关于我国药品价格谈判机制的研究

杨嵌，王宝云，王世宇

关于我国药品价格谈判机制的研究

杨嵌，王宝云，王世宇

“看病贵”已成为目前人民生活中的突出问题，而药品价格过高是导致“看病贵”的一个重要原因，公立医院药品价格过高的现象尤为严重。针对这一现象，国家提出的“药品价格谈判机制”是降低费用的有效途径之一，本文就药品价格谈判机制的国外现状进行对比，对我国药品价格谈判机制初探进行分析，对我国建立药品价格谈判机制提出一些建议，在政策落地实施时扬长避短。

药品价格；新医改；集中采购；公立医院

建立药品价格谈判机制，就是让药品价格的利益相关方对某一种药品的价格问题展开交流和商讨，以期达到一个双赢的谈判机制，这是未来我国药品集中采购领域的重要工作，在药品价格探索中引入价格谈判机制，对更好地协调平衡各方利益，科学调整药品价格具有重要的意义，是实现新医改目标的需要。

1 国内外药品价格谈判机制的现状

1.1 谈判参与方

（1）国外：国家卫生服务体制国家一般是由政府通过税收来统一筹资，由管理卫生事务的政府部门（如英国的卫生部）出面与药品生产商进行谈判。社会保险体制国家有社会保险基金筹资，通常也是药品价格谈判主体（如德国的联邦疾病基金协会）。

以商业健康保险为主导的国家（如美国），代表美国药房的盈利性机构药品补贴管理机构（PBM）负责协调谈判双方的利益。卫生服务体制比较复杂的国家建立联合机构来进行药品价格的谈判，以墨西哥政府为代表，墨西哥政府设立了专门的协调委员会（CCPNM）,包括了初级公共卫生机构（ZMSS）、公务员社会安全机构（ISSSTE）和卫生部三个部门。泰国的价格谈判小组成员包括卫生保险机构、学术界、卫生从业人员的代表等各种利益关系方。

对于某些特殊药品，部分国际组织和非政府组织和非政府组织为特定国家进行药品价格谈判。例如克林顿健康倡议组织（CHAI）和供应商就治疗艾滋病的仿制药的采购价格谈判来大幅降低某些新型疫苗和为充分利用疫苗价格。

（2）国内：我国致力于建立满足人民群众基本医疗服务需求的国家公共卫生服务体系，坚持公共医疗卫生的公益性质，着眼于实现人人享有基本医疗服务的目标。2015年10月，经国务院批准，国家卫生计生委等16个部门建立了协调机制，组织开展首批国家药品价格谈判试点工作。

由此看出，不管是在哪种卫生体制下，大多数的国家，政府都有参与促使药品价格降低，长期看来由政府直接参与谈判，在一定程度上能增加处方量，从短期来看，从药厂取得多大的折扣，政府起多大的作用，都取决于政府机构的议价能力。

1.2 谈判流程

1.2.1 国外 在国外，药品生产商向政府机构提出申请，由第三方评价机构（如英国的国力临床卓越研究所NICE、德国的卫生服务质量和疗效研究院IQWIG对药品的申请材料进行价值评估；把评估报告和药厂进行价格谈判；将最终确定的价格报到相关部门和领导审批。另外，相关部门也会定期根据一系列外部和内部因素（包括收入水平等）来修正药品的价格。）

在泰国，政府表示希望把某种药品纳入报销目录时就开始，因为此时企业无法确定国家是否最终会把药品纳入到报销目录中。

在欧洲，对药品价格谈判的整套流程做出了一些规定，以规避道德风险，欧盟国家在药品定价方面必须遵循欧盟透明性指南（Directive/89/105/EEC）,主要在决策时限决策标准和公开性3个方面做出了相应的要求。价格谈判以前，政府通常会对药品的疗效和成本等因素进行经济学评估。在法国，透明委员会在价格谈判前会评估药品的诊疗效果（SMR）和创新度，并用诊疗效果改进度（ASMR）(评分范围1-6)来表示，最高等级（ASMR1）为显著诊疗价值，最低等级（ASMR6）位有负面等级。

意大利于2001年制定了使用与价格谈判的具体准则：对疗效欠佳的药品分析其成本效益；对可替代的药品对比其风险效益；功效相同的药品对比其每天治疗成本；评估过敏医疗保健体系的经济影响；评估新药的市场份额；欧洲国家的价格和消费数据。

1.2.2 国内 2015年2月，国务院办公厅印发《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》，要求对部分专利药品、独家生产药品，建立公开透明、多方参与的价格谈判机制。谈判结果在国家药品供应保障综合管理信息平台上公布，医院按谈判结果采购药品。2015年10月，经国务院批准，国家卫生计生委等16个部门建立了协调机制，按照“一药一策”的思路，组织开展首批国家药品价格谈判试点工作。

1.3 谈判类型

1.3.1国外 发达国家进行价格谈判的药品通常分为两类：可报销药品和新药。

在爱尔兰，若某一新药向卫生和儿童不递交初期价格通报时，在5个欧盟成员国（丹麦、法国、德国、英国及荷兰）中没有类似药品的批发价，那么由制造商或进口商代表与卫生和儿童部之间谈判确定新药的批发价。

在德国，展示了临床增加价值的药品被纳入价格谈判的范畴，爱沙尼亚、奥地利、波兰、法国、立陶宛、斯洛文尼亚、匈牙利、意大利等过对可报销药品价格进行谈判，平均来说进口药品比国内药品价格贵20%-30%。

1.3.2 国内 谈判主要针对国内专利药品和独家生产药品。2016年5月20日，首批国家药品价格谈判结果向社会公布，其中有慢性乙肝一线治疗药物替诺福韦酯，非小细胞癌靶向治疗药物埃克替尼和吉非替尼。与之前公立医院的采购价格比较，3种谈判药品价格降幅均在50%以上。

1.4 谈判价格

涉及到的价格大致分为：谈判价和参考价格。

1.4.1 国外 在国外，药厂和政府通常就出厂价、批发价，实际支付价格、最高限价等进行谈判。大多数欧洲国家谈内容为出厂价。在加拿大，专利药价格评估委员会（PMPRB）先和药厂商定药品的最高价格，这个价格不超过另外7个发达国家（法、德、意、瑞、英、美）的药品均价，在提高价格下，药厂可以和各个省市政府商讨更低价格，但病人仍需支付省级价格和PMPRB价格的差价。

多数国家使用参考价格作为确定价格的依据，参照的是具有相似诊疗效果一类药物的国际或国内平均价或最低价。在法国和爱尔兰，外部参考价格列入了价格协议中。

从以上看出，所有国家都通过药品价格谈判来控制费用，使卫生支出确保在一个合理可控的范围内。各国从实际出发，制定出符合自身情况的谈判制度。

1.4.2 国内 近期，展开的首批国家谈判药品价格谈判结果公布。埃克替尼、吉非替尼是肺癌领域适用范围广，临床疗效很好的药品，但因为在国内专利授权原因，价格昂贵，占所有肺癌80%的非小细胞肺癌，其靶向药物为埃克替尼、吉非替尼，两者都属于专利药，埃克替尼谈判之前的月均药品费用约12000元，谈判后降至5500元。吉非替尼谈判之前的月均药品费用为15000元，谈判后降至7000元。用于治疗慢性乙型肝炎的替诺福韦酯的降幅达到了67%。

1.5 谈判策略

纵观世界，药品谈判策略主要分为三类：量价挂钩、处方集的使用、打包协议。

1.5.1 量价挂钩 澳大利亚为代表的一些国家希望通过大宗采购来降低药品价格，这种方式对以中央政府为谈判主体的集中采购尤为重要。在匈牙利，针对创新零售药品的量价挂钩协议数量达到了60份，协议期限最少三年，涉及的患者数目和降价比重由谈判主体决定，但是量价挂钩协议的谈判工作越来越难，并导致新药进入报销的速度越来越慢。

美国：根据市场竞争原则，管理药品计划的公司依靠量价挂钩来影响价格。提过在疫苗价格谈判中采取“独家垄断”策略，获胜产品将覆所有公共卫生服务机构。

1.5.2 处方集的使用 处方集用来控制成本和限制处方药的使用，但现在也可作为鼓励患者使用某些处方药的工具。在美国，一些医疗保险计划通过基于药品在处方集里的优势地位来确保从药品生产上那里拿到药品的回扣，而由于这些药品的共付额较低，参保人也更愿意使用处方集的药物，因此生产商也愿意做出较大的价格让步。

1.5.3 打包协议 如果从一家公司购买多个产品可采取打包协议，以此取得更大的折扣，暗含折扣的打包协议对采购者来说非常有吸引力，因为可以提供即时的成本节省，但会阻碍药品市场正常竞争，且顾客在不知道药品真正价格的情况下更易滥用药品。

2 我国药品价格谈判机制的初探

据资料显示，见过以来，我国药品定价经历了“全管-放开-管制-逐步放开”。1996年以来，我国医药行业已经进行了30多次的强制性降价，但效果并不理想。

2.1 我国药品谈判机制试点工作初见成效

在这个CPI不断提高的时代，药品十几年不调价甚至被政府压价，本身就违背了市场规律，当成本高于定价的时候，企业只能用脚投票，坚持生产要么不可持续，要么会出现安全隐患。此次由国家出面发起谈判，变过去的被动“买单”为现在的主动“问价”，不走行政限价的老路，而是与药企之间的博弈。业内有机构保守估算，此次降价后全国肺癌患者每年将节省150亿元，乙肝患者节省1800亿元。被谈判的药品过去属于自费药品，在医疗机构使用有一定的限制，有的不炒股10%，甚至不能超过8%，一次，从价格上看，企业是让利了，但它获得了更大的市场，此外，谈判药品今后在医疗机构要优先采购和使用，同时会陆续进入到我们的医疗保障体系，这样不管是患者还是企业都能切实体会到药品价格谈判体制带给我们的好处。

这次的降价可能会对整个用药市场尤其是同类药市场带来影响，可能是走出“降价怪圈”的一种新路径，相较于行政手段，谈判这种手段更符合市场规律，因为只有保障市场，保障企业一定利润，降价才是可持续的。

2.2 我国药品谈判机制的不足

2.2.1 谈判药品品种少，各地医疗资源严重失衡 此次谈判药品品种非常有限，它是否能切实影响同类药物的价格降低，能否带动整个药品价格革新，这是一项艰巨的任务。

并且进行药品价格谈判的药品暂时没有纳入目录，且进行单独核算。全国各省的医疗资源不一，在国家谈判之前，由的省市已将谈判药品纳入城镇职工医保、大病保险等医疗保险合规费用范围，而有的地区则没有，谈判结果能否与我们医保相关政策衔接落地是个问题。

2.2.2 药品管理部门之间的协调缺乏制度性保障 我国药品谈判探索性实践活动是在药品管理相关部门的协调下实现的，但是各部门之间的相关制度衔接性差，甚至是相互冲突的，药品谈判实践地区物价、医保、卫生等部门之间的沟通、协调、组织、控制的成本增高，降低了药品谈判主体的积极性，国家层面缺乏政策保障和激励措施，增加了谈判结果的实施风险。

2.2.3 缺乏完善的医药服务信息平台 药品价格谈判机制的正常运行要依靠现行的药品供应和资金运行模式，缺乏综合性的医药服务信息平台，谈判结果实施中药品的购销信息、资金运作情况、药品安全经济的相关数据信息不完整，谈判主体很难及时掌握和监控药品动态信息，也无法及时评价谈判结果的实施效果。2.2.4 谈判过程的透明度欠缺 此次药品价格谈判卫计委仅公告了最后的定价结果，对于其过程透露甚微。16部委联合委员会的定价原则是什么、制药厂商在谈判中呈送了哪些文件数据，邀请了哪些专家进行评估，进行评估的标准如何、专家的评估意见是什么、联合委员会和制药厂商进行了怎样过程的商谈，我们都无从而知。本次定价谈判的药品原来有5种，最后公告的药品只有3种，另外两种药来那度胺和厄洛替尼是否退出了呢？退出的原因是什么呢？笔者查阅大量网站和资料都没能找出答案。

3 对中国药品谈判机制发展的启示

3.1 谈判主体

在中国，政府参与和制药厂商进行谈判来促使药品价格下调，政府要不断地加强自身议价能力在公开透明的体制下，切实为群众百姓谋福利。要善于借鉴国外先进的谈判经验，实完善适用于中国国情的谈判机制的理论基础。在我国医药卫生体制下，药品谈判实施工程中涉及到的相关部门应具备相应的政策制度，从而确定各个环节参与者的权利义务、规范各个参与者的个人行为加强药品监管各部门的协调合作，建立以医保部门为主体的药品价格谈判机制，使国家与制药企业进行价格谈判，倒逼药品流通行业重组改革，间接控制药品流通环节加成率。

3.2 谈判药品类型

目前，国家进行价格谈判的药品种类和范围非常有限，价高的专利药，独家生产的药品和国外专利过期但国内仍可享受单独定价的原研药，我们需要统一认识，不断地积累经验，逐步扩大谈判范围，推广到医保支付的药品。

3.3 谈判策略

药品谈判关系到多方面的利益，要充分考虑利益相关方之间的关联性，处理好各方利益，寻求平衡点，实现双赢或多赢。建立完善的医药服务信息平台，囊括药品流通环节各方面，实行集中挂网采购，采购周期内，医疗机构单独核算，进行合理有效的调控。相关单位及时掌握药品安全经济的相关数据信息，并开展对谈判药品和其他同类药品临床综合评价，谈判主体及时进行药品价格谈判结果的再评价。建立相关的药物经济学评价，加强药物经济学指标在谈判策略制定中的应用。

3.4 谈判结果

应当完善医保支付范围管理办法，要坚持以患者为中心，兼顾各地的经济水平，医保筹资水平和企业合理要求，做好落实谈判结果与医保政策的衔接。发挥行业学会优势，组织和优化用药指南，促进合理用药，鼓励优先采购和使用谈判药品，允许患者凭处方在社会药店购买药品。同时完善我们的配送结算服务，促进“互联网＋”和现代医药物流融合发展。必须确立谈判成效的评价标准，评价药品谈判机制的成效，而广大患者的满意度是评价药品费用谈判成效的最根本的标准。

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Research on the mechanism of Chinese pharmaceutical price negotiation /

YANG Qian, WANG Bao-yun, WANG Shi-yu//(School of Pharmacy, Chengdu University of Traditional Chinese Medicine; Key Laboratory of Standardization for Chinese Herbal Medicine, Ministry of Education; National Key Laboratory Breeding Base of Systematic Research, Development and Utilization of Chinese Medicine Resources, Chengdu 611137, Sichuan )

"High medical costs" has become the prominent problem in the current people's life, and high drug price is an important cause of the " High medical costs". The phenomenon is particularly serious that public hospital drug prices too high.In reaction to the problem, "drug price negotiation mechanism" is put forward by the country which is one of the effective ways to reduce costs. In this paper, the present situation of drug price negotiations mechanism between foreign country and China is compared, and the preliminary mechanism of drug price negotiations in our country is analyzed. Then, some proposals are puts forward to establish drug price negotiation mechanism in our country for good policy implementation.

Drugs price; new health care reform; centralized purchasing; public hospitals

R 956

A

1674-926X(2017)04-018-04

成都中医药大学药学院 中药材标准化教育部重点实验室 四川省中药资源系统研究与开发利用重点实验室——省部共建国家重点实验室培育基地，四川 成都 611137

杨嵌（1992-），女，研究生在读，主要从事药事管理方向的研究Tel：18202821808 Email：313741889@qq.com

王世宇（1974-），女，博士，主要从事药事管理方向的研究Tel：13708051074 Email：497217505@qq.com

2017-12-24

（责任编辑：蒋淼）