经导管主动脉瓣膜置换心脏团队建设

刘庆荣 吴永健

经导管主动脉瓣膜置换心脏团队建设

刘庆荣 吴永健

吴永健，教授，博士研究生导师，主任医师，冠心病中心副主任。擅长复杂病变，如左主干病变、钙化病变、慢性完全闭塞（CTO）病变治疗，在国内率先开展光学相干断层扫描（OCT）、血流储备分数（FFR）、旋磨技术、IMPELLA技术、准分子激光消蚀手术（ELCA），国家心血管病中心血管内超声（IVUS）、OCT、FFR培训主要负责人，国家冠状动脉介入治疗培训基地负责人。与心脏外科协作开展复合杂交手术，为常规介入手术或搭桥手术高危和远期疗效差的患者提供了全新治疗手段。与多家医院协作，努力打造“中国冠状动脉介入术后长期管理系统”，该项目的一部分已纳入科技部重大攻关计划。国内最早开展不开胸的经导管主动脉瓣膜置换（TAVR）的专家之一，在国家“十二五”科技计划的支持下，经过近几年的艰难探索，该项技术已经成功地应用于临床。欧洲心脏病学会（ESC）、中华医学会心血管病分会冠状动脉介入学组委员，海峡两岸医学交流协会心脏重症专家委员会候任主任委员，中国医师协会中西医结合医师分会心脏康复专家委员会主任委员。《中国循环杂志》、《中华心血管病杂志》、《HEART》杂志等多家杂志（通讯）编委。共发表英文论文89篇，中文论文149篇，获多项北京市、上海市、教育部科技成果奖。

由于高龄、合并症多或是其他手术禁忌，重度主动脉瓣狭窄患者中约1/3的患者存在手术禁忌证或不能耐受手术[1]，导致病情加重，生活质量低下且存活时间缩短。经导管主动脉瓣膜置换（TAVR）以介入的手段完成操作，恢复瓣膜功能，目前全世界已经完成超过30万例。我国目前约20家医院开展了TAVR技术，组建TAVR心脏团队对成功实行TAVR非常重要。以下关于组建TAVR心脏团队做一简介。

1 概述

TAVR手术的实施需要多个相关学科医学专家共同参加，涵盖患者的筛选、术前评估（手术器械和手术路径）、围手术期管理和护理、手术的实施和紧急并发症的梳理和术后康复随访等各个环节。

2012年美国心脏病学会基金会（ACCF）和美国心血管造影和介入学会（SCAI）提出“心脏团队”的概念[2]，指出要建立多学科心脏合作团队模式。2012年ESC指南指出预行TAVR治疗的患者需先行心脏团队评估（Ⅰ，C类推荐）[3]。2014ACC/AHA瓣膜病管理指南明确指出重度主动脉瓣狭窄患者的治疗，需由心脏团队评估后制定最佳治疗方案（Ⅰ，C类推荐）[4]。TAVR手术实施需团队密切合作，包括患者的入选、手术的实施等各个环节，只有这样才能降低TAVR较高的手术风险，减少术中并发症的概率[5]。不断积累成功经验的心脏团队TAVR手术并发症的几率低于0.9%[6]。

2 TAVR团队的人员构成及职责

TAVR心脏团队的“硬件”组建由心内科、心外科、介入、影像科（超声心动图、CT等）、麻醉科医师，导管室技术人员、护士（导管室、手术室和CCU护士）、手术器械工程师、术后恢复室及其他专业医师（神经内科、呼吸内科、消化内科等）和术后康复医师等人员构成。在这些基础“硬件”构成的基础上，最重要的是还需要一个总协调者，负责统筹和督查TAVR实施过程中的各项事宜。心脏团队分工明确、各司其职、互相辅助，由团队“核心协调者”全面负责工作，团队组建时，挑选“核心协调者”最为重要。

2.1 心内科医师 需要2～3位，负责患者筛选；与心外科医师共同进行术前评估[美国胸外科医师学会（STS）评分的测评，外周血管评估，手术器械的测量]；与患者充分沟通并签署相关医疗文书；术后患者的看护，TAVR术后的患者不同于常规冠状动脉PCI的术后治疗，需要根据患者的各系统基础疾病进行全方位的看护，根据监测行及时的动态处理。

2.2 心外科医师 需要1～2位，与心内科医师共同进行术前评估，选择患者最合适的手术治疗方案；TAVR手术中，心外科医师承担“保驾”的责任，需在手术操作台外随时待命，以防术中突发事件；国外有的医院TAVR手术由心外科医师承担，目前国内经心尖路径的TAVR手术经常由心外科医师承担；在主动脉瓣膜置换术后心外科医师有丰富的经验，并且能够指导TAVR术后患者的治疗。

2.3 介入医师 需要2～3位，承担TAVR手术的具体操作，术前应对患者的股动脉手术路径（首选）进行全面的评估。股动脉手术入径基础条件较差者，应与心脏团队的其他专家协商预备备用手术通道，同时预测术中可能出现的并发症及应急方案，需要熟练掌握各手术器械的使用。

2.4 影像科医师 （1）超声心动图医师：需要1位，术前评估常规心脏形态学和功能学；测量主动脉瓣环；术中、术后即刻检测心脏瓣膜功能和瓣周围漏等。（2）CT医师：需要1位，通过CT检查，选取合适的手术路径；完成主动脉瓣环的测量，以确定合适规格的手术器械；根据主动脉瓣膜、主动脉根部、左心室及冠状动脉口部的解剖特点确保手术的安全进行。美国心脏CT协会（SCCT）规定，所有考虑TAVR手术的患者均需要CT检查除非CT禁忌者[7]。MRI因方法及精确程度较CT差异不大，加之经济原因和扫描时间较长导致患者不能耐受等原因，因此不做为TAVR常规配备。

2.5 麻醉科医师 需要1位，TAVR手术时麻醉分为全身麻醉或局部麻醉，目前多数手术采取局部麻醉；麻醉医师需要配合术者进行术中生命体征监测及相关治疗。

2.6 护士（导管室、手术室和CCU护士） 导管室（手术室）护士：需要2～3位，需要完成常规手术器械及耗材的准备，外科手术术前消毒、铺巾、铺单，术中患者各项心电监测以及术中药物治疗及辅助医疗记录等工作。

2.7 导管室技术人员 需要1位，辅助术者完成TAVR术中的机器的相关操作；完成TAVR手术中需要进行的测量和辅助医疗记录等工作。

2.8 手术器械工程师 需要1～2位，TAVR手术中负责现场装填瓣膜；准备人工心脏瓣膜输送器械，及时记录并处理就术中器械不良事件，辅助术者完成手术器械的改进。

2.9 术后恢复室医师 需要1～2位，TAVR术后患者需要在术后恢复室进行监测，待患者各项病情稳定后，转至普通病房，在我院由心内科医师承担这项工作。

2.10 其他专业医师（神经内科、呼吸内科、消化内科等） 需要若干位，TAVR患者往往合并多系统的疾病，尤其是神经内科医师和呼吸科医师，因此建议在TAVR术前3d查房时，邀请相关科室医师共同参与。

2.11 术后康复医师 我院由护士承担，指导患者术后的心脏康复，以期能使患者尽早回归正常生活。我院率先在TAVR术后的患者之中开展了心脏康复工作，取得了良好效果。

这里需要说明的是，各家医院的医疗建制不同，因此心脏团队的成员构成也各不相同，无论成员如何组建，以适合医院的实际情况、团队成员通力合作、高效运行实用为最终目的。

3 心脏团队的运行机制

心脏团队的组建需要一个有效机制驱动，以保障心脏团队的高效运行。（1）各科室之间应均衡分配利益。此外，临床研究的数据的使用，科研论文的发表任务应提前分配好，各项分工应取得团队一致。（2）应建立并保持完善的培训和学习体制。TAVR发展迅速，新的器械、新的观点不断涌现，心脏团队成员的学术知识应不断更新。（3）TAVR技术的开展应定位在“长期开展”，而不应仅仅局限为“开展新技术”，要争取医院领导的充分信任和支持。当前，国产瓣膜已渐成主流，可以预见TAVR技术将在我国的多数医院开展，但TAVR技术因手术费用较高，开展初期时手术并发症和手术不良事件发生率亦较高，患者住院周期长影响科室周转等容易影响TAVR开展，应采取措施获得更好的治疗环境。

4 小结

目前较为全面和权威的介入心脏病学、心血管疾病的经皮治疗领域的在线资源网站TCTMD,针对心脏团队的254份问卷调查显示，仍有7.1%的观点认为建设心脏团队增加了日常的工作流程和工作量，认为建设心脏团队是非必要性的工作，且临床中有31.6%的患者从未接触过心脏团队的评估。但是，TAVR对于不能接受外科手术或手术禁忌的重度主动脉瓣狭窄患者带来的临床获益已经毋庸置疑，而组建一个高效运行的心脏团队是各医院顺利开展TAVR的先决条件。在组建TAVR团队时，应切忌仅仅是医护人员的堆凑，应根据各家医院的具体情况，制定适应的“驱动程序”来保障心脏团队的高速运行。

[1]Iung B,Cachier A,Baron G,et al.Decision-making in elderly patients with severe aortic stenosis:why are so many denied surgery?[J].Eur HeartJ,2005,26（24）∶2714-2720.

[3]Holmes D R Jr,Mack M J,Kaul S,et al.2012 ACCF/AATS/SCAI/STS expert consensus document on transcatheter aortic valve replacement [J].JAmCollCardiol,2012,59（13）∶1200-1254.

[4]VahanianA,AlfieriO,AndreottiF,etal.Guidelinesonthemanagement of valvular heart disease（version 2012）[J].G ItalCardiol（Rome）, 2013,14（3）∶167-214.

[5]NishimuraR A,OttoC M,Bonow R O,et al.2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2014,148（1）∶1-132.

[6]SeiffertM,ConradiL,BaldusS,etal.Severeintraproceduralcomplications after transcatheter aortic valve implantation:calling for a heart teamapproach[J].EurJCardiothoracSurg,2013,44（3）∶478-484.

[7]Achenbach S,Delgado V,Hausleiter J,et al.SCCT expert consensus document on computed tomographyimagingbeforetranscatheter aortic valve implantation（TAVI）/transcatheter aortic valve replacement（TAVR）[J].JCardiovascComputTomogr,2012,6（6）∶366-380.

2016-11-15）

（本文编辑：杨丽）

100037 中国医学科学院阜外医院冠心病中心

吴永健，E-mail：fuwaihospital@hotmail.com