手术治疗结合中医中药在骶髂关节结核中的应用

杨军，杨增敏，佟兴业，陈其义

手术治疗结合中医中药在骶髂关节结核中的应用

杨军，杨增敏，佟兴业，陈其义

目的：探讨手术治疗结合中医中药在骶髂关节结核的应用。方法：回顾分析12例Kim分型Ⅲ型、Ⅳ型骶髂关节结核手术治疗，结合中医中药辩证施治，根据自拟评价标准进行疗效分析。结果：全部病例均获得随访，随访时间为9～36个月，平均22个月。术后3个月复查达治愈标准2例，3～6个月达治愈标准5例，6个月以上达治愈标准5例，其中2例术后3～5个月复发窦道形成，经窦道丹剂换药或再次手术后治愈。结论：Kim分型Ⅲ型、Ⅳ型骶髂关节结核手术治疗结合中医中药辩证论治，疗效满意，值得临床推广。

骶髂关节;结核;中西医结合治疗

骶髂关节结核约占骨关节结核的8%，且解剖结构特殊，漏诊、误诊率高，临床治疗上较困难。我科自2010年3月—2015年12月共收治Kim分型[1]Ⅲ型、Ⅳ型骶髂关节结核患者12例，选用手术治疗，结合“骨痨”中医中药辩证论治，取得满意的临床疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料自2010年3月—2015年12月，我科共收治Kim分型Ⅲ型、Ⅳ型骶髂关节结核患者12例，其中男9例，女3例；年龄22～78岁，平均38岁；病程1～14个月，平均7个月。病变部位：左侧6例，右侧5例，双侧1例。本组病例均表现腰骶部疼痛，其中患侧下肢放射性疼痛伴跛行3例，臀部或髂窝局部包块形成，脓肿破溃形成窦道7例，其中5例为外院手术治疗后窦道形成，有不同程度的全身结核中毒症状。骶髂关节后方叩击痛、骨盆挤压/分离试验阳性4例。影像学检查：脓肿位于骶前或/和髂腰部3例，骶后3例，两部位(骶前或/和髂腰部、骶后)6例，其中一例双侧（一侧两部位，一侧仅有关节面侵蚀，故归为两部位组中）。血沉：20～50 mm/h 4例，≥50 mm/h 8例。皮肤结核菌素试验和结核T细胞检测均呈阳性。

1.2 手术治疗入院后均行腰椎、骶髂关节X线片、局部CT扫描、腰骶部MRI和双侧腰大肌髂窝B超检查，判定病变部位、脓肿范围和大小。分型是指导治疗的重要依据，根据Kim分型[1]，Ⅲ型：骶髂关节破坏严重,骶骨或髂骨硬化或囊性变；Ⅳ型：伴其他椎体结核或脓肿形成，两型应在有效抗结核治疗基础上积极手术治疗。本组病例符合Ⅲ型5例，Ⅳ型7例。

术前均接受骨与关节结核标准化疗方案：利福平（RFP）、异烟肼（INH）、乙胺丁醇（EMB）、链霉素（SM）、左氧氟沙星治疗2周以上，住院期间利福平、左氧氟沙星以静脉方式用药。同时应用我院自制剂骨痨片及中药煎剂骨痨汤。骨痨片组成：蜈蚣、地鳖、天龙虫、制没药、制乳香，研成粉末加赋形剂成片；骨痨汤组成：瓜子金、虎杖、紫花地丁、银花藤、当归、赤芍、徐长卿、川牛膝，辩证论治以加减，水煎服，连用3～6月。术后继骨与关节结核标准化疗方案，强化3月后停用链霉素，继利福平、异烟肼、乙胺丁醇9～15个月（即3SHRE/9～15HRE）。术前维持或调整肝肾等重要脏器功能接近正常水平；血沉应控制在60 mm/h以下，或标准化疗后明显下降；骶髂关节适当制动，营养支持；术前一天番泻叶泡水代茶饮，或者清洁灌肠；常规备血。

根据骶髂关节骨质破坏部位、脓肿形成位置综合考虑采用后路、前路或前后联合入路行病灶清除或/和骶髂关节植骨融合术。⑴后侧入路手术(3例)：取侧卧位，沿臀大肌和骶棘肌之间将臀大肌剥离至坐骨大切迹上部，向外牵开。此时大多臀大肌深层脓肿即破涌而出，再用平凿沿髂后上棘凿除一条骨质，髂后上棘骨块向外侧掀起，骶髂关节脓液、干酪组织及死骨等彻底清除。如骶髂关节面骨缺损大，应取髂后上棘外侧板带肌蒂骨块，要稍大于骨缺损区，夯实于骨缺损处，缝合骨膜上以固定骨块，防止移位，注意保护营养肌肉的血管分支。⑵前方入路手术(3例)：仰卧位，患侧臀垫高使腰骶前挺、倾斜。沿患侧下腹自髂嵴前内斜向耻骨结节作斜切口，腹膜外分离以显露骶髂关节前方脓肿，切开脓肿壁放脓。沿破损扩大，部分切开骶髂前韧带，彻底刮除骶髂关节内脓液、干酪组织及死骨。显露病灶骨缺损较大可取髂骨植骨。注意保护股神经和股血管。⑶前、后方联合入路（6例）：对合并骶前脓肿，先作骶前入路病灶清除，再作骶后入路病灶清除，同时作带肌蒂骨瓣植骨融合术。方法同前。可一期完成，或依患者全身情况2～3周后再经后方入路病灶清除+带肌蒂骨瓣植骨。以上术式中均反复冲洗病灶并用无菌纱布擦拭病灶表面，病灶内利福平明胶海绵包裹填塞，置负压引流管，于术后24～48 h拔除。送检标本病理均证实诊断。术后仍以3SHRE/(9～15)HRE方案化疗，中医中药辩证施治骨痨片、骨痨汤加减，营养支持治疗。术后2周切口拆线；多头带骨盆捆扎3～4周，卧床休息2个月。出院后每半个月复查血常规、肝肾功能、血沉、C反应蛋白；每3个月骶髂关节X线片及CT平扫。

术后复发窦道形成者，常规行窦道造影，了解窦道深浅、分支走向以及与原病灶的关系，依病程选用丹剂、窦愈灵（本院自制制剂，以大蒜液、麻油为主要成分）、生肌散换药。长期换药效果不佳，有死骨、脓肿或巨大死腔者可再次手术治疗。

1.3 疗效评价根据孙传兴主编《临床疾病诊断依据治愈好转》骶髂关节结核治愈好转标准[2]，自拟骶髂关节结核疗效评价标准如下：治愈：饮食、睡眠良好，全身结核中毒症状消失，局部肿痛消失，瘘管愈合，血沉降至正常，X线摄片显示软组织影不宽，无死骨,脓肿消失、钙化，能参加轻体力劳动。好转：全身结核中毒症状及局部症状明显改善；痿管大部分愈合或闭合，血沉下降；X线摄片显示骨质破坏有改善。复发：治愈后局部红肿，伤口重新化脓破溃，有一般结核病全身症状；X线摄片显示有骨质破坏。无效：全身及局部症状无改变；X线摄片及血沉化验检查无好转。

2 结果

全部病例均获得随访，随访时间为9～36个月，平均22个月。患者术后3个月复查达治愈标准2例，3～6个月达治愈标准5例，6个月以上达治愈标准5例，其中2例术后3～5个月复发窦道形成，经窦道丹剂换药或再次手术后治愈。

3 讨论

骶髂关节结核脓肿形成后，因骶髂关节特殊的解剖结构而产生不同部位、不同方向的流注。早期症状可能不明显，易漏诊、误诊[3]，治疗不及时。而影像学对骶髂关节结核临床诊断具有重要意义[4-5]，MRI、核素扫描及穿刺活检病理检查对早期诊断具有一定价值[6]，依赖CT的Kim分型为临床治疗提供了很好的指导[7]，Ⅲ、Ⅳ型骶髂关节结核手术治疗应以骨与关节结核在标准化疗方案为前提，营养支持，本院自制制剂骨痨片、骨痨汤辩证论治加减，充分术前准备。手术入路应遵循“就近”原则：骶髂关节面破坏或脓肿以骶前为主，则选用倒“八”字前入路；骶髂关节面破坏或脓肿以骶后为主，则选用后方入路，并结合带肌蒂骨瓣植骨融合；骶前、后骨破坏均较明显，伴有脓肿形成或窦道时，应行作前入路骶前脓肿病灶清除，再变换体位行后入路病灶清除+带肌蒂骨瓣植骨融合术。术后复发窦道形成者，运用中医外治法结合本院自制丹剂换药或再次手术。

单纯骶髂关节结核病灶清除术，残留死腔大，融合率低。Luo等[8]认为骶髂关节感染急性病例，主要目的是通过早期清创并保存关节的完整性，而慢性骶髂关节感染单纯清创是不安全的，只有清创植骨融合才能获得满意疗效。孔晓海等[9]报告骶髂关节后方骨缺损较大时，在彻底病灶清除基础上，取带肌蒂骨瓣植骨可消灭了残留死腔，同时骨瓣血供好，提高关节融合率，降低了结核复发。如骶前结构骨缺损大者也可取髂骨植骨，但注意骶髂关节前方因不易固定而可能移位。病灶内利福平明胶海绵包裹填塞，提升了局部药物浓度[10]；切口内留置负压引流管，充分引流残腔内渗液也十分重要，术后用多头带捆扎固定骨盆起到了即刻稳定作用，也提高了融合率。

随着人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者以及耐多药结核菌增多，骨关节结核的治疗面临前所未有的挑战。近年来传统中医中药治疗治疗越来越被人们所重视。骨结核归属中医学“流痰”、“骨痨”范畴，中医认为本病多因先天不足、肾亏髓空加外感风、痨虫侵袭、寒痰湿凝聚所致。本病初起阶段，表现为寒痰凝聚，以后有阴虚火旺，以致肝肾亏虚、气血两亏等。张志文等[11]对照研究中报道中西结合治疗可显著降低抗结核药物的不良反应。我院自制制剂骨痨片、骨痨汤、各种丹剂及窦愈灵对“流痰”、“骨痨”的不同病程有独特疗效。孔晓海等[12]认为骨痨片中的虫类药物蜈蚣、天龙、地鳖虫皆为峻猛之药，功善通经络、搜风剔痰，符合病久从瘀治之义，其作用机理与局部血供改善、化疗药物渗透性得到增强有关；骨痨汤中虎杖、瓜子金、紫花地丁等为清热解毒药物，对于局部炎症反应有较强抑制作用；窦愈灵中的大蒜素具有较强的杀菌抑菌作用。

总之，骶髂关节结核因自身解剖结构复杂，邻近重要脏器多，病灶位于组织深部，手术暴露困难，结核耐药增多，抗结核药物毒副作用明显，使得骶髂关节结核治疗困难重重。在骨关节结核标准化疗方案治疗前提下，根据病灶、脓肿部位针对性选择手术入路并行带肌蒂骨瓣植骨，有效提高了融合率，而中医中药治疗调节患者内环境，达到协同抗结核作用，同时还能有效减轻抗结核药物毒副作用，中西医互为补充，彰显优势，值得临床进一步研究。

[1]Kim NH,Lee HM,Yoo JD,et al.Sacroiliac joint tuberculosis classifi⁃catoin and treatment[J].Clin Orthop Relat Res,1999,(358):215-222.

[2]孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准[M].北京:人民军医出版社，2006:397-398.

[3]吉连梅，季小凡，赵东宝.骶髂关节结核误诊为脊柱关节炎1例报告[J].第二军医大学学报，2014,35(11):1291-1293.

[4]李硕，冯光，王艳，等.骶髂关节结核的影像学诊断分析[J].实用骨科杂志，2015,21(8):761-765.

[5]何万林，徐中佑，李相位.骶髂关节结核的CT和MRI诊断[J].中国CT和MRI杂志，2017,15(2):133-136.

[6]陈晶，张军，吴小娥，等.早期骶髂关节结核的诊断及治疗[J].中国防痨杂志，2013,35(5):322-325.

[7]穆哈买提，车立新，孟晓源，等.骶髂关节结核的诊断及治疗[J].实用骨科杂志，2012,18(1):19-20.

[8]Luo X,Tang X,Ma Y,et al.The efficacy of negative pressure wound therapy in treating sacroiliac joint tuberculosis with a chronicsinus tract:a case series[J].J Orthop Surg Res,2015,10（1）:120.

[9]孔晓海,陈其义,王睿,等.带肌蒂骨瓣植骨融合术治疗骶髂关节结核远期疗效分析[J].现代中西医结合杂志,2008,17(8):1189-1190.

[10]Li S,Zhang H,Zhao D,et al.Treating sacroiliac joint tuberculosis with Rifampicin-loaded OsteoSet[J].Chin J Repar Reconstr Surg, 2015,29(4):406-411.

[11]张志文，徐笃明.中西医结合治疗骨结核57例临床观察[J].中国卫生产业，2014,16(6):39-40.

[12]孔晓海，佟兴业，陈其义，等.中西医结合治疗难治性脊柱结核述要[J].江苏中医药，2011,43(10):33-34.

R681.8

A

1007-6948(2017)05-0552-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.05.025

江苏省南京市医学科技发展项目（201405050）南京中医药大学附属南京市中西医结合医院骨二科（南京210014）

陈其义，E-mail:a196151iphone@126.com

（收稿：2017-03-26 修回：2017-07-20）

（责任编辑 韩慧）