急诊救治小儿急危重症手足口病的临床观察

高红霞 薛 靖

急诊救治小儿急危重症手足口病的临床观察

高红霞 薛 靖

目的分析急诊科抢救急危重症手足口病患儿的临床效果。方法对98例急危重症手足口病患儿的临床抢救效果进行观察与分析。结果98例患儿抢救成功率为97.96%(96/98), 病死率为2.04%(2/98)。结论及时迅速地以“院前急救绿色通道、严格隔离及院内无缝对接”模式转运救治, 同时准确反复详细地评估急危重症手足口病患儿的各项生命体征及病情, 并实施相关的各项检查, 及时正确地给予急救措施, 可有效提高急危重症手足口病患儿的抢救成功率, 减少致残率, 降低病死率。

急诊；急危重症手足口病；院前急救绿色通道、严格隔离及院内无缝对接模式；抢救成功率

为迅速有效地对急危重症手足口病患儿以“院前急救绿色通道、严格隔离及院内无缝对接”模式进行急诊院前转运及急诊救治, 降低患儿病死率, 致残率, 提高抢救成功率, 对本院2012年12月～2016年12月急救转诊的98例急危重症手足口病患儿的临床抢救疗效观察分析, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2012年12月～2016年12月急救转诊的98例急危重症手足口病患儿, 其中男56例, 女42例；年龄4个月～1岁44例, 1～2岁10个月54例；体重7～10 kg 58例, 10～13 kg 40例。患儿均符合《手足口病诊疗指南(2010年版)》手足口病诊断标准［1］。

1.2 方法

1.2.1 急诊调度, 接到下级医疗机构急危重症手足口病患儿的120急救电话指令后, 前后严格隔离的专用救护车即急速派往患儿所在处, 急救医护人员立即进行一系列迅速有效的急救转运及诊疗措施［2-8］。①立即对患儿的体温、呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度等生命体征进行正确地评估, 给予氧气吸入, 打开患儿气道, 保持呼吸道通畅, 将患儿体位摆放正确, 及时进行静脉通道的建立。对于合并急性呼吸衰竭、心力衰竭、多脏器功能衰竭的手足口病患儿, 在给予正确有效的抢救措施同时, 迅速通知调度室及院内急诊抢救室以备好相关抢救设备［9］。对于合并抽搐症状的患儿, 立即镇静、止惊治疗, 积极防止舌咬伤；对于合并恶心、呕吐症状的患儿,立即摆放患儿于侧卧位以积极防止气道误吸；对于合并高热症状的患儿, 及时进行温水擦浴及降温贴降温处理, 密切观护, 正确给予退热药物治疗。②将急危重症手足口病患儿以“院前急救绿色通道、严格隔离及院内无缝对接”模式转运至医院抢救室, 立即由专业负责人及时接应, 继续给予严格隔离, 并入住急救加护病区, 给予心电监护, 心电图及有关各项体格检查, 密切观察患儿的病情变化, 据病情变化进行血、尿、便、血生化、肝肾功能、电解质、血气分析、脑电图、床边心脏彩超、头颅CT、核磁共振等检查, 相关检查中,由专业医护人员无缝对接, 全程陪同监护［10-13］。

1.2.2 据监测与各项检查结果, 反复评估患儿病情, 对于合并急性心力衰竭、呼吸衰竭的急危重症手足口病患儿, 立即给予高效抗病毒药物, 经验型、降阶梯选择高效抗感染药物, 保护重要脏器功能。同时, 应用注射泵给予硝普钠(开封康诺药业有限公司, 批号：1001023)0.2～3.0 μg/(min·kg)静脉注入, 米力农(鲁南贝特制药有限公司, 批号：091103) 0.25～1.00 μg/(min·kg)静脉注入以强心、扩血管治疗。其中, 硝普钠开始先给予0.2 μg/(min·kg), 以后每5分钟增加0.1～0.2 μg/kg, 密切观察, 达到最佳疗效后逐渐减量至停药。应用德国Drager Savina 呼吸机, 持续正压机械通气, 呼吸机参数为：潮气量：6～8 ml/kg, 呼吸频率：20～40次/min, 氧浓度：80%～100%, 吸气峰压(PIP):20～30 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),呼气未正压(PEEP):4～8 cm H2O。对患儿呼吸、心率、心律、血压、血糖、血氧饱和度严密监测, 稳定血压的收缩压于100～130 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 严控液体入量, 适当应用丙种球蛋白, 严格执行隔离治疗。对出现呼吸心跳骤停的患儿, 迅速给予心肺复苏抢救。

1.2.3 急危重症手足口病患儿病情稳定后, 继以“急救绿色通道、严格隔离及院内无缝对接”模式转入手足口病专区病房救治。

2 结果

98例患儿抢救成功率为97.96%(96/98), 病死率为2.04% (2/98)。

3 讨论

3.1 建立完善的针对急危重症手足口病患儿的“院前急救绿色通道、严格隔离及院内无缝对接”模式 小儿手足口病是由肠道病毒(20多型)感染引起的传染病, 多发于3岁以下小儿, 以柯萨奇病毒A16型(CoxA16)和肠道病毒71型(EV71)最常见, 急危重症手足口病患儿多为EV71感染, 传染性强, 临床进展快并极其凶险, 可并发神经、呼吸、循环系统功能障碍, 致残、致死率高, 特别是心脏功能严重下降可导致患儿于短期内死亡。心力衰竭是EV71感染患儿快速死亡的关键因素［2］。故建立完善的针对急危重症手足口病患儿的“院前急救绿色通道、严格隔离及院内无缝对接”模式极为重要, 各个环节的连续性、安全性、整体性, 直接影响患儿的生存率与致残率。院前急救位于整个抢救环节的先锋地位, 包括完善的急诊调度、具有严格隔离措施及车载医疗设备的急救车辆, 经验丰富、训练有素的急救人员。要求熟练应用车载氧, 心电、血氧监护仪, 吸痰器, 呼吸机等医疗设备, 具有娴熟的技能, 迅速有效地对患儿实施急救。随后车载医护人员与院内急诊室的无缝对接与延续抢救对提高抢救率同样具有决定性的重要意义［14-16］。

3.2 建立标准的针对急危重症手足口病患儿的院内重症监护和急救体系, 完善院前、院内急救急危重症手足口病的严格隔离病区 经与院前急救无缝对接后, 患儿将得到全方位的急会诊及监护、急救措施, 故建立标准的针对急危重症手足口病患儿的院内重症监护和急救体系, 完善院内急救急危重症手足口病的严格隔离病区为重中之重。持续心电、血压、血糖监护, 心电图, 床旁彩超, 除颤仪、临时心脏起搏器及心肺复苏仪等随时随地备用, 当患儿发生病情变化时, 保证于数秒内即可投入有效应用。隔离病区做到定期消毒, 医护人员严格遵守病区制度, 衣物按规定摆放、及时更换消毒。同时做到反应机敏、迅速, 一专多能, 为挽救患儿分秒必争,必要时及时报请院医政部门组织会诊, 集体救治［17-19］。

3.3 反复准确评估急危重症手足口病患儿的病情, 正确及时对急危重症手足口病患儿进行针对性、目的性的相关检查并合理用药, 全方位及时抢救 对合并急性心力衰竭的患儿,摆放患儿体位于半卧位, 及时给予血管活性药物, 应用硝普钠、米力农以强心, 扩血管治疗。必要时辅以呼吸机机械通气及镇静、对症等治疗。EV71可破坏交感神经抑制中枢,使儿茶酚胺大量释放, 导致血管收缩, 心肌微循环障碍, 降低心肌收缩力, 神经体液调节紊乱, 肺水肿、肺出血。硝普钠为速效血管扩张药物, 半衰期为数分钟, 可通过血管内皮细胞产生NO, 对动静脉血管平滑肌均有直接松弛、扩张作用,使周围血管阻力减低, 心脏前、后负荷均降低, 心排血量改善, 有效地纠正心力衰竭［20］。米力农为磷酸二酯酶抑制剂,可选择性抑制环腺苷酸磷酸二酯酶, 阻止环磷酸腺苷(cAMP)降解为5’-AMP, 使细胞内cAMP增多, 增强心肌收缩力,加大左室最大压力上升速度(dp/dt Max)。小剂量显示为正性肌力作用, 大剂量使血管平滑肌细胞内cAMP增加, 使血管平滑肌张力降低, 扩张血管, 降低外周阻力与左室舒张末期压力, 减轻心脏前、后负荷［3］。

及时应用机械通气可及时有效地纠正心力衰竭患儿肺水肿所致的缺氧。可选用无创通气或给予气管插管呼吸机机械通气, 参数开始设置为小潮气量、高频率、低吸呼比、高氧浓度, 以后据患儿病情及时调整。提高患儿氧饱和度, 改善因呼吸浅速、肺水肿、弥散障碍所致的缺氧状态, 终止恶性循环。对不耐受患儿, 及时给予镇静、对症等处理以协调呼吸机正常通气。

对心跳骤停患儿及时给予心肺复苏。心肺复苏术(CPR)指采用急诊医学手段, 恢复已中断的呼吸及循环功能, 为急救技术中最重要而关键的抢救措施。心搏与呼吸骤停常互为因果, 伴随发生, 急救工作需要二者兼顾, 同时进行, 有助成功。心肺复苏的最终目标不仅是重建呼吸和循环, 而且要维持脑细胞功能, 不遗留神经系统后遗症, 保障生存价值［4］。

3.4 建立高质量医护服务体系, 打造高效的急救绿色通道 强调严格隔离及无缝对接, 保证对急危重症手足口病患儿的抢救连续通畅, 无任何时间延搁, 打造完善的院前、院内急救、急危重症救治链, 降低致残率、病死率, 提高抢救成功率,可着重推广。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.07.071

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