PCI术后有创血压监测的应用

杜丽涛，付晓红，张靖雯

· 综述 ·

PCI术后有创血压监测的应用

杜丽涛1，付晓红1，张靖雯1

1 操作方法

1.1 物品准备 接到导管室通知准备接收患者后，准备以下仪器及用品：配套有创血压监测的多参数监护仪、连接压力传感器、压力换能器、冲洗装置（压力延长管、肝素钠盐水、加压袋）[4]；将肝素盐水置入压力袋内，加压至150～300 mmHg，与冲洗器相连，两端分别接三通，延长管和传感器，排净空气[5]，妥善安置于输液吊杆，打开监护仪有创血压监测模块开关，选择有创血压监测的专用通道。

1.2 测压方法 患者进入冠心病监护病房（CCU）后，在无菌操作下将动脉鞘管连接至测压管道系统，调整压力传感器的高度平右心房水平，一般在腋中线与第4肋间交点处[6]。首先调零：转动三通开关，关闭动脉导管，使压力传感器与大气相通。当监护仪血压监测数值显示“0”时，提示调零点成功[7]。再转动三通，使之与大气隔绝而与动脉导管相通，打开动脉鞘管尾端开关，此时监护仪可显示出所测压力的波形与数值。

2 管理

2.1 有创血压监测管道的管理

2.1.1 保持测压管道的通畅 妥善固定动脉鞘管、延长管及测压肢体，穿刺肢体用夹板固定制动，小夹板用棉垫垫上，防止导管受压或扭曲[8]。为保持测压管道通畅，可用稀释的肝素钠盐水溶液持续冲洗。肝素钠盐水溶液浓度一般为1～5 U/ml，以2～4 ml/h的速度持续冲洗，每24 h更换1次肝素钠盐水溶液，并保持压力袋外加压至300 mmHg[9]，以抵制动脉血反流的作用。同时每次通过有创血压装置采血后或者管路中有血液时，不要冲入过多肝素钠盐水溶液（一般为2 ml），以免肝素量过大引起出血或肝素相关的血小板减少症（血小板计数低于（8～10×109/L ），此时也可以用生理盐水或林格液[10]冲洗。

2.1.2 保持测压系统准确 调节压力传感器平齐于第4肋间腋中线心脏水平，因为低或高均可造成压力误差[11]。在心脏跳动频率一定时，血压的数值与压力传感器的高度有关：即压力传感器低于心脏位置时，收缩压及舒张压均较实际血压升高；压力传感器高于心脏位置时，收缩压和舒张压数值均可下降[12]。在患者体位和传感器的位置不变时，应每4～6 h调试零点一次；体位变换时应及时调整传感器的位置并校准零点[13]，同时检查管路内有无气泡和凝血块，一旦发现应及时处理，以保证测压系统准确性。经研究证实：压力数值的高低也与延长管的长度和直径有关。当延长管增加80 cm，可使收缩压增高（10±2） mmHg而舒张压无变化，这是由于延长管长度增加而使测压管路阻力增大的缘故。临床工作中如果使用廉价的一次性输液延长管替代标准的测压管可使收缩压下降10～15 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），舒张压升高2～5 mmHg，原因是一次性输液延长管弹性较大改变了监测系统的顺应性，影响测量结果[14]。由于不同硬度和长度的管道会影响血压测量的准确性，所以勿轻易改变压力检测系统的延长管，以保证测压系统准确测量。

2.1.3 预防管道脱出 妥善固定动脉鞘管，每天更换敷贴并用碘伏棉球消毒鞘管入口部位2次，待干后将鞘管外露部分以自粘性敷贴固定，鞘管可盘成U型固定并留有足够的长度，以免因牵拉过度而致脱管。发现局部有出汗或渗出时及时更换敷料，渗出多时可在穿刺点上压一小棉球吸收渗液，以延长更换间隔时间[15]。对留置动脉置管躁动不安的患者，经沟通无效者，适量应用镇静药物并给予适当的肢体约束。约束的肢体应处于功能位，松紧适宜，以能放入一指为宜，加强巡视，2 h松解约束带1次，避免局部皮肤磨损、血液循环障碍，并检查约束带是否有效约束，必要时指派专人看护[16]。

2.2 严密观察压力数值及波形的变化 严密观察波形和有创血压值的变化，及时判断有无异常。正常血压的波分为升支、降支、重搏支有规律地出现。若波形过高、低钝或消失时，可考虑下列因素：①患者烦躁不安，疼痛，咳嗽；②动脉导管移位，管道不通畅；③容量负荷过重，体循环、肺循环阻力增加等；④每搏输出量减少，血容量不足，心排出量减少，心功能不全、酸中毒、心包填塞等；⑤应用血管活性药物、镇静药物，补液补血过量，速度过快等[17]；⑥换能器内有气泡时，波形成锯齿状；⑦导管内有凝血块时，压力波形则平坦或完全消失[18]。

2.3 并发症的预防

2.3.1 防止血栓形成及远端肢体缺血 有资料表明，实施有创血压监测引发血栓形成的概率为20%～50%，手部缺血率小于1%[19]。血栓形成的主要原因是置管时间过长，导管过粗或质量较差，反复穿刺或血肿形成以及重症休克或低心排综合征等因素所引起。因此，为防止血栓形成，应努力提高穿刺技术，尽量做到一针见血，避免反复穿刺损伤血管；使用肝素盐水持续冲洗，并保证冲洗装置通畅，保持加压袋的压力为150～300 mmHg以防动脉血液压力大导致血液反流。如果发现血凝块，应及时抽出，禁止强行注入；如抽出有困难，应立刻拔管；每次经测压管抽取动脉血后，均应立即用肝素盐水进行脉冲式冲洗，以防凝血。密切观察术侧鞘管远端手指或足趾皮肤的颜色与温度，并观察同侧手指套血氧饱和度动态监测手部的血运情况。如发现缺血征象，如肤色发白，发凉及有疼痛感等异常变化，应及时拔管[20]。固定肢体不要包扎过紧或行环形包扎，动脉置管时间长短与血栓形成相关，一般不宜超过7 d。

2.3.2 预防动脉空气栓塞 冲洗装置排气不彻底、管道系统连接不紧密以及更换肝素冒或采集血标本时，空气很容易进入动脉，残留的空气不仅能引起空气栓塞。管路内有气泡会影响测压数值，因为气泡常使机械信号减弱或衰减，从而导致一个减幅的类似波和错误的压力读数[21]。三通开关、换能器等常是空气容易残留部位，因此在实施此护理时，要注意拧紧所有接头，确保开关内无残气；避免增加不必要的开关和延长管；取血或调零后，要快速冲洗开关处。

2.3.3 感染 有创血压监测为导管与体内血管直接相连，可并发局部感染乃至全身的感染，故需积极预防[22]。感染主要是由导管直接与血管相通，破坏了皮肤的屏障作用。导管放置时间长，细菌容易通过三通或压力传感器进入体内。为预防感染的发生，应严格执行无菌技术操作，每日消毒穿刺点及更换无菌贴膜1次[23]，保持局部干燥清洁。如有漏血，漏液则及时更换保护膜；每次抽血前后都要常规用碘伏消毒肝素冒表面。此装置均为一次性使用物品，三通管和压力传感器均置于无菌治疗巾内，8 h更换1次；肝素盐水每天定时更换；置管进行有创血压监测期间应加强临床监测，4 h测体温1次，每天查血常规，留置时间不超过7 d，一旦发生感染应立即拔管并应用抗生素。

2.3.4 预防动脉出血 有创动脉血压监测引发的动脉出血原因多为留置管脱落或留置管路中各个接头连接处脱落。发生动脉出血后，如果发现不及时，会导致严重的后果。为防止动脉出血，一方面妥善固定穿刺管及延长管，勤观察，发现局部有出汗或渗出及时更换敷贴；另一方面，在进行护理时，避免牵拉导管，防止导管脱出造成出血。同时因肝素在肝脏代谢，大部分代谢产物由肾脏排出，对老年人及肝肾功能不良者尤应注意出血倾向[24]，应观察穿刺部位有无渗血、淤血，皮肤有无出血点情况。

2.3.5 预防血肿 术中穿刺失败、拔出鞘管时未进行有效地压迫止血、术后留置动脉鞘过程中患者穿刺侧肢体过于屈曲、患者凝血功能障碍或肝素用量较大等情况，均可引发血肿，尤其是应用抗血小板及抗凝剂的患者。术后嘱患者保持术侧肢体伸直，护理操作时动作轻柔，以防部分导管脱出导致局部渗血形成血肿。拔管后局部按压5 min以上，按压点要在血管进针点，按压力度适宜，以远端能触及动脉搏动为宜，之后局部弹力绷带加压包扎，数小时至24 h后予以解除。如果出现血肿可局部用50%硫酸镁湿敷或频谱仪照射[7]。

2.3.6 迷走神经反射 迷走神经反射是PCI术后极易发生的并发症之一，由于各种刺激引起内脏及肌肉小血管强烈反射性扩张，导致血压急剧下降，心率减慢，最快可在1 min内发生，有创血压监测能及时发现血压瞬间变化，及时处置可降低迷走神经反射的发生。

3 小结

PCI术具有创伤小、安全、成功率高和患者容易接受等优点，已成为冠心病的主要治疗方法，广泛应用于临床。术后24 h严密观察生命体征变化预防并发症的发生是护理工作中的重点，有创血压监测为直接感知血管内的压强，能更准确地反应低血压状态[25]，是测量血压的金标准[26]，不仅能够迅速地掌握病人的血压，预测疾病的发展趋势，又为及时发现并处理病情变化提供可靠的依据。PCI术后利用留置动脉鞘管为患者进行有创血压监测，操作方法简单，同时也为频繁进行的血气分析和各种生化监测提供了便捷的采血通道，避免反复穿刺的不适和损伤，既减轻了患者的痛苦，又为抢救赢得了宝贵时机。因此，有创血压监测对于了解病情，降低PCI术后并发症，保障患者安全方面有重要的临床意义。

[1] 林小红. 休克早期患者有创和无创血压监测的比较[J]. 护理进修杂志,2008,23(3):265-6.

[2] 肖正伦,谭铁和,黎毅敏. 危重症监护医学与ICU[M]. 广州:广东人民出版社,2004:9.

[3] 杨省利. 冠状动脉内支架植入患者术后护理[J]. 中华护理杂志,2000,35(2):82-3.

[4] 卢叶玲,王凤灵,卢健英. 经皮冠状动脉支架置入术后的有创血压监测的护理[J]. 全科护理,2012,10(3):793-4.

[5] 耿琪,陆宏. 有创动脉血压监测在急诊PCI术后观察中的应用73例分析[J]. 中国误诊学杂志,2010,10(15):3692.

[6] 吴佳伟,曾丽蓉,赵悦. 264例烟雾病术中有创血压监测及护理[J].现代临床护理,2008,7(11):63-4.

[7] 姚芳. ICU患者有创血压的监测及护理[J]. 医学理论与实践,2009,22(1):107-8.

[8] 黎冕洁. 有创动脉血压监测的观察及并发症的护理[J]. 航空航天医学杂志,2013,24(2):233.

[9] 张爱萍,支燕. 有创动脉测压在老年患者麻醉中的应用效果[J].现代中西医结合杂志,2009,18(28):34-8.

[10] 谢灿茂,陈升汶,吴胜楠,等. 危重症加强监护治疗学[M]. 北京:人民卫生出版社,2011:48-51.

[11] 荣宁宁,张秀峰. 微量泵在有创动脉压监测中的应用及护理[J].齐鲁杂志,2009,15(13):35.

[12] 王志红,周兰妹. 危重症护理学[M]. 北京:人民军医出版社,2003:38-42,251-5.

[13] 胡祥芹,王春梅. 有创血压监测的研究进展[J]. 护理研究,2008,22(1):193-4.

[14] 杨佩娣. 危重病人有创动脉监测中影响的探讨[J]. 中华实用神经疾病杂志,2008,11(8):46-8.

[15] 李桂娇,农彬. 传统血压计袖带在有创动脉压监测中的应用[J].护理研究,2012,26(5):1322.

[16] 汤育玲,张春燕. 有创血压监测意外脱管的原因分析及护理对策[J]. 全科护理,2011,9(5):1349-50.

[17] 王芳. 有创血压在危重患者中的应用[J]. 护理实践与研究,2009,6(17):18.

[18] 曾环玉,张月华. 持续有创血压监测在老年重症病人中的应用与护理[J]. 岭南心血管病杂志,2008,14(4):261.

[19] 王勇强,王东浩. 总住院医师手册:重症监护[M]. 沈阳:辽宁科学技术出版社,2004:43.

[20] 周红,文婷亮,张琼. 外科ICU患者有创血压的监测及护理[J]. 齐鲁护理杂志,2007,13(2):26-7.

[21] 张新. 临床应用有创血压监测的护理进展[J]. 天津护理, 2011,19(1):54.

[22] 徐义. 浅谈监护室交叉感染的预防[J]. 重庆医学, 2004,33(12):1808.

[23] 楚娜莎. 有创血压的临床监测及护理[J]. 现代中西医结合杂志,2007,16(36):5528-9.

[24] 王秀芬. 心脏术后有创动脉血压监测中并发症的预防及护理[J].护理学杂志,2009,24(14):35-6.

[25] 任春霞,姜小鹰. 心内直视术后有创血压和无创血压监测的对照研究[J]. 护理研究,2006,20(8C):2009-10.

[26] 刘晓玲,杨景萍,权喜玲,等. 有创血压监测在心血管介入诊疗中的应用研究[J]. 陕西医学杂志,2012,41(12):1684.

本文编辑：阮燕萍

R816.2

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1674-4055(2017)03-0382-03有创血压监测是经体表插入导管到心脏或血管腔内直接监测血压的方法[1]。Bererly等概述了有创动脉血压较无创血压能更准确地反应患者的血压状态[2]。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后，冠状动脉病变部位虽然植入支架，但由于其在球囊扩张过程中血管内皮细胞有损伤，极易发生血小板聚集而闭塞[3]，尤其在低血压状态下更易发生支架内血栓导致严重后果。此时维持合适的血压对于预防支架血栓以及维持心肌供血促进受损心肌恢复十分重要。有创动脉血压监测可以捕捉到血压瞬间的变化，为救治患者赢得时间，为病情的判断和药效的评价提供可靠的依据，还可以根据动脉压波形变化来判断心功能，利于血压维持在稳定状态。

1100700 北京,陆军总医院心研所三区

杜丽涛,E-mail:52728533@qq.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.03.38