电子信息护理安全管理监控上报系统在压疮跌倒高风险患者中的应用

陈秋玉，张 莉，苏敏谊，李绮慈，肖健香，吕春梅

（佛山市第一人民医院 护理部，广东 佛山 528000）

【护理管理】

电子信息护理安全管理监控上报系统在压疮跌倒高风险患者中的应用

陈秋玉，张 莉，苏敏谊，李绮慈，肖健香，吕春梅

（佛山市第一人民医院 护理部，广东 佛山 528000）

目的建立电子信息护理安全管理监控上报系统，简化不良事件上报流程，提高护理人员主动报告意识，有效防范压疮、跌倒护理不良事件的发生。方法在我院原有病区住院患者动态日报的基础上，与电子计算机中心共同开发压疮、跌倒高风险上报监控系统，科室将评估压疮、跌倒高风险患者的信息资料和干预措施直接进入电子信息系统填报。观察比较压疮、跌倒高风险上报情况。结果我院压疮的高危风险上报率2012年为1.814%，2013年提升到2.905%，2014年提升到4.513%；2012年前我院跌倒高危风险上报一直在科室进行，全院没有统计具体数据，建立该系统后2013年我院跌倒高危风险上报率为4.497%，2014年提升到14.795%；重点科室压疮和跌倒高风险评估及上报率同期增高；非预期压疮及跌倒发生率降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论应用电子信息护理安全管理监控上报系统提高了高危压疮及跌倒风险患者的关注，提高了护理人员对高风险患者管理主动性、及时性和有效性，落实前瞻性监控干预措施，保证患者的安全，提高护理质量。

压疮； 跌倒； 高风险； 电子信息系统； 安全管理

我国现处于对医疗不良事件研究的起步阶段，绝大多数医院都是从自身实际情况出发，依靠行政手段，制定医疗护理差错的强制性报告制度，要求严重的医疗护理事故必须上报，这种报告系统侧重于对不良事件发生后处理，而对于不良事件本身的预防管理和监控方面的研究较少。世界卫生组织2005年及2008年分别颁布了有关不良事件的报告和监控指南，呼吁各国建立有效的不良事件监测及管理方法。近年来，压疮管理已成为医院的管理重点以及评价医院的重要检测指标。如果对不良事件采取有效的监控和管理，能显著降低不良事件的发生率，减少患者的损伤，促进患者安全。结合卫生部综合医院安全指标及等级医院评审相关要求，“患者安全”作为护理工作发展的出发点和着眼点，在压疮、跌倒的护理安全管理范畴中，重要的环节包括有效评估识别出高风险患者，前瞻性落实有效的措施，才能更好地防控压疮和跌倒不良事件的发生。电子信息护理安全管理监控上报系统在压疮、跌倒高风险患者中的应用，是将压疮跌倒高风险患者的信息资料和干预措施直接进入电子信息系统填报，系统将资料保存并识别分类汇总，护理人员进行动态的监控和管理，从而减低压疮、跌倒不良事件的发生。这一系统的建立和应用，简化风险上报流程，进一步体现管理及时性和有效性，前瞻性监控落实干预措施，减少导致不良事件发生的环节，有利于形成有力的干预策略，最终达到提高患者安全。现将应用情况介绍如下。

1 对象与方法

1.1 高风险评估上报对象 2013年1月—2014年12月全院住院患者落实压疮、跌倒高风险患者评估，评估出压疮、跌倒高风险患者通过电子信息护理安全管理监控上报系统进行上报。2年期间共有179 356例住院患者，其中压疮高风险上报6 695例，跌倒高风险上报17 594例。

1.1.1 压疮高风险评估及上报。采用压疮风险评估单（Braden量表）[1]，对危重患者、昏迷、活动严重受限、截瘫、使用矫形器械、极度营养不良、肿瘤晚期需长期卧床、自理能力不足或缺乏自理能力、高度水肿、大小便失禁等患者进行评估，甄别出压疮风险评分12分及以下的高危患者，进入系统上报并对存在的风险制订相应的护理干预措施。

1.1.2 跌倒高风险评估及上报。采用跌倒评估单[1]及专科高危风险患者评估标准，如年龄＞65岁或临床上有跌倒危险的患者（患者存在高龄、意识不清、运动障碍、视力障碍、服用镇静催眠药物等因素）进行跌倒危险因素的评估。对评分结果＞45分的患者进入系统上报并落实相关防范措施。

1.1.3 对既有压疮高风险又有跌倒高风险的患者，则分别进入压疮和跌倒高风险界面进行上报，在页面备注栏中注明提醒关注。

1.2 方法

1.2.1 依托我院医院信息系统平台，在原有病区住院患者动态日报的基础上，与计算机中心共同开发了压疮、跌倒高风险上报监控系统，在病区管理系统中新增压疮、跌倒高风险上报模块，患者的住院信息建立后，只要输入患者的住院号，即可选择压疮或跌倒评估单进行评估，对于高风险的患者，上报评估得分和相应的护理干预措施提交审核后，护理部工作界面即可查阅全院各科室高风险患者和科室相应的措施。

1.2.2 在各临床科室每台工作电脑均安装了护士工作站系统，在实际的工作中，随时可将评估出高风险压疮及跌倒患者信息资料和干预措施直接进入电子信息系统填报，系统将资料保存并识别分类汇总，设置管理监控权限，对高风险患者进行动态实时的监控和管理,从而有效监控压疮、跌倒不良事件的发生。1.2.3 观察指标和评价方法。针对全院各科室上报高风险压疮和跌倒的病例在同期住院患者的比例，称之为压疮、跌倒高风险上报率。护理部每周查房跟进科室高危风险患者及护理干预措施落实执行情况，并对发生压疮和跌倒的患者进行预期和非预期的评价。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0分析数据，计数资料的比较采用χ2检验和Fisher’s确切概率法，2组等级资料比较采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

我院压疮、跌倒高风险上报率逐年提升 （见表1）；压疮、跌倒重点科室高风险评估及上报率同期增高（见表2、表3）；非预期的压疮、跌倒发生率降低（见表4）。

表1 2012—2014年全院压疮、跌倒高风险上报情况（例，%）

表2 2013—2014年重点科室压疮高风险上报情况

表3 2013—2014年重点科室跌倒高风险上报情况

表4 2013-2014年全院非预期压疮、跌倒发生情况

3 讨论

3.1 应用电子信息护理安全管理监控上报系统能落实三级护理质量管理监控 压疮的预防与监控是护理质量管理的重要监控点，反映着患者在医院里接受的整体护理的质量[2]。责任护士接诊压疮或跌倒高风险患者后，立即通知病区高级责任护士或护士长，共同对患者进行评估上报,落实一级监控；科室护士长针对高危压疮和高危跌倒的患者情况进行审核，科室护士长权限可查阅到所管辖科室的压疮、跌倒高危患者的相关信息，根据上报的动态评估及护理措施给予评价指导，落实二级监控；护理部人员在管理系统可查阅到全院各科室上报的压疮、跌倒高危患者的相关信息资料，护理部审核科室上报高风险患者数据及护理干预措施后，患者的相关信息资料不能再进行更改，落实三级监控。压疮跌倒高风险患者三级护理质量管理监控的建立，使管理者及时得到信息，共同与临床一线护士商讨护理措施，从而提高管理实效[3]。

3.2 应用电子信息护理安全管理监控上报系统提高了不良事件上报的主动性和工作效率 科学的护理电子病历的应用对护理工作和数字化医院的建设具有重要意义。不但减少了不必要的重复劳动，让护士有更多的时间来关注患者，而且有效提高了护理管理质量和工作效率[4]。2013年之前，我院对压疮跌倒高风险患者的信息传报和监控都是采用书面形式或OA办公平台进行，存在传报工作繁琐、传报工作量大、即时性差、患者信息传递慢、监控效率低等问题。护理安全管理监控上报系统建立，简化上报流程，在实际的工作中责任护士随时可将评估出高风险压疮及跌倒患者信息动态进入系统填报。同时，因我院要求临床科室甄别出高危患者和发生的护理不良事件在24 h内上报护理部，系统将设置当天有效的功能，上报的及时性和有效性得以提高。

3.3 应用电子信息护理安全管理监控上报系统保证了压疮跌倒高风险相关数据的准确性 在护理部与计算机中心做好医院信息管理工作的前提下，在2012年9—12月为期3个月试用的阶段，护理工作者从原有的上报模式到进入现有系统上报适应的过程，通过学习培训熟悉掌握流程的情况下逐步应用临床。护理安全管理监控上报系统与相关数据统计软件的联合应用，系统将自动链接各科室实际患者数据，信息涵盖内容真实、准确、客观、全面。科室上报压疮跌倒高风险患者，系统会自动统计各科室上报率和全院上报率。对获得的相关统计数据的可靠性提供保证，为评价护理质量增加了客观的指标。

3.4 应用电子信息护理安全管理监控上报系统能前瞻性地防范压疮跌倒的发生 2005年，国家卫生部在《医院管理评价指南》中把预防患者跌倒作为医院护理管理的一项指标来衡量护理工作质量。防范与减少患者跌倒、压疮发生在临床护理工作中对保障患者安全具有重要意义[5]。本院2013—2014年全院压疮高风险上报率及2013—2014年全院跌倒高风险上报率逐年提升，全院非预期压疮和跌倒发生率同期下降。对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生得到明显的效果。跌倒风险因素中，除患者自身的客观情况外，还存在主观因素，如患者及其家属对评估结果的认可、对防范措施的配合，特别是患者的遵医行为常会影响预防跌倒的效果[6]。所以，对压疮跌倒高风险的患者前瞻性监控落实干预措施，各层级护理人员对护理安全管理中的关键环节加强监控，减少压疮、跌倒护理不良事件发生，保证患者的安全，提高患者质量。

3.5 应用电子信息护理安全管理监控上报系统能关注重点科室高危人群的评估，落实专科的防控措施 在全院安全管理要关注专科高危风险患者评估，特别注意那些有可能影响压疮或跌倒发生的高危因素和高危环节，落实防控干预措施。护理管理者要善于识别这些关键点，引起重视和进行重点监督和管理。本院压疮和跌倒的发生存在重点科室和高危人群，如压疮高风险的科室：ICU、骨科、呼吸内科、康复科等；跌倒高风险的科室：骨科、神经外科、呼吸内科、康复科等。2013—2014年重点科室压疮和跌倒高风险上报率逐年提升，临床一线护士和护理管理者关注度提高。

3.6 应用电子信息护理安全管理监控上报系统能促进护理质量持续改进 通过监控系统建立，科学统计数据并进行分析，为护理质量进行规范化管理提供保证。护理质量的核心是保障患者安全，运用科学的护理管理手段，可以有效规避风险，保证护理工作质量，减少护患纠纷及护理差错的发生率[7]。通过持续的、预防性的管理和改进，保证护理安全，适应广大群众对医疗服务的高标准的需求。

[1]广东省卫生厅.临床护理文书规范（专科篇）[M].广州：广东科技出版社,2009.

[3]沈泉妹,贾亚平,柳 佳.重点环节质量控制对难免性压疮的预防[J].解放军护理杂志,2009,26(1B):46－47．DOI:10. 3969/j.issn.1008-9993.2009.02.021.

[4]马春丽,李武平.护理电子病历发展现状与对策[J].护理学报,2012,19(4A):19.DOI:10.3969/j.issn.1008-9969.2012.07. 005.

[5]朱胜春.压疮高危患者临床特征及危险因素分析[J].护理学报,2010,17(3A):72-74.DOI:10.3969/j.issn.1008-9969. 2010.05.025.

[6]黎瑞红,余可斐,范荣兰,等.住院病人跌倒风险评估量表的研制[J].护理学报,2011,18(3A):24.DOI:10.3969/j.issn.1008-9969.2011.05.007.

[7]游兆媛,高凤莉.预防住院患者跌倒的管理[J].中国护理管理,2014,14（7）：731.

Electronic Monitoring and Reporting System of Nursing Safety Management in Patients with High-risk of Falling or Pressure Ulcer

CHEN Qiu-yu,ZHANG Li,SU Min-yi,LI Qi-ci,XIAO Jian-xiang,LV Chun-mei
(Dept.of Nursing Administration,the First People’s Hospital of Foshan,Foshan 528000,China)

ObjectiveTo simplify the process of adverse event reporting system through establishing an electronic monitoring and reporting system of nursing safety management for patients with high-risk of falling or pressure ulcer,and to reduce the incidence of pressure ulcer and falling.MethodsAn electronic monitoring and reporting system was established including the information of patients with high-risk of falling or pressure ulcer and corresponding interventions. The reporting incidence of pressure ulcer or falling was compared before and after the establishment of the system.ResultsThe reporting rate of high-risk pressure ulcer was 1.814%in 2012 and it increased to 2.905%in 2013 and 4.513%in 2014.There was no reporting of high-risk falling in the hospital level before 2012.In 2013,after the establishment of the system,the reporting rate of high-risk falling was 4.497%,and that in 2014 14.975%.There was higher reporting rate of high-risk falling or pressure ulcer in key departments and the incidence of unanticipated pressure ulcer or falling decreased.The difference was statistically significant(P＜0.05).ConclusionWith the electronic monitoring and reporting system of nursing safety management for patients,more attention goes to patients with high-risk of falling or pressure ulcer.Diverse interventions could be taken before the incidence of falling or pressure ulcer,which benefit patients’ safety and the improvement of nursing quality.

pressure ulcer;falling;high-risk patients;electronic monitoring and reporting system;nursing safety management

R471；C931.3

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.03.027

2015-08-03

佛山市医学类科技攻关项目立项课题（201308040）

陈秋玉（1974-），女，广东平远人，本科学历，副主任护师。

张 莉（1964-），女，河北大城人，硕士，硕士研究生导师，主任护师。

10.3870/hlxzz.2012.07.022.

江 霞]