不同促排方案对PCOS不孕患者治疗效果的比较

姜艳萍，张印星，殷旭光

不同促排方案对PCOS不孕患者治疗效果的比较

姜艳萍，张印星，殷旭光

目的探析不同促排方案治疗多囊卵巢综合征(PCOS)不孕患者的临床疗效。方法选择我科收治的PCOS不孕患者93例作为研究对象，根据就诊先后顺序编号分为A组、B组与C组，各31例。A组应用来曲唑片治疗，B组应用人绝经期促性腺激素治疗，C组联合应用来曲唑片与人绝经期促性腺激素，3组在此基础上均行宫腔内人工授精术。比较3组优势卵泡数、排卵数、子宫内膜厚度、妊娠结局[包括临床妊娠率、流产率、卵巢过度刺激综合征(OHSS)、多胎妊娠、异位妊娠]。结果A组优势卵泡数、排卵数均低于C组(P＜0.05)，B组与C组比较无统计学差异(P＞0.05)。3组治疗前子宫内膜厚度均无统计学差异(P＞0.05)；手术当日A组与C组子宫内膜厚度大于B组(均P＜0.05)。3组妊娠结局也均无统计学差异(P＞0.05)。结论来曲唑片侧重增加患者子宫内膜厚度，但缺点为卵泡成熟率不高；注射用人绝经期促性腺激素有较高促卵泡成熟率，但对子宫内膜厚度增加作用较弱。二者联合应用既可增加子宫内膜厚度，又可提高卵泡成熟率，可能有助于促进临床妊娠率的提高，为PCOS不孕患者理想治疗方案之一。

多囊卵巢综合征；不孕；来曲唑；人绝经期促性腺激素

多囊卵巢综合征(polycysticovarysyndrome，PCOS)在育龄妇女中发病率较高，约为6.6%～8.0%[1]。其为生殖内分泌紊乱性疾病，也是导致女性无排卵性不孕的重要病因，患者以闭经、持续性无排卵、高雄激素血症为主要特征[2]。目前，该病的治疗以促排卵方案联合宫腔内人工授精为主，可有效改善患者子宫功能，进而促进妊娠。但随促排方案的不同，PCOS治疗效果也存在较大差异。有研究提出[3]，联合促排方案与单一促排方案相比效果更佳。本研究以我院收治的PCOS不孕患者93例为例，比较不同促排卵方案治疗PCOS患者的临床疗效，以期筛选出最优促排卵方案。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准 纳入标准：（1）PCOS符合荷兰鹿特丹诊断标准；（2）未避孕且未孕时间≥1年；（3）输卵管碘油造影结果示至少一侧输卵管通畅；（4）配偶精液检查结果无异常；（5）月经周期第1～3 d的性激素检查结果无明显异常；（6）经医院伦理委员会批准，患者自愿配合研究，签署知情同意书。

排除标准：（1）免疫、输卵管、宫颈、子宫扥因素所致不孕者；（2）有卵巢手术史；（3）合并子宫内膜异位症、盆腔粘连；（4）对治疗药物过敏者。

1.2 病例资料 选择我科2011年2月～2014年2月收治的符合以上标准的PCOS不孕患者93例作为研究对象，根据患者就诊先后顺序用“1”、“2”、“3”进行轮回编号，所有“1”号纳入A组、所有“2”号纳入B组、所有“3”号纳入C组，各31例。A组年龄26～34（29.3±3.3）岁；体重指数21.3～24.5（22.8±1.1）kg/m2；不孕年限2～5（3.5±0.7）年。B组年龄27～36（29.6± 3.5）岁；体重指数21.0～24.8（22.6±1.3）kg/m2；不孕年限2～6（3.3±0.6）年。C组年龄25～35（29.7±3.0）岁；体重指数20.9～25.0（23.0±0.9）kg/m2；不孕年限在1～5（3.2±0.8）年。3组年龄、体重指数、不孕年限等基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。1.3 治疗方法

1.3.1 A组 应用来曲唑片(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H19991001)治疗：月经周期第5 d或撤药性出血第5 d后开始口服，5 mg/d，连用5 d。

1.3.2 B组 应用注射用人绝经期促性腺激素(商品名乐宝得，丽珠集团丽珠制药厂，国药准字H10940097)治疗：溶于1～2 ml氯化钠注射液进行肌肉注射，75 U/次，1次/d，连用5 d。

1.3.3 C组 联合应用来曲唑片与注射用人绝经期促性腺激素，方法及用量同上。

3组均于用药5 d后行阴道B超检查，结合卵泡发育情况对用药剂量进行调整，继续用药至人绒毛膜促性腺激素(hCG)日，结合卵泡生长发育情况与宫颈黏液Insler评分，确定宫腔内人工授精(IUI)手术时间。精子的收集采取上游法或密度梯度法，处理后前向运动精子总数≥10×106/ml。

1.4 观察指标 （1）优势卵泡数、排卵数，于hCG日用阴道B超进行检测；（2）子宫内膜厚度：分别在治疗前及IUI手术当日行阴道B超检查测量；（3）妊娠结局：包括临床妊娠率、流产率、卵巢过度刺激综合征(OHSS)、多胎妊娠、异位妊娠。妊娠诊断标准：于IUI后2 w返院检测血清hCG；hCG(+)者3 w后再行阴道B超检查，如见宫内孕囊或原始心管搏动，则可判定为临床妊娠。患者IUI后均定期回医院检查，记录患者流产、OHSS、多胎妊娠、异位妊娠等情况。

1.5 统计学方法 应用SPSS 19.0统计学软件分析数据，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料以例和率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组优势卵泡数、排卵数的比较 A组优势卵泡数、排卵数均低于B组和C组(P＜0.05)，而B组与C组比较无统计学差异(P＞0.05)。见表1。

表1 3组优势卵泡数、排卵数比较(个)

注: 与A组比较,①P＜0.05

2.2 3组治疗前后子宫内膜厚度比较 3组治疗前子宫内膜厚度的差异均无统计学意义(P＞0.05)；手术当日A组与C组子宫内膜厚度均大于B组 (P＜0.05，表2)。

表2 3组治疗前后子宫内膜厚度比较(mm）

2.3 3组妊娠结局比较 3组临床妊娠率、流产率、OHSS、多胎妊娠与异位妊娠发生率的差异均无统计学意义(P＞0.05，表3)。

表3 3组妊娠结局比较[n(%)]

3 讨论

PCOS为妇产科常见病，对育龄期女性造成较大困扰。目前临床应用的促排卵药物敏感性不一，且各有优缺点，探索一种临床妊娠率较高且多胎妊娠与OHSS发生率较低的治疗方案，对治疗PCOS不孕患者意义重大[4-5]。

本研究结果显示，在优势卵泡数与排卵数方面，B组与C组效果均优于A组(P＜0.05)，提示注射用人绝经期促性腺激素的促排卵作用优于来曲唑片。有研究提出[6-7]，来曲唑片半衰期短，仅为48 h左右，具有较高单卵泡发育成熟率。因而应用来曲唑片并出现优势卵泡后，体内雌激素水平大幅升高，会启动负反馈调节，最终使得卵泡刺激素释放受到抑制，减少卵泡发育。

受精后5～6 d，受精卵发育成晚期囊胚，定位、黏附、侵入并着床。而子宫内膜过薄则对受精卵的着床有不利影响，因而子宫内膜厚度可在一定程度上反映子宫功能。经治疗后，A组与C组子宫内膜厚度增加幅度均大于B组，提示来曲唑片的应用有利于患者子宫内膜的增厚。研究显示[8-10]，来曲唑片在增大子宫内膜增厚方面具有较佳效果，且其不阻断雌激素受体，不会对子宫内膜发育造成影响。有国外研究发现[11]，来曲唑周期种植窗口子宫内膜形态正常，子宫内膜接受性的吞饮泡发育充分。本研究中应用来曲唑进行治疗的A组与C组子宫内膜厚度改善幅度均优于仅采用注射用人绝经期促性腺激素进行治疗的B组，与上述研究结论保持一致。但也有研究提出[12-13]，来曲唑片虽然利于子宫内膜增厚，但由于卵泡成熟率低，因而临床妊娠率难以提高，认为在来曲唑片治疗基础上，促进卵泡成熟非常关键。

在妊娠结局方面，3组临床妊娠率、流产率、OHSS、多胎妊娠与异位妊娠发生率之间均无统计学意义，我们认为，这一结果的出现与所纳入病例数较少有关，尚未凸显出联合用药后再行IUI对患者妊娠率提高的潜在可能性。但本研究证实联合组优势卵泡数、排卵数大于A组，子宫内膜厚度改善幅度大于B组，提示联合用药与单一用药相比，可在促进患者排卵的同时，增加子宫内膜厚度，积极意义显著。

综上所述，来曲唑片侧重增加患者子宫内膜厚度，但缺点为卵泡成熟率不高；注射用人绝经期促性腺激素有较高促卵泡成熟率，但对子宫内膜厚度增加作用较弱。二者联合应用既可增加子宫内膜厚度，又可提高卵泡成熟率，可能有助于促进临床妊娠率的提高，可作为PCOS不孕患者首选治疗方案。

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Efficacy of different ovulation promotion plans on PCOS infertile patients

Jiang Yanping,Zhang Yinxing,Yin Xuguang Department of Gynecology,Huangshi Central Hospital,Huangshi,Hubei,435000, China

Objective To explore the efficacy of different ovulation promotion plans on polycystic ovary syndrome(PCOS) infertile patients.MethodsA total of 93 PCOS infertile patients admitted to our department were selected and numbered and divided into group A,group B and group C(n=31,respectively)according to their clinic sequences.Group A was treated with letrozole tablets, group B with human menopausal gonadotropin therapy,and group C with letrozole tablets combined with human menopausal gonadotropin therapy.Besides,all of the three groups received intrauterine insemination.The number of dominant follicle,number of eggs ovulated,endometrial thickness and pregnancy outcome [including clinical pregnancy rate,abortion rate,ovarian hyperstimulation syndrome(OHSS),multifetation and eccyesis]in the three groups were compared.ResultsThe number of dominant follicle and that of eggs ovulated in group A were significantly lower than those in group C(P＜0.05),but there was no significant difference between groups B and C(P＞0.05).There was no significant difference in endometrial thickness among the three groups before the treatment(P＞0.05);the endometrial thickness in groups A and C on the operation day were significantly greater than that in group B(P＜0.05).There was no significant difference in the pregnancy outcome in the three groups(P＞0.05).ConclusionLetrozole tablets focuses on increasing the endometrial thickness of patients,but the drawback is that the follicular maturation rate is not high;human menopausal gonadotropin therapy for injection has a higher follicle maturation rate,but its increasing effects on endometrial thickness are weak.The combined application of the two methods can increase the endometrial thickness and increase follicular maturation rate,may be helpful in promoting the improvement of clinical pregnancy rate,thus it is one of the ideal treatments for PCOS infertile patients.

PCOS;infertility;letrozole;human menopausal gonadotropin therapy

R 711

A

1004-0188（2016）12-1457-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.12.032

2016-06-14）

435000湖北 黄石，黄石市中心医院妇科

姜艳萍，E-mail：1307988701@qq.com