熵指数监测丙泊酚联合瑞芬太尼静脉全身麻醉患者伤害性刺激强度的可行性评价

黄理进，陈海林，张婵娟

（广东省茂名市人民医院，广东 茂名 525000）

熵指数监测丙泊酚联合瑞芬太尼静脉全身麻醉患者伤害性刺激强度的可行性评价

黄理进，陈海林，张婵娟

（广东省茂名市人民医院，广东 茂名 525000）

目的 探讨采用熵指数（RE／SE）监测瑞芬太尼联合丙泊酚实施静脉全身麻醉患者伤害性刺激强度的临床价值。方法 选择医院行全身麻醉的择期手术治疗患者50例，分别给予气管插管刺激、80 mA强直电刺激与切皮刺激，对比分析其状态熵（SE）、反应熵（RE）在接受刺激后的变化情况。结果患者接受气管插管刺激、80 mA强直电刺激与切皮刺激后的反应熵分别为（53．9±3．6），（51．9±4．6），（57．5±6．3），较刺激前的（49．2±5．7），（44．3±5．7），（52．1±7．2）明显升高，差异有统计学意义（t＝4．92，7．33，3．99，P＜0．05）；状态熵分别为（55．6±7．3），（58．6±5．5），（58．7±5．3），较刺激前的（47．4±8．2），（41．5±6．1），（51．4±6．3）明显升高，差异有统计学意义（t＝5．28，14．72，6．26，P＜0．05）。结论 采用瑞芬太尼联合丙泊酚对患者实施麻醉后，在接受伤害性刺激的情况下，反应熵、状态熵均有升高，熵指数可作为伤害性刺激强度的反应指标。

瑞芬太尼；丙泊酚；熵指数；静脉全身麻醉；伤害性刺激强度

外科大手术一般采用全身麻醉(简称全麻)方式对患者实施麻醉处理，而全麻的主要作用为镇痛，其效果将直接影响患者手术治疗后的转归。患者在全麻状态下，镇痛的强度及伤害性刺激强度之间联系的监测标准尚未得到公认[1]。镇痛效果较差时，伤害性刺激可导致患者的神经冲动，并且传导至患者的大脑皮层，使脑电波偏离正常形态，出现异常状况等[2]。熵是将患者的前额肌电图与脑电图进行处理，以状态熵（SE）、反应熵（RE）两种参数作为反应值的一种监测手段[3]。为进一步研究瑞芬太尼联合丙泊酚静脉全麻的患者采用熵指数（RE／SE）监测伤害性刺激强度的临床价值，笔者特选取50例研究对象的临床资料进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

纳入标准：具有手术指征，可接受全麻手术治疗；短期内未接受任何手术治疗；对伤害性刺激有正常反应；精神状态良好，可自行配合完成研究；本研究经医学伦理委员会批准，患者均签订研究知情同意书。

排除标准：最近30 d内使用镇静剂、抗抑郁类等影响脑电图的药物；神经系统功能存在一定程度异常，对伤害性刺激缺乏正常感知；体重指数在30 kg／m2以上；心脏、肾脏、肝脏等功能出现严重异常；精神状态异常，无法自行配合完成研究。

病例选择：选择2012年12月至2014年12月医院行全麻的择期手术治疗患者50例，其中男23例，女27例；年龄23～67岁，平均（47．1±11．8）岁。患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具可比性。

1．2 方法

首先，给予患者瑞芬太尼＋丙泊酚麻醉处理：麻醉诱导用药后进行气管插管，予注射用瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030199，规格为每支按C20H28N2O5计2 mg）2．0 ng／mL，丙泊酚注射液（西安力邦制药有限公司，国药准字H20010368，规格为每支10 mL∶100 mg）3．0 μg／mL麻醉给药，维持至患者意识消失，后以1．0 μg／mL作为增加药物用量的浓度梯度。麻醉后，采用80 mA的强直电流对患者进行刺激，频率为50 Hz，持续时间为5 s，2 min后实施气管插管刺激，随后行手术切皮刺激，每30 s为1个时间点。T2为80 mA强直电刺激，T12为气管插管刺激，T22为切皮刺激。分别对患者的状态熵（SE）、反应熵（RE）在接受刺激后的变化情况进行观察、统计与分析。

1．3 统计学处理

2 结果

2．1 反应熵（RE）变化情况

患者在接受气管插管刺激、80 mA强直电刺激与切皮刺激后，反应熵分别为（53．9±3．6），（51．9±4．6），（57．5±6．3），与治疗前的（49．2±5．7），（44．3±5．7），（52．1±7．2）相比明显升高，差异有统计学意义（t＝4．92，7．33，3．99，P＜0．05）。见表1。

表1 50例患者反应熵（RE）变化情况（，n＝50）

表1 50例患者反应熵（RE）变化情况（，n＝50）

注：与治疗前相比， P＜0．05。下表同。

时间治疗前治疗后气管插管刺激49．2±5．7 53．9±3．6 80 mA强直电刺激44．3±5．7 51．9±4．6切皮刺激52．1±7．2 57．5±6．3

2．2 状态熵（SE）变化情况

50例患者在接受气管插管刺激、80 mA强直电刺激与切皮刺激后，状态熵分别为（55．6±7．3），（58．6± 5．5），（58．7±5．3），与治疗前的（47．4±8．2），（41．5± 6．1），（51．4±6．3）相比明显升高，差异有统计学意义（t＝5．28，14．72，6．26，P＜0．05）。见表2。

表2 50例患者状态熵（SE）变化情况（，n＝50）

治疗前治疗后气管插管刺激47．4±8．2 55．6±7．3 80 mA强直电刺激41．5±6．1 58．6±5．5切皮刺激51．4±6．3 58．7±5．3

3 讨论

瑞芬太尼联合丙泊酚麻醉方法是近几年来新兴的应用于外科大手术的经静脉全麻措施，弥补了单独应用瑞芬太尼的不足[4]。丙泊酚是全麻药物之一，作用效果较强，亲脂性较高，药效发挥相对较快，能迅速地溶入患者血液中并被运送到中枢神经系统，且药物作用持续时间较其他药物短，利于患者苏醒，同时不良反应发生较少，较大程度地提高了患者手术治疗后的康复程度，使患者对麻醉的过程更为满意[5]。但对患者麻醉后伤害性刺激的反应状态尚无明确的监测手段。瑞芬太尼联合丙泊酚麻醉对外科大手术患者的临床应用价值与临床意义均十分显著，可促进患者意识清醒，提高手术麻醉过程的安全性，是十分重要的麻醉手段之一[6]。

术中切皮与气管插管是最常见的伤害性刺激。伤害性刺激因素中，不同类型刺激通过不同的神经纤维传导进入患者大脑皮层，使大脑皮层的不同部位出现电位变化，且多不尽相同[7]。患者麻醉后接受伤害性因素刺激，会导致其镇静、镇痛的强度受到影响，甚至引起患者觉醒、反应熵与状态熵持续升高等。在患者接受80 mA的强直电流刺激后，在持续5 s的时间内，机体血液中的激素成分发生改变，血流动力学出现变化，其作用效果与阿片类药物相似，表明状态熵、反应熵等熵指数对患者接受的强烈伤害性刺激敏感度较高[8]。研究表明，前额肌肉的兴奋可对皮质下中枢系统产生一定的影响，是机体在接受伤害性刺激后发生反应的主要部位，当前额肌肉兴奋后，熵指数中的反应熵、状态熵均升高，故在接受刺激后，患者机体中表现出熵指数的上升[9]。因其受到神经肌肉传导阻滞现象的影响，在根据患者的脑电指标变化情况判断患者的伤害性刺激强度时，需对其进行仔细分析与判断，以便排除各种干扰因素的影响。脑电双频指数作为一种人体麻醉深度的监测指标，其主要作用是对患者的意识状况进行监测，避免麻醉用药剂量过大或过小对患者机体造成伤害，确保医务人员能安全地完成手术，改善麻醉药物对神经系统的伤害[10]。

本研究结果表明，对全麻患者行不同剂量的瑞芬太尼将直接影响镇痛强度，使用剂量越大，则镇痛效果越强，提示对伤害性刺激的承受能力越强，抑制其刺激作用的效果越明显；但瑞芬太尼用药剂量越大，对患者的心血管系统功能的抑制效果就越强烈。为确保患者生命安全，通过多种前期试验，本研究中选择的瑞芬太尼最大剂量为3 μg／mL。本研究特对熵指数与阿片类药物应用浓度之间的关系展开研究，但两者之间的相关性不大，推断其原因，可能与患者的大脑卒中构造及部位不同，对阿片类药物受体的作用强度不同，且与熵指数信号的采集过程并无一定的交集所致，进而表明了熵指数对伤害性刺激的敏感程度，以及对阿片类受体的不敏感性等特点。本研究结果显示，患者在接受气管插管刺激、80 mA强直电刺激与切皮刺激后，反应熵与刺激前相比明显升高，差异有统计学意义（P＜0．05）；状态熵与刺激前相比明显升高，差异有统计学意义（P＜0．05）。

本研究中对熵指数的研究存在一定的局限，主要有：根据TCI靶控输注泵的效应室浓度情况来看，在镇静药物效果未解除时，可能对阿片类受体的药物实际浓度效果反应并不是十分准确；临床手术过程中，对于麻醉条件的限制及伦理方面的局限，本研究中的伤害性刺激因素并不能持续较长时间，故并不能完全排除三者之间的干扰状态；熵指数的变化数据是在一定程度的镇静作用下得出的，其变化的差异是在统计学差异的基础上提出，临床中具体的运用还需进一步的试验验证。

综上所述，瑞芬太尼联合丙泊酚麻醉时，给予患者一定程度的伤害性刺激，熵指数中反应熵、状态熵均有不同程度的上升，可作为全麻后伤害性刺激强度的有效反应指标，改善患者在麻醉后的脑电指标状态，有利于患者麻醉后的恢复，提高患者的生命与生活质量。

[1]薛照静，权 翔，赵 晶，等．熵指数用于评价全身麻醉患者伤害性刺激强度的可行性分析[J]．中国医学科学院学报，2014，36（1）：68-72．

[2]Guerrero JL，Matute E，AIsina E，et al．Response entropy changes after noxius stimuIus[J]．J Clin Monit Comput，2012，26（3）：171-175．

[3]贾树山，王耀岐．熵指数在体外循环心内直视术麻醉深度监测中的应用观察[J]．山东医药，2011，51（22）：100-101．

[4]刘妍雨，陈宏志．瑞芬太尼和丙泊酚合剂用于全身麻醉的效果观察[J]．实用药物与临床，2013，16（9）：786-789．

[5]杨树忠，张 山，王立新，等．熵指数监测联合肌松监测在儿童全麻手术中的临床观察[J]．河北医药，2015，37（1）：31-33．

[6]王 键，兰培丽，裴 凌．靶控输注丙泊酚麻醉诱导状态下脑电双频指数和熵指数对麻醉深度评价的比较[J]．中国医师进修杂志，2012，35（6）：6-8．

[7]姜爱华，马加海，于建宏，等．熵指数监测应用于全凭静脉麻醉的临床研究[J]．实用医学杂志，2014，30（10）：1 602-1 604．

[8]Kim YH，Yoon SZ，Lim HJ，et al．Prophylactic use of midazolam or prolmfol at the end of surgery may reduce the incidence of emergence agitation after sevoflurane anesthesia[J]．Anaesthesia and Intensive Care，2011，39：904．

[9]胡 江，郭曲练．熵指数在麻醉监测中的应用[J]．实用医学杂志，2014，30（10）：1 517-1 518．

[10]姜爱华，陈林静，马加海，等．熵指数监测在老年患者七氟醚吸入全身麻醉中的应用[J]．实用临床医药杂志，2014，18（3）：42-45．

Feasibility Evaluation of RE／SE Monitoring on the Stimulus Intensity of Propofol and Remifentanil Intravenous Genernal Anesthesia

Huang Lijin,Chen Hailin,Zhang Chanjuan
(Maoming People′s Hospital,Maoming,Guangdong,China 525000)

Objective To study the clinical value of RE／SE on the stimulus intensity of patients with intravenous general anesthesia with remifentanil and propofol．Methods 50 cases of patients who were treated with general anesthesia were selected and were given intubated stimulation,80 mA electrical tetanus stimulation and skin incision stimulation respectively．The changes of state entropy(SE) and the response entropy(RE)of the patients receiving stimulation were compared and analyzed．Results After the patients receiving tracheal intubation stimulus,80 mA electric tetanus stimulation and skin incision stimulation,the RE were(53．9±3．6),(51．9±4．6), (57．5±6．3)respectively,which were significantly higher than(49．2±5．7),(44．3±5．7),(52．1±7．2)before stimulation with statistically significant difference(t＝4．92,7．33,3．99,P＜0．05)．The SE were(55．6±7．3),(58．6±5．5),(58．7±5．3)respectively,which were significantly higher than (47．4±8．2),(41．5±6．1),(51．4±6．3)before stimulation with statistically significant difference(t＝5．28,14．72,6．26,P＜0．05)．Conclusion After giving remifentanil combined with propofol for anesthesia of patients and resulting in noxious stimulation,the response entropy and state entropy both increase,and the entropy index can be used as the index of the noxious stimulation intensity response．

remifentanil;propofol;entropy index(RE／SE);intravenous general anesthesia;noxious stimulation intensity

R969．4；R971＋．2

A

1006－4931(2016)11－0049－03

黄理进（1984-），男，广东廉江人，大学本科，主治医师，主要从事临床麻醉工作，（电子信箱）80231433＠qq．com。

2016－01－10)