超声清创术联合封闭负压引流术在糖尿病足溃疡中的应用

刘 宇 徐 刚 刘 宣

(唐山工人医院烧伤整形二科，河北 唐山 063000)



超声清创术联合封闭负压引流术在糖尿病足溃疡中的应用

刘 宇 徐 刚 刘 宣

(唐山工人医院烧伤整形二科，河北 唐山 063000)

目的 探讨超声清创术联合封闭负压引流术(VSA)在糖尿病足溃疡中的临床疗效。方法 按患者意愿将450例糖尿病足溃疡患者分为110例的常规组(Ⅰ组)、112例的常规+超声清创术组(Ⅱ组)，112例的常规+VSD组(Ⅲ组)以及116例常规+超声清创术+VSD组(Ⅳ组)。观察并对比4组患者的创面治疗有效率、创面愈合时间、溃疡面积、换药次数、经皮氧分压和平均住院天数。 结果 Ⅳ组的总有效率为94.8%，高于其余3组；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ组治疗后的经皮氧分压分别为(33.48±9.21)、(65.67±8.78)、(35.74±6.27)、(80.98±8.78)mmHg；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ组换药次数(次)分别为(20.09±1.35)、(12.67±2.48)、(12.41±1.36)、(8.90±6.78)，溃疡治愈时间(d)分别为(30.00±1.55)、(21.09±2.36)、(19.14±3.01)、(15.00±9.08)，住院平均天数(d)分别为(35.00±6.34)、(20.04±5.38)、(19.59±4.68)、(15.12±4.12)，治疗4 w后溃疡面积(cm2)分别为(5.01±1.98)、(4.30±2.38)、(4.01±2.48)、(1.21±2.09)；统计学分析差异均有意义(均P<0.05)。结论 超声清创术联合VSD治疗糖尿病足溃疡的疗效显著，大大改善了患肢的血液循环，减少了住院时间及换药次数，缩短了溃疡愈合的时间，提高溃疡愈合速度，值得推广。

糖尿病足；超声清创术；封闭负压引流技术

糖尿病足是一种常见的、复杂的并且治疗费用较高的糖尿病并发症，严重影响糖尿病患者的生活质量。目前常见的糖尿病足溃疡的治疗方法包括管理血糖、控制感染、传统清创术、高压冲洗以及使用敷料等，然而治疗效果并不令人满意〔1，2〕。超声清创术及创面封闭负压引流术(VSD)都是近年发展起来的新技术，前者利用超声波产生的空化效应清洗伤口并促进伤口愈合；后者利用负压吸引装置和特殊创面的敷料连接，持续产生负压从而促进创面血液循环。本研究将超声清创术与VSD结合治疗糖尿病足溃疡，评价临床疗效。

1 资料和方法

1.1 研究对象及分组 选择就诊于我院烧伤整形科及介入科的糖尿病足患者450例。纳入标准:①糖尿病发病年龄≥40岁，病程≥5年；②溃疡Wangner分级Ⅱ～Ⅲ级；③创面坏死组织细菌培养阳性；④未使用免疫抑制剂及抗凝治疗；⑤溃疡面积1～20 cm2。排除标准：①有严重心肺肾并发症；②不能积极配合治疗者。

分组设计：Ⅰ：常规组；Ⅱ：常规+超声清创术组；Ⅲ：常规+VSD组；Ⅳ：常规+超声清创术+VSD组。按病人自愿选择入组。每组120例，除去因病人经济原因脱落的病例，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ组实际完成试验的例数分别为110例、112例、112例以及116例，共450例。

Ⅰ组男60例，女50例；年龄47～75岁，平均(55.28±5.24)岁。Ⅱ组男58例，女54例；年龄46～80岁，平均(56.34±6.19)岁。Ⅲ组男57例，女55例；年龄47～76岁，平均(57.12±6.56)岁。Ⅳ组男56例，女60例；年龄50～82岁，平均(59.12±7.58)岁。4组患者入组情况比较 四组患者的年龄、糖尿病病程、男女比例、糖化血红蛋白(HbA1c)水平、溃疡面积以及Wagner分级无统计学差异。见表1。

基本情况Ⅰ组(n=110)Ⅱ组(n=112)Ⅲ组(n=112)Ⅳ组(n=116)病程(年)6.8±2.36.7±1.96.5±1.56.6±1.2HbA1c(%)12.1±2.712.3±2.112.5±2.212.2±2.3溃疡面积(cm2)12.13±3.5512.00±2.9911.04±3.5812.19±3.02Wanger分级(n) Ⅱ/Ⅲ54/5655/5757/5557/59

1.2 治疗方法

1.2.1 基础处置和检查 纳入研究的患者给予内科治疗(控制血糖、抗感染、支持治疗及维持内环境的稳定；扩张血管药物与改善微循环的药物；营养周围神经的药物)。所有患者均进行体格检查〔一般皮肤检查、神经系统检查、血管评价(触摸足动脉搏动、经皮氧分压测定、下肢血管超声检查、皮肤温度的检测、彩色多普勒超声等)、肌肉骨骼系统检查(X线片、CT、MRI、足部压力测定)〕；实验室检查(空腹血糖、随机血糖、HbA1c、全血细胞计数、红细胞沉降系数、血生化检查、C反应蛋白、碱性磷酸酶、伤口取样培养和血液培养、尿常规检查)。依据创面情况交代可用的诊疗方法，患者自愿选择并进入不同的组别。

1.2.2 各组治疗方法 Ⅰ组：进行普通冲洗(采用注射器将生理盐水注入伤口反复冲洗3～5 min)和标准治疗(控制血糖、抗感染、支持治疗及维持内环境的稳定；扩张血管药物与改善微循环的药物；营养周围神经的药物；清理伤口内的血肿，切除失活筋膜及肌肉；减压；保持伤口湿润环境)后伤口盖上常规无菌生理盐水类敷料。

Ⅱ组：进行标准治疗+超声清创(采用第三军医大学野战外科研究所研制的UWI2 Ⅱ型海威超声清创机)，每日对创面冲洗1次，伤口面积<2 cm×2 cm，用大功率冲洗30～60 s，≥2 cm×2 cm或者感染程度较深的伤口冲洗时间依次递增。对出现肉芽生长的溃疡采用隔日1次的低功率超声清洗持续30～60 s后伤口盖上常规无菌生理盐水类敷料。

Ⅲ组：进行标准治疗+VSD(进行VSD之前首先行彻底清创，主要是对失活的组织和脓液实施清除。之后依照创面伤口大小适当裁剪敷料。连接负压源，对创面实施封闭，以半透黏膜对整个创面实施封闭。 覆盖范围应距创缘处健康皮肤2 cm以上。 术后将引流管从旁侧正常组织下接引出来，连接负压引流瓶后，打开中心负压阀。创口开始收缩，若泡沫材料和薄膜均塌陷，则提示负压效果较满意)后7 d，若伤口分泌物少且肉芽新鲜时，伤口盖上常规无菌生理盐水类敷料；反之，则继续引流。

Ⅳ组：标准治疗+超声清创+VSD，具体操作步骤参考以上描述。

1.2.3 创面微循环情况测定 采用瑞典PERIMED生产的PF5040经皮氧分压测量仪。患者取仰卧位，充分暴露下肢。要求患者处于安静状态，避免剧烈运动。测量步骤：(1)开机；(2)定标；(3)用75%的酒精清洁测量区域的皮肤并使其保持干燥，取出电极并在相应位置固定贴片，去除保护膜后在贴片孔滴数滴接触液，将电极箭头对准固定贴片孔上的标志，顺时针90°的方向旋转并固定；(4)等待30 min后登记测量结果。

1.3 评定标准

1.3.1 创面愈合分级 (1)治愈：创面在3 w内完全愈合，表皮覆盖完好，无需更换敷料；(2)显效：伤口分泌物少，有新生的肉芽，周围皮肤正常生长，伤口面积缩小溃疡面的1/2以上，需更换敷料，伤口在3～6 w愈合；(3)有效：新生的肉芽健康，创面的面积缩小，需更换敷料，伤口在6～13 w愈合；(4)无效：创面不新鲜，分泌物较多，无健康肉芽，面积无缩小甚至是扩大，经治疗13 w以上仍然不能愈合。

1.3.2 创面愈合时间 愈合指征：伤口闭合，采用 3% 过氧化氢涂抹闭合区无泡沫产生，为氧化反应阴性。记录患者的治愈天数(从第1次开始清创计算)。采用毫米方格纸的方法来计算溃疡处理前和处理后第1、2、3、4周溃疡面积数据及其变化。创面治疗有效率：(治愈+显效+好转)/该组总例数。

1.3.3 创面溃疡面积测定 采用毫米方格纸法计算创面处理前及处理后第1、2、3、4周创面面积。

观察并对比4组患者的创面治疗有效率、创面愈合时间、溃疡面积、换药次数、经皮氧分压情况和平均住院天数。

1.4 统计学方法 采用 SPSS18.0软件。计量资料分别进行两因素析因分析及两因素重复测量分析。组间两两比较为LSD-t检验，时点间两两比较为差值t检验。计数资料则行整体+分割的秩和或χ2检验。

2 结 果

2.1 4组患者临床疗效比较 4组的疗效及总有效率整体比较均有显著差异(P<0.05)。两两比较只有Ⅱ组(87.5%)与Ⅲ组(85.7%)的总有效率无统计差异，其余任意两组间均存在统计学差异，Ⅰ、Ⅳ组总有效率分别为45.5%、94.8%(P<0.05)。见表2。

2.2 4组患肢治疗前、后经皮氧分压的比较 4组患肢治疗前的经皮氧分压比较无统计学差异(P>0.05)，故不考虑对疗后资料进行统计校正，即对疗后的经皮氧分压数据径行析因分析。结果：B因素(是否采用超声清创术)及A因素(是否采用VSD)均有显著性意义(P<0.05)，提示该两种方法均有很好的效果，使用较之于不使用，其经皮氧分压有较大差别(明显升高)。此外，两因素的交互作用(A×B)亦显著(P<0.05)，提示两种方法联合应用，会有更佳的效果。见表3。

2.3 4组患肢换药次数、愈合时间以及平均住院天数的比较 3个指标的两个因素(是否使用VSD，是否超声清创)的影响作用，以及这两因素交互作用(两个方法的联合应用)均显著(P<0.05)。提示：使用超声清创及VSD法，其换药次数显著减少，溃疡治愈时间显著缩短；平均住院天数显著变少。若两种方式联合应用，效果更加显著。见表4。

2.4 4组患肢创面愈合情况 经两因素重复测量方差分析：组间，时点间以及分组和时间的交互作用均有显著性差异(P<0.05)，提示组间及各时点间存在较大差别。遂进行两两比较分析，最初溃疡面积四组患肢间无显著差异，随着治疗时间的推移，4组间差别渐渐增大，多组间两两比较开始出现显著性意义(P<0.05)。在4组患者中，随着治疗时间的延长，都出现了一定的疗效，但是相比常规治疗组来说，在相同的时间内，Ⅳ组的患者溃疡愈合更快。见表5。

表2 4组患者临床疗效的比较〔n(%)〕

组别n愈合显效有效无效Ⅰ组11030(27.3)13(11.8)6(5.5)61(55.5)Ⅱ组11250(44.6)28(25.0)20(17.9)14(12.5)Ⅲ组11248(45.3)27(25.5)21(19.8)10(9.4)Ⅳ组11667(57.8)30(25.9)13(11.2)6(5.2)整体分析Hc或χ2/P值57.511/0.000

表3 4组患肢治疗前、后经皮氧分压的比较(，mmHg)

组别n治疗前治疗后差值检验t值,P值Ⅰ组11030.14±7.6533.48±9.211.092,0.111Ⅱ组11233.12±8.2265.67±8.7813.262,0.000Ⅲ组11232.64±7.3235.74±6.271.556,0.202Ⅳ组11633.09±7.0280.98±8.7819.014,0.000AF/P值124.147/0.000BF/P值2413.482/0.000A×BF/P值68.232/0.000

A：是否使用VSD；B：是否超声清创；A×B：两种方式交互作用，下表同

组别n换药次数(次)溃疡治愈时间(d)平均住院天数(d)Ⅰ组11020.09±1.3530.00±1.5535.00±6.34Ⅱ组11212.67±2.4821.09±2.3620.04±5.38Ⅲ组11212.41±1.3619.14±3.0119.59±4.68Ⅳ组1168.90±6.7815.00±9.0815.12±4.12AF/P值263.067/0.000324.397/0.000426.352/0.000BF/P值239.365/0.000192.599/0.000389.397/0.000A×BF/P值31.032/0.00025.377/0.000112.882/0.000

指标Ⅰ组Ⅱ组Ⅲ组Ⅳ组T1:疗前12.13±3.5512.00±2.9911.04±3.5812.19±3.02T2:疗后1w11.68±3.4011.80±2.8810.67±3.3411.00±2.514)T3:疗后2w9.01±3.024)8.01±2.444)8.01±3.494)6.98±2.351)2)3)4)T4:疗后3w7.43±2.414)6.28±2.464)6.13±3.014)3.79±2.111)2)3)4)T5:疗后4w5.01±1.984)4.30±2.384)4.01±2.484)1.21±2.091)2)3)4)整体分析F/P值(球检验校正HF系数:0.8236)4组间整体比较12.788/0.0005时点间整体比较2867.875/0.000分组×时间交互作用40.033/0.000

1)2)3)分别为和Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组比较：P<0.05；4)为各组内和T1时间点比较：P<0.05

3 讨 论

数据显示，约有20%的糖尿病病人住院原因是足部溃疡的发生〔3～5〕，如果在住院期间未得到合适的治疗，会导致感染、坏疽、截肢甚至死亡。

与传统的清创术相比，超声清创术的原理是利用超声波射流的空化效应，使用压力高达1 000个大气压的微射流来冲洗溃疡面深层坏死的组织和细菌，以便能够更彻底清除渗出物以及坏死组织〔6〕。有研究表明，与传统的伤口护理相比，超声清创术在治疗糖尿病足溃疡方面有着较好的疗效〔1〕。虽然超声清创效果不错，但是清创术后的创面处理也是溃疡愈合的关键。VSD是近年提出来的新技术，持续的负压使创面渗出物立即被吸走，可消除水肿，减少细菌定植，促进新血管的形成和细胞的增殖。它是一种无创的伤口闭合系统，依靠局部、可控制的负压来帮助愈合急性和慢性伤口的愈合。该系统通常使用80～125 mmHg的负压，应用医用高分子泡沫材料作为负压引流器和创面的中介，三者形成一个封闭的通道〔4〕。一项研究表明，与非负压伤口治疗糖尿病足溃疡相比，负压引流技术组有着较高的溃疡愈合率、较小的溃疡面积以及较快速的伤口愈合时间〔7〕。另有多个研究提到，在糖尿病足治疗方面，与非负压引流技术相比，封闭负压引流技术有着更好的疗效〔7,8〕。一个纳入了32个临床数据的研究提到，超声清创术组和封闭负压吸引术组无论在疗效上还是安全性上都无显著差异，但是其疗效和安全性都高于常规组〔1〕。

一些研究表示，在经过VSD或者超声清创术后局部血管中的血流量会有所增加。本研究采用经皮氧分压系统对4组患肢治疗前后的效果进行了比较，结果提示将两者相结合能够更快改善溃疡处的微循环从而促进溃疡的愈合。其机制可能为超声波的振动加快了血液循环和淋巴循环，提高了组织的再生修复能力；其次，它产生的温热作用也能够使血液循环加快、毛细血管扩张等，这些都有助于伤口的愈合。国内有研究提到〔10〕，超声清创术治疗后的创面血流量和经皮氧分压都显著高于治疗前，而标准治疗组前后并无统计学差异，这就提示超声清创术后创面组织微循环得到了改善〔9〕。一项纳入53例糖尿病足溃疡患者的研究结果显示〔10〕，超声清创术联合封闭负压引流技术能够促进伤口愈合并改善了血液循环。 但是VSD治疗后溃疡处的微循环是否能够得到改善，目前的说法并不统一。有文章提到在动物伤口处给予VSD治疗后，经过微循环显微镜及图像模式分析后发现伤口处的血流量增加〔10〕。但有另有研究认为，在使用VSD治疗后，足部经皮氧分压较治疗前有所下降，差异具有统计学意义(P<0.05)。该作者认为用激光多普勒测量血流，计算的是红细胞的浓度和移动的速度，并不能全面的反应组织灌注情况〔11，12〕。本研究发现，VSD组治疗前后的经皮氧分压之间并无统计学差异。

组织灌注差、细菌过多、坏死组织无法及时彻底清除是糖尿病足溃疡难愈合的重要因素，同时神经病变也会造成糖尿病足的难愈合。从本文数据中可以看出，将超声清创术与VSD结合使用时，能够有效改善溃疡处的微循环，大大缩短了溃疡愈合的时间，提高了溃疡的愈合速度，减少了住院时间和换药次数。但是两者联合也存在些许问题，比如住院费用的增加、超声清创时的无菌操作以及负压引流时压力的控制等。

1 Wang R,Feng Y,Di B.Comparisons of negative pressure wound therapy and ultrasonic debridement for diabetic foot ulcers:a network meta-analysis〔J〕.Int J Clin Exp Med,2015;8(8):12548-56.

2 张 俐，马建新，张会峰，等．银离子敷料联合水凝胶与湿疗伤口敷料治疗糖尿病足感染疗效比较〔J〕.中华医院感染学杂志，2012;22(18)：4002-3.

3 Djahmi N1,Messad N,Nedjai S,etal.Molecular epidemiology of Staphylococcus aureus strains isolated from inpatients with infected diabetic foot ulcers in an Algerian University Hospital〔J〕.Clin Microbiol Infect,2013;19(9):E398-404.

4 郑丛丛,王鹏华,褚月颉,等.糖尿病足溃疡合并外周动脉病变患者运动处方的有效性及安全性研究〔J〕.中华内分泌代谢杂志,2013;29(1):18-23.

5 张 月,朱思媛,廖结英,等.中药治疗糖尿病足溃疡的配伍规律〔J〕.中国老年学杂志,2016;36(6):1346-9.

6 孙梦菊,赵鹏飞,李 黎,等.糖尿病足溃疡伴感染患者创面渗液中 MMP-22及其抑制因子的水平变化〔J〕.山东医药,2016;56(21):77-8.

7 贺赛玉,单桂秋,范艳飞,等.临床用药研究同源异体富血小板凝胶治疗糖尿病足溃疡的疗效〔J〕.广东医学,2013;34(1):129-31.

8 许 蕾,钱鸿洁,张杉杉,等.不同程度感染的糖尿病足溃疡患者临床特点及预后分析〔J〕.中华内分泌代谢杂志,2013;29(2):116-9.

9 施劭锋,苏广瑞,林日昌,等.超声清创术联合简易负压封闭引流技术在糖尿病足溃疡中的应用〔J〕.白求恩医学杂志,2016;14(2):186-8.

10 汪 睿.糖尿病足溃疡危险因素分析〔D〕.蚌埠：蚌埠医学院,2014.

11 莫泽纬.202例糖尿病足溃疡患者临床特征及生存预后影响因素分析〔D〕.石家庄：河北医科大学,2013.

12 曹 瑛,薛耀明,赖西南,等.超声清创术对糖尿病足溃疡创面细菌清除及微循环作用的临床研究〔J〕.中国糖尿病杂志,2010;18(8):597-600.

〔2016-04-11修回〕

(编辑 曲 莉)

2016年河北省省级科技计划(第一批)项目(16277727D)

徐 刚(1965-)，男，主任医师，教授，硕士，主要从事慢性溃疡的临床治疗研究。

刘 宇(1986-)，男，医师，硕士，主要从事慢性溃疡的临床治疗研究。

R58

A

1005-9202(2016)23-5942-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.23.072