经导管主动脉瓣置换术对心脏传导系统的影响

范嘉祺 刘先宝 朱齐丰 王建安 项美香

经导管主动脉瓣置换术对心脏传导系统的影响

范嘉祺 刘先宝 朱齐丰 王建安 项美香

项美香，医学博士，主任医师，教授，博士生导师，浙江大学求是特聘医师，浙江大学医学院附属第二医院党委副书记，心脏中心、心内科副主任，心内2病区主任兼滨江院区心内科主任。美国心脏学院委员，中华医学会心电生理和起搏分会心律失常学组委员，女医师联盟常委，中华医学会心血管病分会心律失常学组委员，中国生物医学工程学会心律学分会委员，浙江省心血管病分会常委，浙江省心电生理和起搏分会副主任委员，浙江省康复医学会心血管康复专业委员会副主任委员等，卫生计生委冠状动脉介入和电生理学员培训导师，《心电与循环》副主编。擅长高血压病、冠心病、心律失常和心功能不全等心血管疾病的诊治及心血管危重患者的救治；在心血管介入方面，从事冠状动脉介入诊治和心脏起搏器、CRT、ICD的植入等。作为负责人承担十二五支撑项目课题、863项目子课题、国家自然科学基金项目、浙江省科技厅重大项目、省部共建重大项目和国家留学回国基金项目等，发表SCI论文50余篇，获得浙江省科技进步一等奖2项。2013年荣获“浙江省十佳优秀医生”奖。

自2002年首例经导管主动脉瓣置换术（Transcatheter aortic valve replacement，TAVR）以来，TAVR已经成为症状性主动脉瓣重度狭窄手术禁忌患者的标准治疗以及手术高危患者的替代治疗[1-2]，但是术中、术后的并发症受到广泛的关注。TAVR对心脏传导系统的影响已在各大研究中报道，术后新发传导阻滞及永久起搏器植入是TAVR术后常见的并发症，总体发生率较高，在部分新一代瓣膜中的发生率有上升趋势。本文探讨TAVR对心脏传导系统的影响以及单中心（浙江大学医学院附属第二医院）经验。

1 概述

TAVR术后心脏传导系统异常最常见的是左束支传导阻滞，不同的研究中其发生率差异较大，低至5%，高达65%[3-6]，发生率与瓣膜类型密切相关。目前使用较多的两类瓣膜，美敦力公司生产的自膨胀瓣膜CoreValve和Edwards公司生产的球囊扩张瓣膜Sapien，具有不同的左束支传导阻滞发生率。统计显示，CoreValve的左束支传导阻滞发生率（30%～60%）是Edwards Sapien（包括XT和Sapien 3）的3倍左右（6%～12%）[4]，术后起搏器植入率较Sapien更高。CHOICE研究中，Sapien XT术后30d起搏器植入率为17%，而CoreValve起搏器植入率为37.6%[7]。PRAGMATIC研究显示，Sapien XT起搏器植入率为6%，CoreValve为22.5%[8]。近期的荟萃分析也显示，CoreValve瓣膜有更高的起搏器置入率（28%比6%）[9]。

新一代瓣膜相比老一代瓣膜，由于结构上的改良，传导系统异常的发生率有了很大程度的改变。CoreValve新一代瓣膜Evolut R，其起搏器植入率为11.7%（Evolut R CE研究），明显低于CoreValve[10]。Evolut R具有更小的支架尺寸，对传导系统的压迫、损伤可能更小。Edwards新一代瓣膜Sapein 3虽然起搏器植入率较Sapein老一代瓣膜没有明显改变[11]，然而左束支传导阻滞发生率明显升高（24%比7.1%）[3，12]，这可能与Sapien 3具有较高的径向强度及裙边设计有关。

另外，Boston Scientific公司生产的Lotus瓣膜作为机械膨胀式瓣膜的代表，术后30d起搏器植入率为28.6%，术后1年起搏器植入率为31.9%（REPRISEⅡ研究[13-14]），与CoreValve瓣膜一样起搏器植入率较高。最新的一项研究显示，Lotus出院前起搏器植入率较Sapien XT为高（24.0%比6.7%）[15]，可能与Lotus瓣膜支架置入左心室流出道深度较大，以及支架金属边缘较为严密有关。

左束支传导阻滞的发生时间往往是难以预测的[3]。在CoreValve瓣膜中，近一半（50%）的传输阻滞发生在传导系统操作或者球囊预扩张期间[16]。90%患者的左束支传导阻滞在术后1周内发生，其中19%～34%的左束支传导阻滞可能在术后几天内消失，而大部分左束支传导阻滞术后30d依旧存在，甚至持续1年以上。0.8%的患者左束支传导阻滞在术后1年才出现。对于CoreValve瓣膜系统，出现左束支传导阻滞后自发恢复的患者远小于Edwards瓣膜系统（9.5%比39%）[17]。

2 发生机制

TAVR术后左束支传导阻滞的发生机制尚未完全明确[18]。房室结及希氏束邻近室间隔膜部，左束支更是邻近右冠瓣和无冠瓣之间叶间三角的底部，这一解剖学上的毗邻关系是TAVR术后传导阻滞发生的基础。当瓣膜置入时，进入左心室流出道的支架部分会对传导系统造成压迫损伤，导致传导系统水肿甚至断裂。

研究发现，左束支传导阻滞与瓣膜置入深度可能有关。置入深度越深，左束支传导阻滞发生的概率越大[19-21]。因此，为了减少传导阻滞的发生，目前认为，最大置入深度不应超过4～8mm。一些研究认为，CoreValve瓣膜系统的镍钛支架具有合金记忆功能，置入以后支架进一步扩张，对传导系统产生更持久的径向压力，因此左束支传导阻滞的发生率更高[22]。但也有研究发现，Edwards瓣膜和CoreValve瓣膜两者产生的径向压力大小比较接近[23]。

钙化也是发生左束支传导阻滞的一个重要预测因素。有研究表明患者瓣叶上的钙化（尤其是右冠瓣和无冠瓣上的钙化）会加重对传导系统的压迫损伤，增加左束支传导阻滞发生风险[24-25]。另一方面，钙化是导致TAVR术后瓣周漏的一个重要因素，而瓣周漏又加重对传导系统的压迫，形成恶性循环。

术前的右束支传导阻滞及宽QRS波群也是左束支传导阻滞发生的一个重要预测因素[26]。此外，患者术前有糖尿病、外周血管疾病、冠状动脉搭桥手术史等都增加了TAVR术后左束支传导阻滞的发生概率[27-28]。

3 预后影响

一份纳入17项研究11 788例患者的荟萃分析显示，TAVR术后新发左束支传导阻滞的患者术后1年心源性死亡率升高[29]。这可能与以下2个因素有关：（1）TAVR术后左心室射血分数（LVEF）恢复不佳，甚至降低，进一步发展为心力衰竭。TAVR术后无左束支传导阻滞的患者，其LVEF得到明显改善[30]。而TAVR术后发生左束支传导阻滞的患者，LVEF改善效果不佳，甚至没有改善[31-32]。这可能与左束支传导阻滞导致心室收缩不同步有关。（2）左束支传导阻滞进展为高度房室传导阻滞[16]。TAVR患者术前有右束支传导阻滞合并左束支传导阻滞则发展为完全房室传导阻滞。此外TAVR手术的患者多为高龄患者，存在传导系统病变，更倾向于从左束支传导阻滞发展为高度房室传导阻滞。

TAVR术后左束支传导阻滞对全因死亡率并无影响[29]。这可能是因为纳入的患者均为手术高危患者且合并多种基础疾病，术后患者存在各种严重并发症，这些并发症是导致术后死亡的主要因素。左束支传导阻滞等传导系统异常相比于其他严重并发症而言，可以植入起搏器进行治疗，并不直接威胁生命。

TAVR术后起搏器植入与瓣膜置入深度、瓣膜类型、术前右束支传导阻滞及围术期房室传导阻滞有关[9]。最新的一项研究显示TAVR术后左束支传导阻滞与起搏器植入率呈相关性[29]。研究还发现，TAVR术后起搏器植入并没有增加患者死亡率，起搏器植入可以预防左束支传导阻滞进展为房室传导阻滞以及心源性休克带来的风险，甚至可以降低患者心源性死亡。一般而言，长时间的右心室起搏会导致心力衰竭和远期死亡。但是有研究发现，TAVR术后植入起搏器的患者中，接近一半没有右心室起搏。因此，TAVR术后发生完全性房室传导阻滞是否需要起搏器植入应视情况而定。对于低LVEF和左束支传导阻滞患者起搏器植入术后由于出现心力衰竭，可能会有更高的再入院率或死亡率，建议心脏再同步化治疗（CRT）。起搏器植入的不良后果与术后合并症、结构性心脏病的严重程度以及瓣膜置入后血流动力学的改善情况有关。

4 单中心经验

统计本中心180例TAVR数据，结果发现TAVR术后房室传导阻滞发生率为30.56%，TAVR术后起搏器植入率为21.67%。术后左束支传导阻滞发生率为31.61%，TAVR术后起搏器植入率为21.26%。Piazza等[26]分析认为瓣膜置入的最佳深度为2～6mm。＞6mm患者左束支传导阻滞发生率为44.44%，起搏器植入率为23.61%，2～6mm患者左束支传导阻滞发生率为 21.95%，无起搏器植入率为19.51%，＜2mm患者左束支传导阻滞发生率为4.76%，无起搏器植入。同样，新发左束支传导阻滞患者瓣膜置入深度为（9.648±0.791）mm，无左束支传导阻滞患者瓣膜置入深度则为（5.851±0.528）mm。TAVR术后起搏器置入患者，其瓣膜置入深度为（8.934±0.924）mm，较无起搏器植入患者[（6.607±0.522）mm]更深。

5 小结

心脏传导系统异常是TAVR术后常见的并发症，与瓣膜类型、植入深度和原有右束支传导阻滞有关。TAVR术后新发左束支传导阻滞对心功能的恢复、心源性死亡有一定的影响，对全因死亡可能存在影响，仍需要进一步研究证实。如何降低传导阻碍是未来TAVR推广至更低危、更年轻的患者过程中需要思考的问题。

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2016-11-10）

（本文编辑：杨丽）

310009 浙江大学医学院附属第二医院心脏中心

项美香，E-mail：xiangmxhz@163.com