBDH、Hcy、MCV下降幅度很大，而HB、PLT升高幅度较大，可以基本确诊为MA，且其治疗有效。

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10.3969/j.issn.1673-4130.2016.23.060

A

1673-4130(2016)23-3374-03

2016-06-27

2016-09-17)

△通讯作者，E-mail：adq37753426@163.com。