我国特需医疗服务发展历史梳理

朱继+徐怀伏

摘 要：医疗体制改革的进程中，过去我们更多关注的是基本医疗体制结构的建设和改进问题。但随着“十三五”发展计划推动，继续改善产业结构，加大供给端改革，促进供需平衡发展，鼓励更多民营资本进入以前不能进入的领域。我们不能忽视特需医疗服务的发展趋势。然而目前相关研究还处于初步的理论阶段，且尚未形成科学的框架。为此，主要梳理我国特需医疗服务发展的历程，总结发展特点，为对其继续研究打好理论基础。

关键词：特需医疗服务；发展历程；发展特点

中图分类号：D9

文献标识码：A

doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2016.08.072

从特需医疗服务以各种形式出现在卫生服务中到如今，也仅仅发展不超过40年的时间。如果将特需医疗服务当作一种健康服务业的产品，利用产品生命周期理论对其进行评价，特需医疗服务应该仍处于发展阶段。整理总结这段发展时期的特点，特需医疗服务却经历了从兴起—推广—受限—再推广的曲折过程。

1 特需医疗服务的发展沿革

1.1 特需医疗服务的兴起

最早在20世纪50年代，天津就存在家庭病床的服务形式。虽然在形式上符合现代的特需医疗服务的部分特征，但从该时期的政策环境分析，家庭病床的出现可能只是为了“方便”单一的目的，并不是在基本医疗服务得到较充分满足的情况下，对医疗服务的额外需求。所以笔者认为这只是特需医疗服务形式的早期展现，而并非特需医疗服务的兴起标志。

特需医疗服务兴起是伴随着我国市场经济建立一同发展的。20世纪80年代，为了适应市场经济的宏观环境，打破我国原有的计划经济模式下的陈旧卫生体制，国家以扩大医疗服务范围，解决群众“看病难、住院难”为卫生改革的突破口，在全国范围的各级医院中开展了由浅到深、由单项到综合的医疗卫生改革，并推行了一系列带有特需医疗服务色彩的改革措施。例如，家庭病床、医生出诊、专家门诊、点名医生等服务措施相继得到推广和实施。医务工作者通过延长劳动时间提供医疗服务、收取报酬，满足了不同层次的医疗服务需求。

1985年，国发62号文件《国务院批转卫生部关于卫生工作改革若干政策问题的报告的通知》指出：“要积极开展出诊，大力发展家庭病床。要改革门诊制度，延长门诊时间，一般医院坚持全日门诊，方便群众就医。”从政策上鼓励了基本医疗服务以外的服务形式的发展。次年，上海第二医科大学新华医院在全国率先开展了“业余手术”，金山县中心医院还推出了“点名手术”、“点名就诊”的医疗服务形式。

1989年，国发10号文件《关于深化改革科研单位事业费拨款和收益分配制度的意见》就扩大卫生服务提出意见，允许有条件的单位和医疗卫生人员从事有偿业余服务和有偿超额劳动；医院卫生服务的收费，要根据不同的设施条件、医疗技术水平拉开档次，以满足不同层次的医疗保健服务的需要。这两个文件，在一定程度上肯定了特需医疗服务的存在，并为特需医疗服务的出现提供了政策的支持，保证了关于特需医疗服务的建设能够顺利开展。

1.2 特需医疗服务的推广

1993年十四届三中全会通过了《中共中央关于建立社会主义市场经济体制的若干问题的决定》，该决定为我国的卫生事业发展指明了方向，为医疗机构的建设与社会主义市场经济相适应的体制建设，提供了新的理论和政策依据。

1.2.1 特需医疗服务正式提出

1992年9月，国务院下发的《卫生部关于深化卫生改革的几点意见》中再次强调，为满足社会不同层次的医疗保障需求，在确保提供基本服务的前提下开展特殊服务。如专家门诊、特约会诊、高档病房、特需护理和上门服务及开展整形、美容、正畸和药膳等服务项目，收费可随需求浮动。这是有史以来我国卫生行政管理部门第一次以正式文件提出“特殊服务”的概念名词。为医院“以工助医，以副补主”给出确切的政策激励。

1994年，时任卫生部陈敏章部长在全国卫生厅局长会议上论争了医院开展特需医疗服务的社会意义，统一了“特需医疗”的叫法，并且特别提出了医疗机构需要适应不同层次需求，开展多层次服务的工作重点。

1.2.2 特需医疗服务蓬勃发展

随着国家政策文件中对特需医疗服务的开展日益明晰的支持，20世纪90年代中后期，各地政府也积极的响应中央指示，出台了各种管理方案，对特需医疗服务的定义以及具体的措施开展提出了各自的看法。如武汉市卫生局将其定义为：“特殊医疗卫生服务是指应病员、群众的需求，利用现有卫生资源，在服务条件、内容、方式及收费等方面提供超基本医疗卫生服务的服务。”；山西眼科医院推行全程优质服务，允许病人“三挑”，实行“服务全包”；北京市开展了为病人导医，代预约挂号、缴费、取药，代办住院手续的“全程特修服务”。

1997年，《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》中提出：采取多种形式，多种渠道筹集卫生资金。要区别卫生服务性质，实行不同作价原则。基本医疗服务按照扣除财政经常性补助的成本定价，非基本医疗服务按照略高于成本定价，供自愿选择的特需服务价格放宽。该政策进一步确定了特需医疗服务的定价原则，鼓励医院利用自身资源，努力创收。

2000年，《国务院办公厅转发国务院体改办等部门关于城镇医药卫生体制改革指导意见的通知》，在谈及“调整医疗服务价格”时提到：适度放宽特需医疗服务价格。要拉开不同级别医疗机构的医疗服务价格档次。同年，国家卫生部、计委在《关于改革医疗服务价格管理的意见》中特别指出：非营利性医疗机构开办特需医疗服务的价格原则，放宽非营利性医疗机构提供的供患者自愿选择的特需医疗服务的指导价格，以满足不同层次患者的需求。这种开放性的定价政策极大的鼓励了医务人员的积极性。

1.3 特需医疗服务的受限

在政策的“奖抑效应”及市场的逐利性下，全国各地医疗机构积极申报开设特需医疗服务项。但由于特需医疗服务的标准和监管的缺失，逐步出现侵占基本医疗资源的现象，甚至完全违背特需医疗服务的初衷。2003年，SARS疫情的爆发，一些“高档病房”的现象引起了理论界对于医疗服务公平性的反思和讨论。

2006年，时任卫生部高强部长在全国卫生工作会议报告中指出：要控制公立医院的特需医疗服务，建立真正意义上的公立医院。2007年卫生部提出了进一步发展特需医疗服务的思路：政府介入管理，控制特需医疗服务的总量。2009年公布的《医药卫生体制改革近期重点实施方案》中也提出：公立医院提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%。这一时期，全国范围内开始了对各种特需医疗服务项目的叫停，“高端病房”、“点名手术”都成了被声讨的对象，在一些确实有问题的项目被撤除的同时，原本正常经营的特需医疗服务也受到了抑制，处于一种“弃之可惜”的尴尬窘境。

总结这一段时期的发展特点，可以发现我国的特需医疗服务是在原有计划经济时期的卫生资源上开展的。虽然我们经过了社会主义市场经济体制的改革，但由于卫生资源的短缺，绝大部分的医疗资源都是公有性质，医疗机构也以公立医院为主。特需医疗服务的发展全部依托公立医院为主体成为该阶段的特点，同时面对“人们对于卫生医疗服务日益增长的需求与相对落后紧缺的医疗服务资源”这个长久矛盾，所以出现了曲折的发展经历。

1.4 特需医疗服务的再兴起

随着我国新医改的逐轮推进，市场经济体制的逐步完善，卫生医疗资源也取得了丰富的成果。

从需求方面来看，过去治疗疾病是人们寻医的主要目的，如今健康检查、养生保健、美形正畸等可能更受人们关注。人们对卫生健康的需求呈现出种类更多、层次要求更高的趋势；从供给面来看。2013年，国发40号文件《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》提出大力引入社会资本，着力扩大供给、创新服务模式、提高消费能力，将社会办医为健康服务业发展的核心领域之一。在2015年的十三五医改规划中，强调了医药卫生事业要以人的健康为中心，维护公立医院的“公益性”、破除逐利机制，并同时大力鼓励社会力量兴办健康服务业。

2 我国特需医疗服务发展的特点及问题

2.1 发展特点

将我国特需医疗服务划分为“兴起、推广、受限、再推广”四个阶段，分别从特需医疗服务的承载主体、主要形式、服务目的性质三个方面总结对比其各个阶段的特点，见表1。可以归纳出以下特点：（1）特需医疗服务的承载主体以公立医院为主，民营医疗机构正逐步进入。由于我国的特殊国情，医疗卫生资源十分有限，医疗卫生事业发展长期是由国家直接掌控，公立医院的发展有助于保障人们的医疗卫生服务的公平性和获得性。特需医疗服务作为医疗服务中的一种补充形式，在很长的一段时间依靠公立医院是必然也是必要的。随着供给侧改革的开展，国家对于各种资源的逐步放开，鼓励民营资本进入医疗服务领域，特需医疗服务的发展选择民营性医疗机构能更加适应市场，激发自身活力。（2）特需医疗服务形式向多元化、高端化发展。最初，特需医疗服务是为了解决患者在就医时不便而产生的相应的服务形式，例如最早的家庭病床。伴随着医疗资源的逐步发展丰富，人们对于医疗服务提出了更多不同的要求，例如专家门诊、点名医生、高档病房等。如今，医疗服务作为一种服务类产品的概念深入人心，对于医疗服务多元化的要求形成了更多具体的特需医疗服项目，例如医疗旅游、美容整形等。特需医疗服务从最初的基本医疗服务中越来越突显独立，作为满足人们个性化需求的有效补充。（3）特需医疗服务性质便利性向多元化、个性化、逐高性转变。发展初期，由于受医疗资源的限制，特需医疗服务只是为一些患者提供方便，但随着医疗资源的丰富，健康保健意识的增强，人们对于医疗服务的需求有了超越一般的基本需求，希望获得更多更好的医疗服务。特需医疗服务呈现出逐高性，即对于价格高昂的服务项目，例如美容、牙齿护理、医疗旅游等的追求。

2.2 发展中的问题

2.2.1 公立医院作为特需医疗服务的承载主体出现结构性障碍

首先，特需医疗服务的性质与公立医院非营利性相冲突。起初，特需医疗服务的性质为了提供便利性，与基本医疗服务的公益性、可及性基本一致，所以借助公立医院的医疗资源可以有效的实现特需医疗服务的发展。但如今，特需医疗服务的性质呈现的多元化、个性化、逐高性，则与基本医疗服务形成鲜明的差异，是基本医疗服务的补充。然而公立医院是利用纳税人的依法纳税，为纳税人提供医疗服务、保障卫生健康的非营利性机构，如果继续以公立医院为主体，利用公共医疗资源提供特需医疗服务，就容易加剧资源分配不均、分配不公的问题，从而引发社会矛盾，不利于卫生事业的正常发展。其次，特需医疗服务收入引起分配不公问题。根据现行的管理办法，大部分公立医院中特需医疗服务部门经营所得可以进行再分配。这就造成特需医疗服务部门的卫生服务人员的工资高于其他一些部门，引起收入分配不公的现象。不利于公立医院自身的发展。再次，公立医院资源有限，无法满足特需医疗服务多元化的发展需求。对于特需医疗服务的不同层次的要求，公立医院的资源毕竟有限，可能无法满足患者的个性化需求，或者因满足要求侵占公共医疗资源。

2.2.2 社会资本进入特需医疗服务缺乏相应法律保障

国家一直鼓励社会资本进入医疗服务，鼓励民营性医疗机构的建设。但实际发展中仍然面临不少问题，主要表现为缺少相关政策的实施细则；对于民营性质医疗机构的管理，特别是价格管理缺乏导向性，无法激发社会办医的热情；对于民营性医疗机构的监管存在空白区域，导致一些管理乱象、社会办医水平低下等现象。

3 我国特需医疗服务发展基本思路的探讨

大型公立医院虽然拥有优质的环境、良好的设备、丰富的资源、完备的人员，但公立性医院不可能，更不应该长期作为特需医疗服务的主要承担者。特需医疗服务因为其逐高性，存在着逐利性，所以一切营利性的医疗机构都可以成为特需医疗服务的主体，利用其市场经济规律不断的提高特特需医疗服务的建设水平。同时，也应该注意特需医疗服务不等同与高端医疗，特需医疗服务是依据需求产生的，涉及低中高各个层面，高端医疗服务只是其中一部分。社区的养老院、美容整形机构、医疗旅游公司都是特需医疗服务的当下形式，也是急需社会资本积极投入的领域。

国家不仅应在政策上鼓励特需医疗服务发展，更需要将政策落实的措施。解决民营医疗机构定价、监管空白、特需医疗服务行业服务标准制定等问题，让社会资本能够顺利进入，让民营性医疗机构能够健康平等的发展，让公立性医院回归公益性。引导特需医疗服务积极有序的发展。

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