枕下乙状窦后入路切除听神经瘤的临床研究

李晓鹏

枕下乙状窦后入路切除听神经瘤的临床研究

李晓鹏

目的 探讨枕下乙状窦后入路显微外科切除听神经瘤的临床效果。方法 对128例经枕下乙状窦后入路切除听神经瘤患者的临床资料及手术效果进行分析总结，了解手术切除效果，面神经及听神经保留以及预后情况。结果 全部手术的128例患者中，肿瘤全切111例（86．70%），次全切和大部切除17例（13．30%）；术中面神经解剖保留110例（85．90%），耳蜗神经解剖保留102例（79．70%）。术后面瘫70例（54．70%）、听力较术前下降60例（46．90%）、后组颅神经损伤6例（4．70%）、三叉神经损伤5例（3．90%）、脑出血3例（2．30%）、小脑梗死2例（1．50%）、脑脊液漏3例（2．30%），皮下积液9例（7．00%）、颅内感染1例（0．78%）、肺部感染3例（2．30%）。结论 枕下乙状窦后入路是治疗听神经瘤一种安全有效的入路，听神经瘤大小与肿瘤全切率和面神经保留率密切相关，手术应该争取在肿瘤全切除的基础上，解剖保留和功能保留面神经、耳蜗神经，并减少术后并发症，最大限度降低肿瘤复发，改善患者的生活质量。

听神经瘤；枕下乙状窦后入路；显微手术；面神经；耳蜗神经；保护；肿瘤复发

听神经瘤（Acoustic Neuroma，AN）又称为前庭神经鞘瘤（Vestibular Schwannoma，VS），起源于前庭神经鞘膜Schwann细胞，是桥小脑角区（Cerebelopontione Angle，CPA）最常见的良性肿瘤，占所有颅内肿瘤的10%［1］。目前显微外科治疗是听神经瘤治疗的主要方式，其中应用最为广泛的方式枕下乙状窦后入路。本文总结了2012～2015年经枕下乙状窦后入路切除听神经瘤的病例资料，探讨枕下窦后入路切除听神经瘤的临床效果，总结术中保护面听神经的临床经验。

1 对象和方法

1.1 一般资料

对2012年1月～2015年12月在武汉同济医院神经外科经枕下乙状窦后入路切除听神经瘤的128例患者临床资料进行回顾性分析。其中男59例，女69例，年龄29～70岁，平均（41.2±3.5）岁。病史5个月～23年。

1.2 临床表现

听力下降90例，其中听力完全丧失24例，耳鸣73例，声音嘶哑5例，饮水呛咳3例，轻度面瘫15例，肢体共济失调14例，头痛75例，视乳头水肿9例。

1.3 影像学检查

全部病例均行头部CT，MRI平扫及增强检查；术前常规行内耳道CT检查评估肿瘤与内耳道关系，MRV检查评估静脉窦与肿瘤关系。

1.4 手术治疗

所有患者均采用乙状窦后入路，上半身向前俯倾30°，面部正对侧方，头部用头架固定，患侧肩膀稍向前倾，使之不至于影响手术者操作。头与上半身要保持适当，使呼吸道通畅。切口起自上项线上方2 cm，直线向下止于寰椎后弓水平，位于乳突内侧1 cm处，长6～7 cm。切开头皮后，牵开器牵开头皮，颅骨钻孔后铣刀铣成直径4 cm大小骨窗，上方显露至横窦，外侧显露乙状窦，乳突气房被打开时用骨蜡封闭以防脑脊液漏。放射状剪开硬膜并悬吊。以脑压板牵开小脑，剪开小脑延髓池及枕大池蛛网膜缓慢并释放脑脊液，最大程度地显露小脑脑桥角区。使用面神经刺激器确定切除肿瘤的安全区域，分离肿瘤时沿蛛网膜平面缓慢进行，首先囊内切除肿瘤，肿瘤囊内切除后，将瘤囊从下方的舌咽神经和迷走神经上分离，从下方将肿瘤与岩静脉和三叉神经根分离，内侧将肿瘤从绒球、脑干和小脑前下动脉分离开来。此时密切观察脑干听觉诱发电位（brain stem auditory evoked potential，BAEP），以提醒手术者注意防止脑干损伤，磨开内听道，将肿瘤从面神经上分离开，密切观察电极记录的眼轮匝肌和口轮匝肌的肌电图（electromyogram，EMG）。术毕，彻底止血，严密缝合硬膜，骨瓣连接片固定。如图1、图2所示。

1.5 术后评估

参照House-brackmann分级标准对静止状态和运动状态下面肌进行评价，将面神经功能分为6个等级，Ⅰ级为正常，Ⅱ级为轻度异常，Ⅲ级为中度异常，Ⅳ级为中重度异常，Ⅴ级为重度异常，Ⅵ级为完全瘫痪，其中Ⅰ～Ⅱ级为优秀面神经功能。听力检查包括纯音听阈测定（PTA）和言语分辨率（SDS），参照AAO-HNS分级标准，听力分为A、B、C、D 4个等级，A级为PTA≤30 dB 且SDS≥70%，B级为30 dB＜PTA≤50 dB且SDS≥50%，C级为PTA＞50 dB且SDS≥50%，D级为任何水平的PTA，SDS＜50%。实用听力包括A、B级。

1.6 随访

采用门诊及电话随访。主要复查患者头部MR，记录面神经功能，听力情况。术后第1年每3个月复查1次，术后2年每半年复查1次，术后第3年每年复查1次。随访最长3年，最短5个月。

2 结果

2.1 肿瘤切除情况

全部手术的128例患者中，肿瘤全切111例（86.70%），次全切和大部切除17例（13.30%）。

图1 听神经瘤术前术后矢状位和冠状位MRI增强图像

2.2 面听神经保护情况

术中面神经解剖保留110例（85.90%），耳蜗神经解剖保留102例（79.70%）。随访截止面听神经功能保护情况如下，术前有24例患者一侧听力完全丧失，无法评估术后听力效果，排除在外，可见面神经功能呢优秀率为80.50%，实用听力占81.70%，见表1。

表1 术后面听神经功能保留情况

2.3 围手术期并发症

术后面瘫 70例（54.70%）、听力较术前下降60例（46.90%）、后组颅神经损伤6例（4.70%）、三叉神经损伤5例（3.90%）、脑出血3例（2.30%）、小脑梗死2例（1.50%）、脑脊液漏 3例（2.30%），皮下积液9例（7.00%）、颅内感染1例（0.78%）、肺部感染3例（2.30%）。

3 讨论

听神经瘤起病隐匿，进展缓慢，大多患者确诊时肿瘤体积较大［2］。目前听神经瘤主要以手术切除为主，全切肿瘤可以自愈，不能完全切除的听神经瘤6年内复发率高达44%［3］。

听神经瘤手术主要有3种基本入路：经迷路入路、颅中窝入路及枕下乙状窦后入路。经迷路入路由于破坏了内耳，患者听力无法保留。颅中窝入路视野狭小，骨性标志不易识别，小脑脑桥角解剖结构差，出血不易控制。所以以上两种入路均有较大局限。枕下乙状窦后入路解剖显露好，暴露肿瘤与脑干和内耳道关系清楚，适合各种大小听神经瘤的切除，成为了切除听神经瘤最常用的方式。听神经瘤的手术目的不仅仅是要做到肿瘤的全切，更重要的是面神经、甚至是听神经功能的保留，由于肿瘤对面神经的推移挤压，使其解剖发生改变，加大了面神经保留的难度，因此术中电生理监测的应用越来越重要［4］。术中使用自发和诱发EMG相结合的办法，连续监测面神经功能，并通过刺激器时探查手术部位是否有神经走行和分布，对保护面神经、耳蜗神经、三叉神经起到重要作用，提高了神经解剖保留率［5］。有文献报道979例听神经瘤切除术，面神经解剖保留率为93%，而面神经功能保留率（H-B分级Ⅰ～Ⅱ）仅为59%［6］。国内报道面神经解剖保留率为73%～93%［7］。本组面神经解剖保留率为85.90%，面神经功能保留率为80.50%，治疗效果较为理想。本组的面神经功能保留率较高，我们认为需要做到以下几点：（1）分离肿瘤是要沿着蛛网膜平面进行，切不可随意打破蛛网膜的完整性；（2）术中不可随意牵拉肿瘤，囊内切除时要仔细辨别，如无法确认有无面神经走行，可行刺激器检测；（3）磨出内耳道时术野冷水打湿钻头，以防面神经的热损伤；（4）保护好面神经的供血动脉，不可电凝；（5）瘤内减压结束后，处理囊壁时要格外警惕，仔细辨认；（6）看到面神经后应给与湿棉片保护，避免长时间空气暴露，干燥引起面神经损伤。

面神经的保护非常重要，但是听力的保留也是同等重要，对于术前存在有效听力的患者，应力争保留听力，术中仔细操作，辨别蜗神经，保护蜗神经供血动脉，力争蜗神经解剖保留和功能保留［8］。

综上所述，听神经瘤的手术治疗力争全切肿瘤，降低肿瘤复发率，并尽可能保留面神经和蜗神经功能，改善患者生活质量。

［1］ Nikolopoulos TP，Fortnum H，O’Donoghue G，et al． Acoustic neuroma growth: a systematic review of the evidence［J］． Otol Neurotol，2010，31（3）：478-485．

［2］ 张方成，丁金铎，魏志玄． 囊性听神经瘤的显微外科治疗［J］．华中科技大学学报（医学版），2010，39（5）：624-627．

［3］ Elkashlan HK，Zeitoun H，Arts HA，et al． Recurrence of acoustic neuroma after incomplete resection［J］． Am J Otol，2000，21（3）：389-392．

［4］ 张磊，胡国汉，卢亦成，等． 听神经瘤术中电生理监测提高面神经保留率的临床研究［J］． 中华神经外科疾病研究杂志，2014，13（5）：430-433．

［5］ 周琪琪． 神经监测技术在临床手术中的应用［M］． 北京：中国社会出版社，2005：287-300．

［6］ Samii M，Matthies C． Management of 1000 vestibular schwannomas（acoustic neuroma）: the facial nerve-preservation and restitution of function［J］． Neurosurgery，1997，40（4）：684-694．

［7］ 吴小军，陈怀瑞，陈菊祥，等． 面神经功能保留角度探讨小型听神经瘤的治疗［J］． 中华神经外科疾病研究杂志，2010，9（4）：345-347．

［8］ 秦尚振，徐国政，龚杰，等． 大型听神经瘤的显微手术治疗［J］．中国临床神经外科杂志，2015，9（1）：17-19．

Trans-suboccipital Retrosigmoid Sinus Microneurosurgery for Acoustic Neuroma

LI Xiaopeng Department of Neurosurgery，Wuhan Tongji Hospital，Wuhan Hubei 430000，China

Objective To investigate the clinical effect of trans-suboccipital retrosigmoid sinus microneurosurgery for acoustic neuroma． Methods The clinical data of 128 cases of trans-suboccipital retrosigmoid sinus microneurosurgery for acoustic neuroma were analyzed． We investigate the effect of surgical removal，the protection of facial and cochlear nerve，tumor recurrence and prognosis of these patients． Results Among all the 128 cases，gross total resection was achieced in 111 cases（86．70%），patial resection in 17 cases（13．30%）． Anatomically preserved of facial nerve were achieved in 110 cases（85．90%），anatomically preserved of cochlear nerve were achieved in 102 cases（79．70%）． The postoperative complication contain facial paralysis in 70 cases（54．70%），hearing loss in 60 cases（46．90%），lower cranial nerves injuries in 6 cases（4．70%），trigeminal nerve injuries in 5 cases（3．90%），cerebral hemorrhage in 3 cases（2．30%），cerebellar infarction in 2 cases（1．50%），leakage of cerebrospinal fluid in 3 cases（2．30%），subcutaneous hydrops in 9 cases（7．00%），intracranial infection in 1 cases（0．78%），lung infection in 3 cases（2．30%）． Conclusion Trans-suboccipital retrosigmoid sinus microneurosurgery for acoustic neuroma is a safe and effective treatment，the size of acoustic neuroma is closely related to the total resection rate od tumor and facial nerve protection rate． We need to anatomical and functional reserve facial and cochlear nerve，reduce the postperative complications，decrease the recurrence of tumor，improve patients’quality of life．

Acoustic neuroma，Suboccipital retrosigmoid approach，Microsurgery，Facial nerve，Cochlear nerve，Protection，Tumor recurrence

R739．4

A

1674-9316（2016）23-0038-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2016．23．019

武汉同济医院神经外科，湖北 武汉 430000