神经外科亚专业化模式下研究生培养模式的思考

王永志++陈宝师++张忠

[摘要] 医学学科亚专业化分极大提升了疾病的诊治水平和学科发展，但同时也给临床研究生培养工作带来了新挑战。本文结合首都医科大学附属北京天坛医院神经外科高度亚专业划分后临床研究生培养工作的实践，认为可以通过建立“导师指导小组”制度，体现因材施教；坚持定期集体学习制度，培养临床科研思维；倡导课题合作，拓展研究生个人发展空间，以适应学科发展模式的变化，培养出临床实践能力与学术资质兼备的复合型医学人才。

[关键词] 医学研究生；医学教育；亚专业；神经外科

[中图分类号] G642 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）10（a）-0120-03

Thoughts on the cultivation of neurosurgery postgraduates under the mode of subspecialization of clinical medicine

WANG Yongzhi1，2 CHEN Baoshi1 ZHANG Zhong1

1.Department of Neurosurgery， Beijing Tiantan Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050， China； 2.Beijing Neurosurgical Institute， Beijing 100050， China

[Abstract] The subspecialization of medical subjects has greatly promoted the level of diagnosis and treatment of the diseases and academic development， but it also brings new challenges to the cultivation of clinical postgraduates. Based on the practice under highly subprofessional division of neurosurgery in Beijing Tiantan Hospital， Capital Medical University， this article recommends the better strategies： to establish "tutor group" system to suit the special requirements of each individual； carry out regular collective learning system to train the ability of clinical medical science research； and propose project cooperation to expand the personal development space， so as to adapt to the change of the mode of subspecialization， and cultivate recombination talents with clinical practice ability and academic quality at the same time.

[Key words] Medical postgraduates； Medical education； Subspecialization； Neurosurgery

医学学科亚专业化是指在临床医学三级学科分类基础上再进一步细分成若干亚专业。学科亚专业划分是现代医学知识爆炸式增长、技术不断进步和诊疗更新的必然结果，学科亚专业化的医学模式有利于提升对患者的诊治水平和促进学科向纵深发展。然而，学科发展模式的变革也给当前研究生培养工作带来了新的挑战。

神经外科是医学三级学科，也是临床医学中最年轻、最复杂而又发展最迅猛的一门学科，其快速的发展，除了得益于近年神经科学领域的新技术、新材料以及新研究成果的不断涌现与革新，更与其实施高度的亚专业划分模式密切相关。首都医科大学附属北京天坛医院（以下简称“我院”）是神经外科是亚专业划分实施较早的国内规模最大的神经系统疾病诊疗中心，本文将结合我院临床研究生培养的实践情况，探讨学科高度亚专业划分背景下研究生培养模式的转变。

1 神经外科亚专业划分现状

20世纪90年代，国际神经外科开始向亚专科方向发展[1]。近20年来，随着国内各大医院神经外科规模的快速扩大，纷纷走上了亚专业发展的改革模式，从某种程度上，亚专科划分的发展模式成为神经外科加强学科建设，促进专业技术向高、新、尖发展的必有之路。目前神经外科学的主要亚专科有神经肿瘤、神经创伤、血管神经外科（又分为血管内和血管外）、脊髓脊柱疾病、功能神经外科、小儿神经外科、放射神经外科等。我院作为国家神经系统疾病临床医学研究中心，进一步根据手术部位的特殊性以及某些较为特殊的单病种，开设了更为细化的神经外科亚专业，如神经肿瘤再划分为脑干颅底亚科、幕上肿瘤科、脑胶质瘤综合治疗中心和垂体腺瘤治疗组，血管神经外科又分为缺血性血管病和出血性血管病科等。事实证明，高度亚专科划分模式极大地适应和满足了患者的治疗需求，促进了神经外科临床和研究水平的快速发展。

2 亚专业化对研究生培养的挑战

医学研究生培养的目标是能够独立从事一般临床工作，而且在某一方面有所专长的人才[2-4]。高度亚专业划分后的一个显著结果是知识量的成倍增长，尤其是对于神经外科——这个当前发展最为迅速的学科，新技术、新材料和新研究成果的不断涌现和革新，而研究生的学习时间有限，高度亚专业划分势必会削弱研究生对学科基本知识的掌握。另一方面，在亚专业划分背景下，导师们的诊疗范围也走向高度专业化，诊疗病种较为单一，研究生跟随导师进行临床学习工作时遇到的病种也就十分有限，这就给研究生全面熟悉和掌握神经外科诊疗常规和手术技能造成了困难。

从研究生毕业后个人发展需求来看，当前的神经外科研究生毕业后并不都能进入大型三甲医院从事高度亚专业化的工作，尤其是硕士层次的研究生，相当一部分毕业后将进入地市级医院或二级医院工作。由于当前我国专科医师培训制度尚处于起步阶段，如果研究生阶段只在亚专业范围内学习和实践，势必会影响其日后的临床工作和个人发展。例如亚专业为脑干颅底肿瘤的研究生，如果不熟悉颅脑创伤和出血性脑血管病的救治，毕业后相当一段时期内的临床工作将面临一定的困难，因为二级医院神经外科面临的主要的疾病是颅脑创伤和出血性脑血管病，而脑干颅底肿瘤病例相对较少，结果违背了研究生教育的初衷。因此，如何平衡基本知识学习和专门知识学习，达到研究生的培养目标，是学科高度亚专业划分后亟需解决的问题[5-6]。

3 亚专业化模式下研究生培养模式的思考与实践

3.1 建立导师组培养制度，体现因材施教

导师制是医学研究生培养普遍采用的模式，学生的知识结构很大程度上取决于导师的知识内涵[7]。高度亚专业化模式下造成导师的诊疗范围缩窄，传统的“师傅带徒弟”的培养方式就不能达到神经外科研究生对临床综合能力培养方面的要求[8]。鉴于这种变化，我院较早建立了“导师指导小组”的培养模式，旨在打破研究生知识结构的局限性，体现“综合”和“专科”并重的培养理念。第一导师负责下的导师组包括2～3名副导师，副导师的遴选不仅要求其业务能力强、经验丰富、年资中级职称以上，还要考虑不同研究生个体的具体情况，做到因材施教。

根据研究生已有的知识结构，确定导师组成员构成。神经外科研究生存在学习和工作经历的差异，一部分来源于应届本科毕业生，他们基础知识扎实，接受能力较强，但缺乏神经外科临床经验；另一部分来源于有一定神经外科工作经历的临床医生。这两类研究生的共性是他们都缺乏科研经验和科研意识[4，9]。因此，导师组中均包括一名科研副导师，对于前者，科研副导师主要来自学校基础医学院或北京市神经外科研究所，着重引导临床医学与基础医学的学科交叉，发挥应届生思维活性的优势，体现转化医学的研究理念，同时有助于提升临床与基础双边导师队伍的整体水平，临床与基础相互促进[10-11]。鉴于应届生神经外科临床知识薄弱，导师组还包括1～2名从事其他亚专科的高年资神经外科医师，指导研究生能够较为全面地掌握神经外科临床技能，例如第一导师为脑干颅底亚专业的研究生，可配备幕上肿瘤和颅脑创伤专业的临床副导师。对于已有若干年临床经历的研究生，着重加强临床科研训练，注重循证医学理念的培养，副导师需具有较为丰富的临床研究经历，善于从日常诊疗过程中提炼临床科研问题，通过定期面对面指导的形式，引导研究生文献挖掘能力，并从科研的角度设计合理的临床研究方案，实现现代循证医学理念下临床研究能力的培养[12-13]。

3.2 坚持定期集体学习制度，拓宽视野，培养临床科研思维

独立科研能力的培养是医学研究生培养的重要方面。了解正规的科学研究方法，对培养临床科研兴趣、科研意识和科研思维极其重要[13-15]。针对高度亚专业化模式下研究生专业知识面狭窄、研究方向集中和思维局限问题，基于笔者及所在研究团队的切身实践，认为可以实施定期（每周）集中文献学习，主题涉及血管、肿瘤、颅底、功能、外伤等神经外科各领域，以及学科相关的神经影像、神经病理等，体现神经外科目前各亚专业临床研究热点和新进展，从而拓宽研究生的知识广度，逐渐养成临床科研思维。每次集体学习前1～2周，由研究生导师或副导师确定2～3个讨论主题，由2～3名研究生完成相关主题的文献挖掘、整理和归纳，汇报研究历史、现状和热点问题，并结合本单位实际临床和研究条件，提出研究选题和研究思路。

通过临床问题导向的集中文献学习，能够引导研究生触类旁通地了解正规的科学研究方法，对培养临床科研兴趣、科研意识和科研思维，具体作用体现在①引导研究生关注其研究方向的最新进展；②提高研究生文献分析能力，培养批判式阅读技巧；③实例学习研究设计、医学统计、论文书写等技巧；④使研究生形成科学的循证医学理念；⑤培养终身学习的兴趣和能力[16-17]。基于实践体会，高质量的集中学习需要注意以下方面：一是保证师组成员尤其是学科带头人的现场参与，高水平专家的出席和现场点评不仅能提高文献学习的深度和广度，而且对增加出勤率、鼓励研究生发言均有作用；二是选取文献质量要高，最好是同一个主题的系列文献，既有研究设计、研究方法及文章结构经典文献，又有体现最新研究进展的文献，使参与者对一个研究主题有系统的了解与借鉴，要做到这一点，需要导师组成员在确定讨论主题与文献挖掘阶段的引导与帮助。

3.3 倡导课题交叉与合作的科研导向，拓展研究生个人发展空间

既要完成繁多的临床技能学习，又要做科研，完成临床研究能力的培养任务，这对神经外科临床研究生的时间与精力是个不小的挑战[18-19]。提高科研效率是解决该问题的最佳途径。课题研究是个系统工程，一项完整的课题包括科研选题、课题设计、资料收集、数据分析、论文组织与撰写等多个环节，若要发表在SCI收录杂志，还需要英文逻辑与表达习惯的润色；若要完成一项有深度的课题研究，需进行进一步的机制研究，涉及一定的实验室工作。若要每个环节都亲力亲为，对临床型研究生是巨大的挑战，结果很可能是临床和科研都做不好。

通过课题合作能够较好地解决该矛盾。实际上，现代临床研究中的一些环节已开始从医务人员手中逐渐分离出来，交由相关专业人员承担，如建立数据库、统计分析、质量控制、伦理管理等。这些变化将医务人员从大量繁琐的重复性工作中解放出来，使他们能够将有限的时间精力投入到最重要的关键环节，从而提高临床研究的质量和效率。多学科人员参与既有利于将不同学科的理论、方法和技术融入临床研究，又有利于通过人力资源优化配置提高临床研究整体效率，是临床研究组织形式的发展方向。一项临床医师主导的临床研究，最核心的环节是确定临床研究的出发点（科研选题）和课题设计。笔者所在的以国家神经外科中心为研究平台的研究课题，多涉及更深入的疾病发生发展机制研究，在先前的文章中[9]，笔者提出安排研究生在神经科学重点实验室进行短期的实验室工作，熟悉医学基础研究的工作程序，了解常用的实验室技术，并以此为契机创造与专职基础研究老师和研究生合作的机会，通过课题分工，节约时间与精力投入成本，提高研究效率[20-22]。培养临床研究生课题交叉与合作的研究模式，有利于研究生毕业工作后继续开展临床研究工作，拓展个人发展空间。

4 小结

学科高度亚专业化给临床研究生培养工作带来了一定挑战，笔者认为可以通过建立导师组培养制度，体现因材施教；坚持定期集体学习制度，培养临床科研思维；倡导课题合作，拓展研究生个人发展空间，以适应学科发展模式的变化，培养出临床实践能力与学术资质兼备的复合型医学人才。

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（收稿日期：2016-05-03 本文编辑：程 铭）