慢性肾脏病非透析患者中血清25-羟维生素D3与心肌损伤的相关性

贺德刚

慢性肾脏病非透析患者中血清25-羟维生素D3与心肌损伤的相关性

贺德刚

目的 通过对慢性肾脏病（CKD）非透析患者中心肌肌钙蛋白T（cTnT）和活性维生素D3水平的研究，分析心肌损伤的原因，探讨活性维生素D3与心肌损伤的可能作用机制。方法 对443例CKD 2～5期非透析患者的临床资料进行回顾性分析。使用组间比较、单因素线性回归分析探讨血清cTnT与维生素D3之间的关系。结果 （1）除CKD1期患者外，CKD 2～5期的cTnT的均值分别为（0．114±0．093）ng/ml、（0．166±0．110）ng/ml、（0．193±0．160）ng/ml、（0．218±0．140）ng/ml，均高于对照组（0．038±0．016）ng/ml，与对照组相比，P＜0．05；而CKD患者中CK-MB水平无明显升高，与对照组相比，P＞0．05。（2）在CKD 3期中，随着维生素D水平从正常到缺乏，cTnT的水平从（0．148±0．120）ng/ml到（0．198±0．140）ng/ml逐渐升高，与对照组均值（0．038±0．016）ng/ml相比，P＜0．05。而CK-MB的均值水平无明显变化，与对照组相比，P＞0．05。（3）在CKD 3期中，随着维生素D的降低，平均cTnT水平逐渐增高，两者呈负相关（r=-0．105，P＜0．05）结论 （1）CKD患者心肌损伤存在CKD患者各期，且随着CKD分期逐渐加重，心肌损伤逐渐加重，cTnT可作为一个反应心肌损伤的指标。（2）维生素D具有多效的生物学效应，在心肌损伤的保护中有一定的作用。

肌钙蛋白T；肾功能衰竭；慢性；心肌损伤

慢性肾脏病（CKD）患者常常并发许多心血管系统疾病，例如：左室肥厚、心肌损伤、血管钙化等，尤其是进入肾脏病的终末期，其心血管疾病（CVD）患病率和病死率约高于普通人群15～20倍。心肌肌钙蛋白T（cTnT）是广泛应用的心肌标志物之一，对心肌损伤具有很高的灵敏度和特异度。维生素D，尤其是活性代谢产物1，25-二羟维生素 D3[1，25-（OH）2-VitD3]在调节各种生物过程如钙稳态、免疫调节、细胞增殖和分化中发挥重要作用。本实验通过对CKD非透析患者中cTnT和活性维生素D3水平的研究，分析心肌损伤的原因，探讨活性维生素D3与心肌损伤的可能作用机制。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2012 年1月～2013年12月在我院肾内科住院的CKD2～5期非透析治疗患者443例，CKD的诊断和分期标准依据K/ DOQI指南［1］。男231例，女212例；年龄（56.72±14.64）岁。排除标准：（1）已接受透析治疗者；（2）接受过甲状旁腺切除等手术；（3）恶性肿瘤、急性肝衰、急性肾衰、急性感染期；（4）入选前2个月内应用过维生素D或其类似物、降钙素或影响其代谢的药物；（5）近期新进发生心血管事件（包括急性心肌梗死、心律失常、心绞痛发作）者。对照组：门诊常规体检者106例，男59例，女47例，年龄（58.46±12.40）岁。所有患者均签署知情同意书，通过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

研究者空腹采血检测cTnT 、CK-MB、25（OH）D3，采用OLYMPUS AU5400生化测定仪。25（OH）D3检测采用电化学发光法，试剂盒为上海罗氏公司。25（OH）D3国际标准：缺乏：＜20 μg/L（50 nmol/L） ；不足：20～30 μg/L（50～75 nmol/L）；充足：＞30 μg/L（75 nmol/L） 。

1.3 统计学处理

采用SPSS 17.0统计学软件进行分析，数据以（均数±标准差）表示，两组间计量资料比较采用两独立样本t检验，计数资料的比较采用χ2检验，相关分析用Persson直线相关分析方法及Spearman相关分析方法进行。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一 般情况

CKD组443例，男性231例，平均年龄（56.72±14.64）岁。对照组106例，男59例，平均年龄（58.46±12.40）岁。两组中除年龄、性别无统计学差异外，肌酐、血红蛋白水平均有差异，见表1。

2.2 血清cTnT、CK-MB水平比较

5组血清cTnT、CK-MB水平变化：如表2。随着慢性肾脏病的进展，CKD2期、3期、4期、5期的平均cTnT水平均升高（P＜0.05），均高于对照组水平（P＜0.05）。平均CK-MB水平可见升高，但与对照组相比（P＞0.05），差异无统计学意义。

2.3 CKD3期3组的血清cTnT、CK-MB水平比较

CKD3期3组不同浓度25（OH）D3的cTnT、CK-MB水平变化：如表3。在CKD3期，不同浓度25（OH）D3的平均cTnT（P＜0.05），均高于对照组水平（P＜0.05）。 平均CK-MB水平有变化，但与对照组相比（P＞0.05），差异无统计学意义。

表1 两组基本资料比较

表2 5组cTnT、CK-MB水平比较

表2 5组cTnT、CK-MB水平比较

组别 例数 cTnT（ng/ml） CK-MB（U/L）CKD2期CKD3期CKD4期CKD5期对照组121 102 108 112 106 t P 0．114±0．093 0．166±0．110 0．193±0．160 0．218±0．140 0．038±0．016 11．425＜0．05 10±3 11±4 12±4 14±5 7±3 0．974＞0．05

表3 CKD3期3组25（OH）D3的cTnT、CK-MB水平比较

表3 CKD3期3组25（OH）D3的cTnT、CK-MB水平比较

组别 例数 cTnT（ng/ml） CK-MB（U/L）25（OH）D3缺乏25（OH）D3不足25（OH）D3充足对照组33 38 31 106 t P 0．198±0．140 0．176±0．110 0．148±0．120 0．038±0．016 10．743＜0．05 8±5 7±4 11±3 7±3 0．845＞0．05

2.4 CKD3期中25（OH）D3与cTnT水平的相关性

在CKD3期，随着25（OH）D3的降低，平均cTnT水平逐渐增高，两者呈负相关（r=-0.105，P＜0.05）。

3 讨论

肾病发病特点有“三高”“三低”：发病率高、伴发的心血管病患病率高、病死率高；全社会对肾病的知晓率低、防治率低、伴发心血管病的知晓率低［2］。心血管病变是慢性肾脏病患者最常见的死因和主要的并发症。因此，此类事件的早期预防和诊治是我们研究和工作的重点。

心肌肌钙蛋白T是心肌肌钙蛋白的组成部分，当心肌缺血等导致心肌细胞损伤时，cTnT从心肌细胞漏出进入血循环，导致血中cTnT水平升高。一直以来cTnT联合CK-MB等指标作为检测心肌损伤的重要指标。它能否作为预测慢性肾脏病中心血管事件的一个重要指标，我们设计了此实验方案，为排除CKD患者透析对其心血管系统血流动力学的影响及对某些分子物质的清除影响，我们选择了CKD非透析的患者作为初步的研究对象。通过实验我们观察到除CKD1期患者外，CKD2、3、4、5期的cTnT的均值分别为（0.114±0.093）ng/ml、（0.166±0.110）ng/ml、（0.193±0.160）ng/ml、（0.218±0.140）ng/ml，均高于对照组，与对照组均值（0.038±0.016）ng/ml相比，P＜0.05，而CKD患者中CK-MB水平无明显升高，与对照组相比，P＞0.05，说明其敏感性较cTnT差。这与近期研究结果一致，Hasegawa等［3］对442例CKD非透析患者的分析显示61.3%的患者cTnT浓度高于人群第99%百分位数0.014 μg/L。而且在我们的实验中观察到随着CKD的进展cTnT值进一步增高，提示cTnT可作为慢性肾脏病心肌损伤的重要指标。Deflippi等［4］对148例肾小球滤过率小于60 ml•min-1•（1.73 m2）-1非透析CKD患者的研究发现，cTnT与肾小球滤过率呈负相关（r=-0.480，P＜0.001）。但在CKD患者中没有急性心梗时，而出现cTnT的升高，可能的原因为：（1）肾清除率下降；（2）慢性肾功能衰竭（CRF）患者常伴有心力衰竭、左心室肥厚等，可出现cTnT升高；（3）CRF患者存在血管内皮功能障碍，导致心肌微小损伤；（4）继发与尿毒症性心脏损害；（5）其他如炎性反应等。而在我们的实验中CKD1期没有表现出明显增高，可能与此期患者的肾功能没有受损，同时不存在心衰、高血压、心肌肥厚等有关。

但CKD的心血管事件的主要表现，除心肌损伤外，还有高血压、左心室构象变化、血管钙化等，所以该实验单从心肌损伤一方面来预测CKD患者的心血管事件的患病率和病死率不全面。此外，贫血、钙磷代谢紊乱、微炎症等都可能影响到cTnT水平，这些因素的分析我们将在进一步的实验中完善，而且除心肌损伤的传统指标外，新近发现白介素-6、单核细胞趋化蛋白-1、高敏C反应蛋白都可作为反映心肌损伤的指标［5］，我们将在下一步的设计中添加。

维生素D从食物中摄取，在肝脏中转化为25-羟维生素D3，经肾脏羟化为有生物活性的1，25-（OH）2-VitD3。而25-羟维生素D3半衰期在3周左右，临床上常常通过测定血25-羟维生素D3来衡量维生素D3水平。

活性维生素D通过与细胞内的维生素D受体（VDR）结合广泛参与人体免疫应答以及细胞生长、分化、凋亡等生物学效应［6］。已有的研究表明活性维生素D在心脏瓣膜钙化、颈动脉的粥样硬化、糖尿病的血管病变有影响，它是否在CKD的心肌损伤中发挥作用，我们设计此实验方案。在CKD发展的过程中，维生素D广泛存在不足，已有研究表明在CKD3-5期明显存在维生素D的不足，为排除CKD随肾小球的滤过率下降可能对其吸收和代谢的影响，我们选取了在CKD3期患者作为研究对象。我们将维生素D分为正常组、不足组、缺乏组，观察随着维生素D水平的缺乏，cTnT的水平从（0.148±0.120）ng/ml到（0.198±0.140）ng/ml逐渐升高，与对照组均值（0.038±0.016）ng/ml相比，P＜0.05。而CK-MB的均值水平无明显变化，与对照组相比，P＞0.05。VDR广泛存在血管内皮细胞、血管平滑肌细胞及心肌细胞等组织中，体内维生素D水平变化时，血管、心脏也会相应受到影响。对啮齿类动物的研究表明，维生素D有对抗心脏肥大和心肌功能失调的作用。基质金属蛋白酶参与血管壁重塑炎性反应，维生素D可抑制基质金属蛋白酶mRNA的表达，抑制心血管损伤中炎性反应的多个环节［7］。我们推测维生素D对心肌损伤有保护作用，可能通过：（1）影响钙磷代谢；（2）参与微炎症反应；（3）类激素作用，可以通过免疫调节，抗氧化等途径发挥保护作用［8］；（4）影响心肌血管的舒缩功能。

但在CKD3期维生素D正常水平组中，cTnT的水平也高于对照组，考虑维生素D并不是影响cTnT水平的唯一因素，我们推测凡是能调节心肌供血供养，参与血管钙化，心肌的损伤修复等因素都可能影响cTnT的水平变化。下一步实验室中我们将完善像血白蛋白、血磷、PTH和Hb这些因素的研究，且CKD3期同期患者中因其病因基础不同，像糖尿病、血管炎这些疾病病变的基础就是血管的病变，所以有可能造成CKD3期患者中原本心肌损伤的程度可能不同，我们将选取一种代表性疾病进一步研究活性维生素D对心肌损伤的作用。

综上所述，CKD患者心肌损伤存在CKD患者各期，且随着CKD分期逐渐加重，心肌损伤逐渐加重，CTnT可作为一个反应心肌损伤的指标。维生素D具有多效的生物学效应，在心肌损伤的保护中有一定的作用。

［1］ National Kidney Fondation． K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease［J］． Am J Kidney Dis，2003，42（4 S 3）：S1-S201．

［2］ 章友康． 慢性肾病，科学饮食至关重要［J］． 家庭医药，2012，32（10）：62．

［3］ Hasegawa M，Ishii J，Kitagawa F，et al． Prognostic value of highly sensitive troponin T on cardiac events in patients with chronic kidney disease not on dialysis［J］． Heart Vessels，2013，28（4）：473-479．

［4］ Defilippi C，Seliger SL，Kelley W，et al． Interpreting cardiac troponin results from high-sensitivity assays in chronic kidney disease without acute coronary syndrome［J］． Clin Chem，2012，58（9）：1231-1234．

［5］ López-Cuenca，Manzano-Fernández S，Lip GY，et al．Interleukin-6 and high-sensitivity C-reactive protein for the prediction of outcomesion non-ST-segment elevation acute coronary syndromes［J］． Rev Esp Cardiol，2013，66（3）：185-192．

［6］ 孙达，王娇姣，王力宁，等． 25羟维生素D3与IgA肾病临床病理关系研究［J］． 中国实用内科杂志，2016，36（6）：472-475．

［7］ 耿志秀． 维持性血液透析患者维生素 D 缺乏对心功能与血压的影响［J］． 中国医药导报，2015，12（8）：61-64．

［8］ Alvarez JA，Zughaier SM，Law J，et al． Effects of high-dose cholecalciferol on serum markers of inflammation and immunity in patients with early chronic kidney disease［J］． Eur J Clin Nutr．，2013，67（3）：264-269．

The Relationship Between Serum 25-Hydroxyvitamin D3and Myocardial Injury in Non-Dialysis Chronic Kidney Disease Patients

HE Degang Department of Internal Medicine，The First Affiliated Hospital of Xinglin Hospital Branch of Medical College of Xiamen University，Xiamen Fujian 361000，China

Objective To analyze reasons of myocardial injury and to explore the functional mechanism of vitamin D3and myocardial injury through researches of serum cardiac troponin T（cTnT）and vitamin D3in non-dialysis chronic kidney disease（CKD）patients． Methods Crosssectional study was applied． The clinical data of 443 inpatients without dialysis CKD from stage 2 to 5 were analyzed retrospectively． And comparisons between groups and lineal regression analysis were utilized to investigate the relationship between serum vitamin D3and cTnT．Results （1）Except patients of CKD1，average cTnT in CKD2-5 were（0．114±0．093）ng/ml，（0．166±0．110）ng/ml，（0．193±0．160）ng/ml，and（0．218±0．140）ng/ml，which were higher than control group （0．038±0．016）ng/ml．Compared with the control group，the difference was statistically significant（P＜ 0．05）． However，the level of CK-MB in patients with CKD has no obvious rise，P＞ 0．05．（2）With vitamin D decreasing from normal to lack in CKD3，the level of cTnT increased from（0．148±0．120）ng/ml to（0．198±0．140）ng/ml．Compared with normal control group（0．038±0．016）ng/ml，the difference was statistically significant（P＜ 0．05）． However，the level of CK-MB in patients with CKD has no obvious rise，P＞0．05．（3）The average cant gradually increased with the reduction of vitamin D in CKD3，which showed a negative correlation（r=-0．105，P＜ 0．05）． Conclusion （1）Myocardial injuries exist in CKD2-5 and will exacerbate with CKD stage aggravation． cTnT can be used as a reaction index of myocardial injury．（2）With multiple biological effects，vitamin D could play a certain role in the protection of myocardial injury．

CTnT，Kidney failure，Chronic，Myocardial injury

R692

A

1674-9316（2016）23-0035-04

10．3969/j．issn．1674-9316．2016．23．018

厦门大学附属第一医院杏林分院内科，福建 厦门 361000