床旁超声在小儿重症早期诊断中的应用

刘学武，谈小云，周治球，帅可鑫(.赣州市妇幼保健院儿内科，江西 赣州 34000； .江西省儿童医院内科，南昌 330006)



床旁超声在小儿重症早期诊断中的应用

刘学武1，谈小云2，周治球2，帅可鑫2
(1.赣州市妇幼保健院儿内科，江西 赣州 341000； 2.江西省儿童医院内1科，南昌 330006)

目的 探讨床旁超声在儿科危急重症早期诊断中的应用价值。方法分析在急诊科就诊的257例患儿(胸腹闭合伤64例、急腹症135例、新生儿颅内出血58例)床旁超声检查结果，并与手术及病理、CT结果进行比较。结果在257例患儿中，床旁超声诊断总符合率为94.55%，其中胸腹部闭合性外伤、急腹症(急性阑尾炎、急性肠套叠)和新生儿颅内出血诊断符合率分别为96.88%、95.56%和89.66%；漏诊率分别为3.12%、4.44%、10.34%。结论床旁超声检查可为该类儿科危急重症提供快速、准确的早期诊断。

床旁超声； 小儿； 危急重症； 早期诊断

床旁超声是由急诊或重症监护医师主导完成的超声检查，有别于传统的超声检查，以强调目标为导向，作为临床上一项快速评估、辅助治疗的重要影像学技术[1-2]，已成为发达国家急诊医师必备的专业技能，我国床旁超声技术，尤其在儿科急诊的应用尚处于起步阶段[3-4]。本研究对2012年5月至2013年5月在赣州市妇幼保健院急诊科就诊并行床旁超声检查的257例患儿进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

257例在本院急诊科就诊并行床旁超声检查的患儿，一般情况见表1。

表1 257例患儿的一般资料

受检时间为伤后1～6 h。其中胸腹部闭合性外伤致伤原因分别为坠落伤22例，车祸伤27例，摔伤15例；急腹症患儿(包括急性阑尾炎和急性肠套叠)主要临床表现为腹痛、呕吐、部分伴发热、大便性状改变；新生儿颅内出血患儿中，足月儿28例，早产儿30例，胎龄28～40周，主要临床表现为早产、低出生体质量、窒息、呕吐、哭闹、拒乳等。所有入选患儿均排外腹泻病、上呼吸道感染(胃肠型)等疾病。

1.2 检查方法

检查由受过超声培训并获得大型设备资格上岗证的急诊科医师完成。采用GE多普勒超声诊断仪，探头频率为3～10 MHz，对胸腹闭合性外伤及急腹症患儿行扩展的创伤评估(FAST)方案全面探测胸腹腔内脏器。新生儿采用颅脑专用探头对新生儿颅内组织、大脑中动脉等进行连续扫查。

2 结果

2.1 胸腹闭合性外伤诊断结果

64例经手术、病理和CT检查证实存在脏器损伤的胸腹闭合性外伤中，床旁超声诊断脏器损伤62例，诊断符合率为96.88%，其中肺挫伤12例，胸腔积液8例，肾挫伤8例，肝挫伤(封四图1A)7例，脾挫伤(封四图1B)8例，脾破裂3例，胰腺断裂4例，腹腔积液(封四图1C)12例。漏诊2例，漏诊率3.12%。

2.2 急腹症诊断结果

135例急腹症中，床旁超声诊断急性阑尾炎(封四图1D)49例，急性肠套叠(封四图1E)80例，诊断符合率95.56%。漏诊6例，其中急性阑尾炎4例，急性肠套叠2例，漏诊率为4.44%。

2.3 新生儿颅内出血诊断结果

58例新生儿颅内出血中，床旁超声诊断52例，诊断符合率89.66%，其中室管膜下出血(封四图1F)39例，脑室内出血10例，脑实质出血2例，蛛网膜下腔出血1例。漏诊6例，漏诊率10.34%。

3 讨论

近年来，随着二孩政策的放开、汽车保有量的增加，交通事故及早产儿、超低出生体质量儿的发生率逐年升高。本院急诊科接诊急性胸腹闭合性外伤、急腹症(急性阑尾炎、急性肠套叠)、新生儿颅内出血等危急重症也明显增加。这类患儿由于早期临床表现、体格检查等缺乏特异性，且移动不便，外出检查风险大，因而如何对其早期诊断，是降低此病患病死率、减少并发症发生的关键。

FAST是超声在创伤领域中的有效应用，目前FAST检查进一步扩展到了胸腔，该方案包括4个区域[5-6]：1)经剑突下区域了解心包病变情况；2)右上腹部莫里森窝切面：主要包括右侧胸腔、膈下间隙、肝肾隐窝、肾脏下方；3)腹部左上1/4，4个目标部位包括左侧胸腔、左膈下间隙、脾肾间隙以及肾脏下方；4)盆腔子宫直肠陷窝。有研究[7-8]显示，经过培训的急诊医生完成FAST检查仅需2～5 min，时间明显少于超声科医生急会诊时限(15 min内)，本科急诊医师完成操作并作出初步评估平均时间4 min，且FAST对内出血、急腹症、气胸、肺实变诊断符合率高，从而有助于快速、准确诊断上述急危重症患儿。

本研究床旁超声诊断符合率为94.55%(243/257)。传统的诊断技术为X线和CT检查[8]，但X线检查敏感性不高，CT又无法在床旁完成，而床旁超声正好兼具了两者的优点，本研究胸腹闭合性外伤床旁超声诊断符合率为96.88%；由于患儿不能进行有效的语言表达，大网膜局限、包裹作用尚不成熟，导致腹腔内感染可能程度重，但症状往往不典型，应用床旁超声检查可以满足对儿童急腹症的早期诊断，本研究超声诊断符合率为95.56%；新生儿颅内出血多无明显临床症状，好发于早产儿、生后3 d 内的新生儿，本研究超声诊断符合率为89.66%。有研究显示CT对颅内出血较小的病灶的敏感度比超声低[9]，新生儿颅内出血床旁超声可快速准确的评估病情。

本研究也发现还存在不同程度的漏诊情况：胸腹闭合性外伤漏诊率为3.12%，考虑可能与外伤时间短，未能发现胸腹腔异常回声有关，故对该类患儿需密切观察病情变化，及时复查或病情稳定时立即行CT检查。急性阑尾炎漏诊4例，急性肠套叠漏诊2例，急腹症漏诊率为4.44%，可能与肠梗阻肠袢扩张掩盖、肥胖儿童体脂厚、腹部胀气干扰、以及患儿不能耐受对腹部的施压有关。新生儿颅内出漏诊率为10.34%，出血部位均为蛛网膜下腔出血，由于蛛网膜下腔出血时颅脑外周本身在超声下呈正常回声，故超声不易鉴别,因而对于超声诊断阴性而临床上高度怀疑颅内出血的新生儿要进一步行CT或MRI检查,互为补充。

综上所述，床旁超声对胸腹部闭合性外伤、急腹症、新生儿颅内出血等急危重症患者的救治中具有较高的应用价值，可为临床提供快速的诊断信息。下一步笔者将研究床旁超声在重症监护室的应用，将更侧重于辅助治疗方案的制定和优化。

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(责任编辑：钟荣梅)

2016-04-01

江西省卫生厅科技计划项目(20133151)

帅可鑫，主治医师，E-mail：120487289@qq.com。

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1009-8194(2016)09-0035-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.09.014