医院电子病案的管理现状及建议

方 敏

（武汉科技大学附属孝感医院，湖北 孝感 432000）

医院电子病案的管理现状及建议

方 敏

（武汉科技大学附属孝感医院，湖北 孝感 432000）

近年来，信息技术飞速发展，信息化应用于各个领域，其中就包括医疗领域，应用最为显著的就是电子病案，这是医院管理信息化不可或缺的组成部分。本文试图通过分析目前电子病案管理方面存在的不足，以提出更合理的建议促进电子病案管理的发展。

电子病案；医院；管理

1　电子病案概述

电子病案是通过计算机和网络管理病人的健康状态和病人的诊疗记录的文件，涉及患者的信息识别、处理、存储和使用。一份完整的电子病案是由病案首页、出院（死亡）记录、入院记录、病程记录、各种会诊记录、影像资料、检验报告单、护理记录、手术记录、医嘱、体温单组成，其中手术记录要包含术前讨论、术前小结、麻醉单，手术记录等。

2　电子病案常见的问题

与传统纸质病案相比，电子病案的字迹保存实效更长更清晰，病案内容覆盖面更广、准确性更高，使用更便捷，存储数据量更大和规范性更强，电子病案在很多医院被应用，成为医疗改革的重要手段。电子病案优点很明显，但也出现了病案内容多为重复复制，与患者病情不符，无法形成针对性患者病案，严重影响医院的病案质量和医疗改革质量。

2.1 病案内容反复复制

在病案记录过程中，仅把主治医师姓名、诊疗记录、查房记录、用药记录、体温血压、病人既往病史、诊断依据等进行复制粘贴，造成病情前后矛盾，病人资料雷同无法反映出患者的真实病情，使病案缺乏参考和使用价值。甚至造成男病人“流产史”、女病人“阳痿早泄”这样啼笑皆非的低级错误。电子病案形式化问题严重，病案内容相同或雷同，违背了病案记录的严肃性和真实性原则。在今后使用电子病案时，因为无法反映病人的实际病情和既往病史，严重的会造成医疗事故，带来无法弥补的损失。

2.2 病案内涵质量不高

病历在记录时无法做到准确、规范和及时。主任医师病情检查记录内容相似，甚至医生对病人的查房记录与第一次病情诊疗对应不起来。这导致医生无法准确反映病人的实际诊断分析及抢救治疗水平。根据我国现行的《病案书写基本规范》，在填写病人病例时是有时间规范限制的。但目前医生在填写病例时不是提前就是推迟，甚至以自己的想象提前记录的病例，或者在诊疗结束后根据自己的回忆推断延后记录病程。这样在首诊医师已下班或者有事外出情况下，后续的值班医生遇到病情危急的病人，无法按照《病案书写基本规范》来记录电子病案，大大降低了病案的准确性、规范性和及时性。

要辨认一份病案是签名者所写或是其他医生代写，按规定，病案中的门诊、住院就诊医疗信息、个人健康记录等所有相关信息，都要由具有注册资质的执业医师进行记录，否则，该份病案就不合格。但当前很多医院的有注册资质的执业医师因为怕麻烦，工作不负责就让进修医师、实习医师、规培医师、试用期住院医师来代替自己书写病历，计算机打印出来以后自己再签上姓名，这给质控人员在检验这份病历是否是由所属签名医师本人书带来很大困难。

3　对电子病案管理采取的主要措施

3.1 加强医务人员培训

加强对医护人员的电子病案书写培训，提高其对电子病案重要性的认识。一方面医院要加强对现有临床医务人员的培训，通过聘请专家授课、各科主任、护士长对医护人员进行病案管理学、疾病分类、医院管理理论、基础临床医学还有计算机应用等知识的培训，把《病历书写基本规范》刊印成小册子，全院每个医师都必须有一份，并熟悉掌握规范内容，保证随时处理问题时有章可循。另一方面病案记录人员要紧跟时代发展步伐，加强自身业务学习，充实和完善专业知识结构，千方百计地获取最新的管理理论和方法。

3.2 做好病案质量控制

要求全院各科室加强电子病案管理，建立健全电子病案运行管理规范，以提高电子病案记录质量。另外，按照《 病历书写基本规范》，病案质控员每天都要做好电子病案的质量控制，通过网络对电子病案实行实时监控，及时规避病案存在的风险，出现问题向主管医生反馈，在程序设置了修正以后才能进行下一项病案内容录入的功能。此外，建议在患者出院后电子病案先由临床医护人员进行完善和审修，并建立“三级签名”制度，病案质控员通过网络对临床审修后的电子病案做好最终的质量检查、质量评价和质量反馈。病案质控员做好质量检查、质量评价和质量反馈后，在24小时内，对电子病案进行ICD-10编码的审核和补充，只有所有质量全部符合要求后才能打印签名。病案质控人员签名后，电子病案需要立即提交档案室归档。同时要设定好打印程序，每一个出院病案只能打印一次。临床审修、病案员补充编码、质控员质检出院电子病案的时间要求在三天内全部完成。

3.3 严格遵守病案的保密制度

所有人员都不能随意打印病人的电子病案，病人的个人登录用户名及密码不可随意泄露。定期对计算机进行杀毒及安全检查，查找安全漏洞。存储环境要安全可靠，在修复和拷贝电子病案时要做好维护工作，在使用过程中谨防信息丢失或失真。

4　结 语

医院信息化管理未来发展还会继续，电子病案也会不断向前迈步发展。只有加强电子病案管理，提高电子病案的质量，才能充分发挥电子病案的作用。各级医师也要提高对电子病案重要性的认识，增加责任心，把好电子病案的头道关卡。建立健全电子病案的管理规范制度，建立电子病案评价标准，鼓励电子病案共享。

主要参考文献

［1］陶静，龙福德.电子病案应用中存在的若干问题及建议［J］.中国病案，2008（1）.

10.3969/j.issn.1673 - 0194.2016.10.128

R197.32

A

1673-0194（2016）10-0183-01

2016-04-02