517例剖宫产术后再次妊娠结局分析

王燕

517例剖宫产术后再次妊娠结局分析

王燕

目的探讨剖宫产术后再次妊娠的分娩方式及相关影响因素。方法收集2012年1月～2015年6月入住我院的剖宫产术后再次妊娠的孕妇517例临床资料，总结分析其分娩方式、选择性重复剖宫产的指征、阴道试产结局的影响因素、产后出血量、新生儿窒息等指标。结果本组517例中，行选择性剖宫产的382例（73.9%），急诊剖宫产82例（15.8%）；阴道试产84例（16.2%），成功53例，试产成功率63.1%，阴道试产失败行急诊剖宫产31例（36.9%）。成功阴道分娩的相关因素：前次剖宫产指征为“胎位异常”16例（19%），前次剖宫产指征不明16例（19%），既往有阴道分娩史10例（11.9%），入院时已临产且宫颈Bishop评分＞5分的11例（13.1%）；剖宫产术后阴道分娩（VBAC）产后出血量（210±25）m l，选择性重复剖宫产(ERCS)后出血量（260±40）m l，二者间有统计学差异（P＜0.05）。VBAC中发生新生儿窒息4例（7.4%）(其中轻度窒息3例，重度窒息1例)；ERCS中发生新生儿窒息3例（0.6%），有统计学差异（P＜0.05）。结论剖宫产导致的瘢痕子宫不再是再次剖宫产的绝对手术指征，剖宫产后再次妊娠的阴道分娩有一定成功率，因此，符合阴道试产者应在严密监护下给予试产，从而降低剖宫产率。

剖宫产；再次妊娠；分娩方式；结局；新生儿窒息

20世纪90年代以来，随着社会因素影响的增加、临床上剖宫产手术指征的放宽，剖宫产率逐年递增[1]，由此而导致的剖宫产术后再次妊娠而进行选择性重复剖宫产 (elective repeated cesarean section，ERCS)成为大多数地区剖宫产率居高不下的主要原因[2]。剖宫产术后子宫瘢痕造成子宫局部肌壁薄弱，再次妊娠和分娩风险较高，其可以引起前置胎盘、胎盘植入、产后出血等并发症，严重者甚至需要行全子宫切除，使其成为产科的高危因素之一[3]，已引起广泛的关注。现将我院2012年～2015年剖宫产术后再次妊娠的517例孕妇的分娩结局进行总结，分析剖宫产术后再次妊娠分娩结局和影响因素，探讨剖宫产术后再次妊娠阴道分娩（vaginal birth after cesarean section，VBAC）的可行性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2012年1月～2015年6月入住我院的剖宫产术后再次妊娠的孕妇517例，年龄22～43岁，中位年龄29岁；孕2～7次，中位孕次3次；孕周35～41+6w，中位孕周38+4w。均有剖宫产史，其中剖宫产≥2例；本次妊娠距上次剖宫产时间1～15年，中位时间5年；前次剖宫产均为子宫下段剖宫产。

1.2 剖宫产术后阴道试产指征 剖宫产史仅1次，无子宫破裂史；前次剖宫产手术无剖宫产手术指征，此次无新的剖宫产指征出现；分娩时间间隔≥2年；妊娠期间无内外科合并症；前次剖宫产手术操作为子宫下段横切口，切口愈合良好，无感染等病史，孕晚期B超提示子宫下段瘢痕处厚度≥3 mm，两次评估子宫下段均无压痛（孕36 w门诊第1次评估，入院时行第2产评估）；本次妊娠为头位、单胎，无头盆不称，先露已入盆；估计胎儿体重＜4000 g（根据B超、宫高、腹围估计）；本院具有急诊剖宫产条件，患者及家属自愿行阴道试产。孕妇及家属与医师进行充分沟通，权衡剖宫产术后阴道分娩和选择性重复剖宫产的益处和危险后，最终作出分娩方式的选择，并记录在案。

1.3 分析指标 所有研究对象准确测量骨盆大小，根据B超及宫高、腹围估计胎儿大小；距前次剖宫产手术时间，前次剖宫产手术切口类型，愈合情况及软产道情况；同时记录宫颈成熟度评分（Bishop评分）。产程中注意胎心搏动，持续性胎心监护，严密观察宫缩、宫口扩张及胎头下降情况，同时监测产妇呼吸、脉搏及血压等生命体征，及早发现有无子宫破裂征象，随时做好急诊剖宫产的准备。胎儿成功娩出后，静滴缩宫素10 IU促子宫收缩。观察记录产妇的分娩方式、剖宫产指征、成功阴道分娩、产后出血量及新生儿窒息等情况。

评估新生儿窒息程度采用Apgar评分标准[4]：主要包括5项，肌张力（正常、亢进或低下、松弛），脉搏（＞100次/min，＜100次/min，心音听不到），对刺激的反应（大声啼哭、皱眉或低声抽泣，无反应），皮肤颜色（粉红色、末梢青紫、全身青紫），呼吸（规律，节律不齐，没有呼吸）。正常新生儿Apgar评分8～10分；轻度窒息儿Apgar评分4～7分；重度窒息儿Apgar评分0～3分。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0软件进行统计学分析，计量资料以±s表示，采用成组t检验；计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 分娩方式 本组517例中，行选择性剖宫产的382例（73.9%），急诊剖宫产82例（15.8%）；阴道试产84例 （16.2%），成功的53例，试产成功率63.1%（53/84），阴道试产失败行急诊剖宫产31例（36.9%）。

2.2 选择性重复剖宫产（ERCS）的指征 单纯瘢痕子宫298例占57.6%，其他指征分布见表1。

2.3 成功阴道分娩的相关因素 本组517例中，阴道试产84例（16.2%），成功53例，试产成功率63.1%。成功阴道分娩的相关因素：前次剖宫产指征为“胎位异常”16例（19.0%），前次剖宫产指征不明16例（19.0%），既往有阴道分娩史10例（11.9%），入院时已临产且宫颈 Bishop评分＞5分的 11例（13.1%）。

2.4 ERCS与VBAC产后出血量和新生儿窒息的对比 ERCS产后出血量大于VBAC后出血量（P＜0.05）。VBAC产妇中，发生新生儿窒息4例（7.4%），其中轻度窒息儿3例，重度窒息儿1例；ERCS产妇中，发生新生儿窒息3例（0.6%），二者新生儿窒息率有统计学差异（P＜0.05）。见表2。

表1 ERCS指征分布（n=517）

表2 ERCS与VBAC产后出血量、新生儿窒息的对比

2.5 剖宫产术后阴道试产失败的因素 在31例阴道试产失败者中，分析原因：宫缩乏力18例（58.1%），子宫破裂1例 （3.1%），产程停滞6例（19.4%），胎儿窘迫6例（19.4%）。

3 讨论

“一次剖宫产，永久剖宫产”的观点在过去主导着产科学界较长时间。随着全球化剖宫产率上升，剖宫产术后再次妊娠是不可忽视的问题。1981年美国国立卫生研究院（NIH,2010）针对上升的剖宫产率提出对策，建议更多具有1次剖宫产史的孕妇尝试阴道分娩。自此后美国妇产科医师协会（AOGC, 2010）、加拿大妇产科医师协会（S0GC,2005）、英国皇家妇产科学院（RCOG,2007）、英国皇家妇产科学院（RCOG,2015）分别发布有关剖宫产术后阴道试产（trial of labor after cesarean，TOLAC）的临床指南。

2010年WHO报道我国的剖宫产率达42.2%[5]。随着我国人口结构及人口政策的变化，剖宫产术后再次妊娠的孕妇数量快速增加。然而关于剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠的病理生理机制目前仍不明确，有研究表明[6]，在切除的瘢痕子宫妊娠时，瘢痕处可见滋养层细胞。但也有研究发现[7]，瘢痕处没有底蜕膜和子宫肌层组织，仅仅发现部分结缔组织。无论其发病机制如何，大多数子宫瘢痕愈合良好，但随着瘢痕时间延长及次数增加，瘢痕愈合不良的情况随之增加。剖宫产术后再次妊娠的最大风险是妊娠期和分娩时的子宫瘢痕破裂，一旦发生将危及母儿生命。鉴于我国特殊的医疗环境，“瘢痕子宫”已成为再次剖宫产的常见手术指征，因此，在我国VBAC的开展一直处于起步阶段。

有研究显示，我国VBAC的成功率大约60%～80%[8]。本研究517例剖宫产术后再次妊娠中，选择阴道试产84例，阴道试产成功率63.1%，与上述报道一致。本研究中ERCS的手术指征多数为瘢痕子宫，占剖宫产的57.6%。分析其原因，可能是由于目前国内医患关系紧张，为了避免子宫破裂等相关风险带来的医疗纠纷，医生与孕妇及家属交代病情时过分强调子宫破裂的风险，倾向ERCS，造成剖宫产率升高。本研究还发现，成功阴道分娩的相关因素：前次剖宫产指征为“胎位异常”16例（19%），前次剖宫产指征不明16例（19%），既往有阴道分娩史10例（11.9%），入院时已临产且宫颈Bishop评分＞5分的11例 （13.1%），说明前次剖宫产手术指征为臀位、既往阴道分娩史、较高的宫颈Bishop评分有利于成功的阴道试产，与Raja等[9]采用的评估VBAC成功率的指标相符。

本研究结果显示，ERCS比VBAC的产后出血量多，这可能是因为前次腹部手术造成不同程度的腹腔粘连，增加了手术难度，导致手术时间长；同时也可能是因为子宫完整性再次破坏，子宫复旧不良，以上这些因素均导致产后出血量增多。研究显示，新生儿窒息在VBAC组中的发生明显高于ERCS组，这可能是子宫瘢痕弹性较差，收缩力减弱，从而产程时间延长，胎儿宫内缺氧的发生概率增加，出生后发生新生儿窒息。Chigbu等[10]对353例VBAC失败妇女的调查结果表明，其失败的原因依次为产程停滞(60.3%)、胎儿窘迫(22.1%)、产程延长(16.1%)、脐带脱垂(0.8%)。在本研究阴道试产失败31例中，其中宫缩乏力18例（58.1%），子宫破裂1例（3.1%）,产程停滞 6例（19.4%）,胎儿窘迫 6例（19.4%），与上述研究结论基本相符。关于其他结局指标，如子宫破裂、孕产妇死亡、围产儿死亡、缺血性缺氧性脑病、新生儿呼吸系统疾病等发生相对少见，本研究中84例剖宫产术后阴道试产中仅有1例子宫破裂，同时该例患者给予紧急剖宫产并实施抢救后未发生孕产妇及新生儿死亡。

综上所述，剖宫产术后再次妊娠在临床上很常见，关于其分娩方式选择、VBAC管理规范等研究已初步展开。因本研究中剖宫产术后阴道试产的84例中阴道分娩的成功率达到63.1%，提示剖宫产术后再次妊娠的阴道分娩有一定成功率，建议剖宫产术后再次妊娠的产妇在孕期进行良好管理，若孕晚期具备阴道试产条件，医师应建议尝试阴道试产，并严密观察产程进展，及时发现、及时处理难产，多数是可以安全阴道分娩，这也是降低剖宫产率居高不下的策略之一[11]。

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Analysis of 517 cases of re-pregnancy after cesarean section

Wang Yan Department of Gynecology and Obstetrics,Xi'an Central Hospital,Xi'an,Shaanxi,710003,China

Objective To explore the mode of delivery and related influencing factors of re-pregnancy after cesarean section.MethodsThe clinical data on a total of 517 pregnant women who got pregnancy again after cesarean section and were admitted to our hospital from 2012 to 2015 were collected to summarize and analyze the mode of delivery,indications for elective repeated cesarean section,factors affecting the outcome of vaginal delivery,postpartum hemorrhage,neonatal asphyxia and other indicators.ResultsAmong the 517 pregnant women,382(73.9%)received elective caesarean section and 82 emergency cesarean section (15.8%);there were 84 cases(16.2%)of vaginal trial delivery,53(63.1%)of which succeeded;31 pregnant women(36.9%)received emergency cesarean section after the failure of vaginal trial delivery.Factors relevant to successful vaginal delivery:16(19%)had indications of“abnormal fetal position”for previous cesarean section;16(19%)had unknown indications for previous cesarean section; 10(11.9%)had history of vaginal delivery;11(13.1%)was about to give birth upon the admission and the cervical Bishop scoreshigher than five points.The hemorrhage volume after VBAC was 210±25 m l,and 260±40 ml after ERCS,showing no significant difference(P＜0.05).There were four cases(7.4%)of asphyxia neonatorum (three minor cases and one severe case)in VBAC and three cases(0.6%)in ERCS,showing a significant difference(P＜0.05).ConclusionThere is certain success rate of VBAC.Scarred uterus of cesarean section is not an absolute indication.Re-pregnancy after cesarean section has a certain success rate of vaginal delivery,too.Therefore,trial delivery should be allowed for patients who meet the criteria of trial delivery under strict monitoring to reduce cesarean section rate.

cesarean section;re-pregnancy;mode of delivery;outcome;neonatal suffocation

R 714.23

A

1004-0188（2016）12-1481-04

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.12.041

2015-12-31）

710003西安，西安市中心医院妇产科