颈性眩晕的诊断成立吗

李涛 李承晏



·学术争鸣·

颈性眩晕的诊断成立吗

李涛 李承晏

颈性眩晕是目前一个较流行的诊断，患者出现几小时到几天的头昏或眩晕，有颈椎病史或有颈椎退行性变的证据，临床医生没找到头昏或眩晕的其他确切病因时就会给一个颈性眩晕的诊断。用颈性眩晕来查阅中文期刊可以发现数千篇讨论颈性眩晕的论文，但颈椎病变会引起眩晕吗？根据国际前庭症状分类，眩晕(Vertigo)指无自主运动时出现头部或身体的运动感或头部正常运动时出现的自身运动感；头昏(Dizziness)指在没有假性运动感的情况下出现的空间定位异常，包括头晕、头轻脚重或非特异性头昏，但不包括眩晕[1]，颈性眩晕(Cervical vertigo)应指颈椎病变导致的眩晕。

颈椎病变是否会引起眩晕一直存在争议[2-3]。支持者认为颈部的病变可以引起眩晕[4]，因为颈部的本体感觉传入冲动有协调眼、头和身体姿势的功能，可协助躯体的空间定位[5]。有报道表明上颈段的神经根注射麻醉剂可引起眩晕和眼球震颤[6-7]；电刺激颈部肌肉能引起倾斜或跌倒的感觉[8]。但这些都无法证实患者的眩晕就是颈部本体感觉功能异常引起的，临床上测试颈部的本体感觉功能多采用转颈实验，即要求患者在头部不动的前提下旋转颈部，如旋转颈部时能诱发眼震就认为是颈性眩晕。不过没有证据表明转颈实验阳性就是颈性眩晕[9]，50%以上无颈椎病者在旋转颈部时也能诱发出眼震，诱发出了眼颤并不表明就是病态，而很可能是正常的颈眼反射[10]。临床上旋转颈部基本不可能保证内耳结构保持在静止状态，转动颈部出现的眩晕或不稳感更像是前庭疾病，而不像颈性眩晕[11]。

因为椎动脉通过颈椎的横突孔上行到脑干的基底动脉，有人认为颈性眩晕是颈部转动时椎动脉扭曲导致基底动脉系统缺血。用MRI来测量颈性眩晕患者的脑血流变化，发现颈部在过伸、过屈运动时能引起眩晕发作的患者前庭神经核血流量减少[12]，不过在这组33例患者的临床研究中入组标准只有颈性眩晕病史一月以上和颈部过伸、过屈运动可诱发眩晕发作两点，没有诊断颈性眩晕的标准。两侧椎动脉在脑干汇合组成基底动脉，正常人的解剖变异可有一侧椎动脉细小，甚至缺如，但只要基底动脉血流正常就不会有脑干缺血的改变[13]。椎-基底动脉系统缺血可引起眩晕，但绝大多数会伴有脑干其他结构受损的症状与体征[14]，而以孤立性眩晕为主诉的椎-基底动脉系统缺血仅有少数个案报道[15]，事实上以孤立性眩晕来就诊的急诊病人提示非脑卒中或TIA的诊断[16]。

至今没有可靠的临床诊断试验来支持颈性眩晕的诊断，诊断主要依据患者的主观感受，缺乏客观的体征和实验室证据，而且需要排除神经、前庭和心身疾病等，这种完全依赖医生临床经验的诊断错误几率很高，有报道表明几乎曾诊断颈性眩晕的所有患者最终都被诊断为另一种疾病[2]。颈性眩晕的临床研究也存在三大问题，第一，因缺乏特异的实验室诊断方法，无法确认诊断；第二，不能解释为什么严重颈痛患者可不伴眩晕，而轻度颈痛的患者可伴有眩晕[11]，也不能解释为什么严重的颈椎病患者可不伴眩晕，而轻度颈椎病患者可伴有眩晕；第三，缺乏颈性眩晕病理生理、诊断标准和最佳治疗的共识[17]。

从现有的临床证据来看，没有证据表明颈椎病能引起眩晕，临床诊断颈性眩晕也存在很大的不确定性，在没有切确的证据证明颈椎病能引起眩晕之前临床医生应慎用颈性眩晕的诊断。

[1] First Consensus Document of the Committee for the Classification of Vestibular Disorders of the Barany Society.Classification of vestibular symptoms:Towards an international classification of vestibular disorders[J].J Vestib Res,2009,19(1-2):1-13.

[2] Brandt T.Cervical vertigo:Reality or fiction?[J].Audiol Neurootol,1996,1(4):187-196.

[3] Yacovino DA.Cervical vertigo:Myths,facts,and scientific evidence[J].Neurologia,2012,13(2):211-213.

[4] Brandt T,Bronstein AM.Cervical vertigo[C]//A.71,New York:oxford university press,1992:pp 644-pp 647.

[5] Cohen LA.Role of eye and neck proprioceptive mechanisms in body orientation and motor coordination[J].J Neurophysiol,1961,24(1):1-11.

[6] Kees LB.Ataxia and nystagmus induced by injection of local anesthetics in the neck [J].Ann neurol,1977, 1(3):240-246.

[7] Biemond A,De Jong JM.On cervical nystagmus and related disorders[J].Brain,1969,92(2):437-458.

[8] Wapner S,Werner H,Morant RB.Experiments on sensory-tonic field theory of perception.Ⅲ.Effect of body rotation on the visual perception of verticality [J]. J Exp Psychol,1951,42(5):351-357.

[9] Wrisley DM,Sparto PJ,Whitney SL,et al.Cervicogenic dizziness: a review of diagnosis and treatment[J].J Orthop Sports Phys Ther,2000,30(12):755-766.

[10]Norre ME. Cervical vertigo.Diagnostic and semiological problem with special emphasis upon“cervical nystagmus.” [J].Acta Otorhinolaryngol Belg,1987,41(3):436-452.

[11]Brandt T,Bronstein AM.Cervical vertigo[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2001,71(1):8-12.

[12]Chang F,Li Z,Xie S,et al.Vertigo-related cerebral blood flow changes on MRI[J].Spine (Phila Pa 1976),2014,39(期缺失):E1374-E1379.

[13]Mitchell J.Vertebral artery blood flow velocity changes associated with cervical spine rotation: a Meta-Analysis of the evidence with implications for professional practice[J].J Man Manip Ther,2009,17(1):46-57.

[14]Lewandowski CA,Rao CP,Silver B.Transient ischemic attack:definitions and clinical presentations[J].Ann Emerg Med,2008,52(2):S7-16.

[15]Savitz SI,Caplan LR.Vertebrobasilar disease[J].N Engl J Med,2005,352(25):2618-2626.

[16]Kerber KA,Brown DL,Lisabeth LD,et al.Stroke among patients with dizziness,vertigo,and imbalance in the emergency department:a population-based study[J].Stroke,2006,37(10):2484-2487.

[17]Heidenreich KD,Beaudoin K,White JA.Cervicogenic dizziness as a cause of vertigo while swimming:an unusual case report[J].Am J Otolaryngol,2009,29(6):429-431.

(2016-09-27收稿)

430060 武汉大学人民医院神经内一科[李涛 李承晏(通信作者)]

R744.1

A

1007-0478(2017)02-0146-02

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.02.018