危重多发伤患者院内急救回顾性研究

田 源 黄旭元 陈颖敏 华孙英 张丽峰 汤晓丽 袁 坚 陈 红

危重多发伤患者院内急救回顾性研究

田 源 黄旭元 陈颖敏 华孙英 张丽峰 汤晓丽 袁 坚 陈 红

目的 探讨提高危重多发伤院内急救成功率的措施。方法 回顾分析2011年10月～2015年10月156例危重多发伤患者，多发伤救治单元成立前2年的72例为对照组，成立后2年的84例为干预组。分析两组的年龄、损伤原因、损伤部位、院内急救各环节时间、抢救成功率。结果 多发伤救治单元组在院内急救各环节时间短于对照组（P＜0．05），抢救成功率优于对照组（P＜0．05）。结论 （1）多发伤救治单元的成立，显著缩短急救各环节时间，提升抢救成功率。（2）运用科学的理念对院内多发伤救治的统一管理，定期演练，量化评估有利于提高医院的应急救治综合水平，是多发伤院内救治的发展趋势。

多发伤；院内急救；多发伤救治单元；损害控制；急救护理单元一体化

多发伤是指同一致伤因素引起人体同时或相继遭受两个以上解剖部位或脏器的损伤。其中至少一处是危及生命的损伤，称为严重多发伤。严重的多发伤具有伤情复杂，诊治棘手，致死率、致残率高等特点，同时严重多发伤的发生率及死亡率、伤残率居高不下，已成为一个重要的健康和社会问题［1］。

目前多发伤患者院内紧急救治在国内尚无规范和标准可循。所研究医院为上海市郊区区内最大的一家综合性医院，承担了区内大量多发伤患者的救治。该院高度重视该项工作，通过科学化管理、定期演练、规范操作，制订了一体化的多发伤院内救治规范并予以实施，使院内危重多发伤患者抢救成功率较前明显提升。现对医院2011年10月～2015年10月收入院的179例危重多发伤患者的相关治疗情况进行了回顾性研究。

1资料与方法

1.1 一 般资料及入组标准

统计医院在2011年10月～2015年10月收治的多发伤患者，按损伤严重度评分法（injury severity score，ISS）进行评分，该评分是评定多部位伤、多发伤和复合伤者伤情严重程度的最常用的评分方案。ISS分值是用简明创伤定级法（abbreviated injury scale，AIS）从6个部位中找出3个部位中最重伤AIS分值的平方和。例如某伤员诊断为：（1）右3～5肋骨骨折。（2）右血胸。（3）肝破裂。（4）右股骨干粉碎骨折。（5）右手挫裂伤。取胸（2）腹（3）四肢（4）3个部位最重伤，其AIS分别为3、4、3分；伤员为32+42+32=34。许多学者常以ISS＜16者为轻伤，≥16者为重伤，≥25为严重伤。医院将ISS≥25的多发伤患者纳入统计，共156例，其中男性109例，女性47例。2013年10月前医院针对严重多发伤患者给予其“绿色通道”紧急救治。2013年10月起医院成立了以脑外科、急诊科、ICU医师为主的，多学科医师、护理人员、工勤人员组成的多发伤救治单元负责现场救治，医院医务部负责总协调。将上述多发伤患者分为两组，A组为对照组。

1.2 方法

A组：2011年10月～2013年9月，共收治72例，就诊后迅速评估伤情，清理呼吸道，心肺复苏，合并休克患者进行早期液体复苏，同时进行相应包扎止血、胸部及四肢外固定、快速准确查体、紧急检查并收入院进一步处理。B组：2013年10月～2015年10月共收治84例，在原有基础上，由多发伤救治单元团队统一协调。有呼吸道梗阻者急诊科医师用可视喉镜立即现场插管解除梗阻；以颅脑、胸部损伤为主者首选64排螺旋CT；以脊柱、骨盆、四肢骨折患者首选X线检查；以腹部损伤为主者首选床边B超初步确诊病情后，若病情需要行螺旋CT进一步明确诊断。多发伤救治单元专职人员请相应专科急会诊后决定进一步治疗方案，包括直接进手术室或收入院等。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组多发伤患者一般情况比较

两组患者在年龄、性别、致伤原因及损伤部位上，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两 组多发伤患者急救各环节时间及抢救情况比较

两组在急诊科逗留时间、影像科检查时间、途中转运时间、入院至手术时间及抢救用血等候时间上，B组短于A组（P＜0.05）。在抢救成功率上，B组优于A组（P＜0.05）。见表2。

3讨论

通常多发伤患者有3个死亡高峰：第一死亡高峰，于伤后数分钟内即死亡，约占死亡人数的50%。死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏、主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救。第二死亡高峰，出现在伤后6～8 h内，约占死亡人数的30%。死亡原因主要为脑内血肿、血气胸、肝脾破裂等，如抢救及时，大部分患者可免于死亡，这一时间称为抢救的黄金时刻，又称为“黄金1小时”。第三死亡高峰，出现在伤后数天或数周，约占死亡人数的20%。死亡原因为严重感染和器官功能衰竭［2］。此3个阶段是紧密相连、交叉存在的。因此，“以患者为中心”，在短时间内予以的救命性治疗与系统性病因治疗及康复治疗方案整体实施，是降低死亡率和伤残率的关键［3］。而速度是多发伤救治的灵魂［4］。而目前国内大多数医院多采用分诊分科式救治模式，即遇多发伤涉及其他学科损伤时，请相关学科会诊解决，专科救治水平较高，但存在救治时效性差、对非本科损伤重视不够、相互间推诿病人等弊端，不能满足患者的快速通过要求［5］，导致延误救治时机，多发伤的死亡率较高。严重多发伤患者伤情复杂、诊断难度大、救治难度高，成立多发伤救治单元后，在抢救黄金时间内救治效率及成功率优于为成立之前。

3.1 现 状分析

该医院多发伤救治单元成立于2013年10月，包括：以脑外科、急诊科、ICU医师为主，其他外科、麻醉科、手术室、输血科、放射影像科、检验科为辅的多发伤救治团队。由医院医务部统一管理，脑外科医师为现场总协调人，24 h值班，遇到多发伤患者按损伤严重度进行评分。凡遇多发伤患者医院多发伤救治单元医师5 min内到达现场，评估伤员，指挥抢救，按原则安排医技科室、护理、工勤人员人员参与救治。依据患者病情决定进一步检查，对于危重患者，由上述抢救单元专人（1位医师2位护士）护送至CT室做检查，同时请相关专科到现场会诊，必要时直接转入手术室手术治疗。专人全程负责结合专科救治充分落实了严重多发伤患者急救的“绿色通道”，尽可能缩短了急诊手术术前准备各环节的时间，为后续治疗争取了宝贵时间，提高了治愈率。

表1 两组多发伤患者一般情况比较

表2 两组多发伤患者急救各环节时间及抢救情况比较

3.2 总 结

多发伤患者的救治涉及到医院多学科共同参与，成立多发伤救治单元统一管理后该医院多发伤救治水平明显提升。现场抢救工作由多发伤救治单元总协调，日常工作由医院医务部统一管理，取得了明显的效果，具体实践总结下：

3.2.1 统一管理 国内多发伤急救没有固定、统一的运行模式［6］，国外多发伤急救模式也各有优缺点［1］，但公认创伤专业化从整体上对严重多发伤的诊疗和手术方案的制定具有极其重要作用［7］。目前，国内大多数医院无集中收治创伤患者的医疗单元，在多发伤患者院内紧急救治中，不仅需要跨专业、跨学科配合，更需要医疗行政部门的管理协调。搭建院内严重创伤急救平台有利于保证救治工作的有序、规范化进行，保证患者在最短时间内得到有效的治疗［5］。

3.2.2 定期演练 为了不断完善医院多发伤应急救治，将应急救治工作做到“快速反应，科学处置，关口前移”，医院医务部每半年进行演练一次，演练分桌面推演和现场演练两部分，桌面推演时要求各岗位人员对自己的岗位职责、操作规范熟练掌握，以口头汇报为主；现场演练要求各岗位成员严格按流程及规章制度执行，院内专家对现场演练情况用自评量表进行评估。

3.2.3 量 化评估 医院应急管理委员会每年两次例会，对多发伤应急演练中出现的问题进行总结，并运用管理工如：头脑风暴、帕累托法则、矩阵量化法、QCC等对存在的问题进行量化分析，针对重点问题进行行政干预，如：医院已对“伤员候诊时间；抢救物资的调配时间、危重伤员的抢救成功率”等指标进行重点干预，干预效果明显。医院应急管理委员会根据具体演练情况修订自评量表项目的权重，确保对发现的问题持续改进，上述举措为改进救治流程、修订规章制度奠定基础。由此可见采取培训、测评量化指标的措施，可使医院的应急管理能力得到持续提升［8］。

3.2.4 科 学管理、定期培训 引入科学的理念对多发伤救治单元的人员进行规范化管理有利于持续提高医院危重多发伤患者抢救水平。

（1）损害控制理论的运用：随着临床研究的进一步发现，严重创伤患者在濒临绝境时，常合并“死亡三联征”［9］：致命性的代谢性酸中毒、凝血功能障碍和低体温，如其中的某一环节得不到纠正，常导致三者的恶性循环。临床实践表明，在患者出现“死亡三联征”之前的一段时间都属于“黄金时间”范畴，即所谓的“新的黄金1小时（new golden hour）”［10］。在这一时期，最重要的是迅速判定患者创伤的类型、范围及程度，找出对患者损伤，制定抢救方案，并为下一步救治创造条件［11］。该院多发伤救治单元2013年引入损害控制理念，损害控制（damage control）策略是包括多发伤在内的严重创伤救治中一个极有实用价值的外科处理原则，在创伤后立即有效地处理各种原发损伤，维持机体的内环境稳定，使患者安全度过创伤的急性反应期，然后再针对多发伤患者进行阶段性修复，避免由于体温不升、凝血功能障碍、酸中毒互相促进而引起的不可逆的生理损伤，可以有效降低复杂创伤患者的死亡率［12］。损害控制外科（damage control surgery，DCS）是一种复杂外科问题应急分期手术的理念，既能有效控制原发性损伤，又能积极预防继发性损伤，是创伤外科发展过程中的里程碑，已被广泛接受［11］。

医院严格执行损伤控制理念，损害控制外科手术包含的3个不同阶段：①快速简化初始临时措施控制活动性出血及污染，快速地体腔进行闭合；②转入ICU进一步复苏，纠正酸中毒、低体温、凝血功能障碍等；③待生命体征基本平稳患者可耐受手术后行确定性手术［13］。引入该理念后，危重多发伤患者在医院收治的“黄金1小时”时间窗极大地缩短，抢救成功率较前提升。

（2）急救护理单元一体化：护理资源的优化是危重患者抢救的必备条件，2名护士一组形成抢救护理单元，护理操作双人同步进行，分工明确。1名护士为观察组，协助医生气管插管，连接各种仪器监测，动态观察病情，配合物品准备等；另1名护士为技能组，全面快速完成深静脉穿刺和大口径静脉补液通道及其他各项急救处置。操作时2名护士同一时间段内进行多项处置操作，以组合操作替代逐项操作，确保在“白金10 min”内完成患者的生命支持，在“黄金时段”完成高级创伤护理内容，极大缩短了从抢救开始到确定手术的时间，为后续治疗奠定基础［14］。

（3）品管圈在多发伤患者救治中的运用：抢救物资的及时供应是确保抢救成功的基础工作，其中临床用血的及时性必不可少。既往危重患者临床用血管理涉及多发伤救治组、急诊护理组、麻醉科、手术室护理组、ICU、物业转运人员等多个部门，存在流程环节复杂、多部门合作不畅等问题导致应急用血等候时间过长。医院于2103年将将品管圈（QCC）的管理理念引入到危重多发伤患者应急用血中，极大缩短了危重患者应急用血的等候时间，具体见表2，为及时抢救提供了物资保障。

总之，严重的多发伤需要多学科团队实施整体化救治，应遵循“速度性与精准性兼顾，手术与生命支持结合”的原则［15-16］，该医院多发伤救治单元的运转贯彻了这一理念取得了较明显的效果。由医院医政行政部门主导，以脑外科医师为核心，由多学科医务人员组成的多发伤救治单元全程负责多发伤患者的急诊综合救治，有利于提高患者的抢救成功率，有利于提升医院的应急救治综合水平。

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Retrospective Study of Hospital Emergency Care in Critically Ill Patients With Multiple Trauma

TIAN Yuan HUANG Xuyuan CHEN Yingmin HUA Sunying ZHANG Lifeng TANG Xiaoli YUAN Jian CHEN Hong Medical Administration Division，Jiading Branch Hospital，Renji Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University，Shanghai 201800，China

Objective To explore the measures to improve the success rate of emergency treatment in the hospital． Methods A retrospective analysis was made on 156 cases of critical multiple injuries in October 2011 and October 2015，72 cases of multiple trauma treatment unit was established 2 years before the establishment of the control group，2 years after the establishment of the intervention group of 84 cases． The age，the cause of injury，the location of injury，the time of emergency treatment in hospital，the success rate of rescue in the two groups were analyzed．Results The time of emergency treatment unit group was shorter than that of control group（P＜ 0．05），and the success rate was better than that of the control group（P＜0．05）． Conclusion （1） The establishment of multiple injury treatment unit，significantly shorten the time of emergency treatment，improve the success rate of rescue． （2）The use of scientific concept of multiple injuries in the hospital unified management，regular exercise，quantitative assessment is conducive to improving the hospital's comprehensive level of emergency treatment，is the development trend of multiple injuries hospital treatment．

Multiple injuries，Hospital first aid，Multiple injury treatment unit，Damage control，Emergency care unit integration

R641

A

1674-9316（2016）23-0043-04

10．3969/j．issn．1674-9316．2016．23．021

上海市嘉定区卫计委科研基金项目（编号2013-KY-03）

上海交通大学附属仁济医院嘉定分院医务部，上海 201800

黄旭元，E-mail：18930862576@163．com