剖宫产瘢痕部位妊娠的诊治分析

陈蕴琪，吕小利

(同济大学附属第一妇婴保健院超声科，上海 201204)

[女性生殖健康研究]

剖宫产瘢痕部位妊娠的诊治分析

陈蕴琪，吕小利

(同济大学附属第一妇婴保健院超声科，上海 201204)

剖宫产瘢痕部位妊娠是一种特殊类型的妊娠，可以产生子宫破裂、大出血等严重的母体并发症。介于我国高剖宫产率，近年来随着二胎政策的开放，剖宫产瘢痕部位妊娠的发生明显增加。目前剖宫产瘢痕部位妊娠的发病机制、诊断标准、治疗方式等仍有有很多值得探讨研究的地方。该文旨在通过复习相关文献，对该病的发病机制、诊断及治疗进行探讨及总结，为临床工作提供参考。

剖宫产瘢痕部位妊娠；诊断；治疗；超声

剖宫产瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)指有剖宫产史孕妇，胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处，是一种特殊部位的异位妊娠。由于子宫峡部肌层较薄弱，加之剖宫产切口瘢痕缺乏收缩力，CSP在流产或刮宫时断裂的血管不能自然关闭，可发生致命的大量出血，最终导致子宫切除，甚至危及生命安全。流行病学调查显示CSP在所有孕妇中的发生率为1：1 800～1：2 216，而在既往至少有过一次剖宫产的孕妇中，CSP占异位妊娠的6.1%[1]。目前全世界范围内的剖宫产率居高不下，而低收入国家的剖宫产率更高。侯磊等人调查全国各地区的112 414名孕妇，发现目前我国剖宫产率为54.5%，属于高剖宫产率国家。开放二胎政策后，各地孕妇数量明显增加，特别是鉴于之前我国的高剖宫产率，CSP数量也将相应明显增加,这一问题也将得到广泛关注。

1发病机制

目前剖宫产瘢痕部位妊娠的发生机制尚不明确，既往研究者们认为，CSP的发生是由于子宫内膜受到创伤，例如清宫、宫腔手术甚至手剥胎盘等等，该部分内膜愈合不良导致缺损，囊胚直接种植于子宫肌层引起，也有部分学者认为CSP可能是由于子宫内膜炎致使受精卵游走异常，着床于子宫下段而导致CSP的发生。近期有学者提出CSP与异常胎盘粘附有相似的组织病理学基础以及发病机制，考虑可能与绒毛细胞倾向于附着于瘢痕组织有关[2]。Reihaneh等人发现既往有过剖宫产史的孕妇前壁胎盘占大多数，而既往顺产的孕妇胎盘大部分位于后壁，两者比较有显著统计学意义，证明既往剖宫产史能明显增加胎盘位于前壁的概率，这一结论一定程度上支持了绒毛细胞倾向于附着于瘢痕组织这一假设[3]。

2 剖宫产瘢痕部位妊娠的临床表现

CSP在临床上的表现多无特征性，患者既往具有一次或多次剖宫产史，并且停经后hCG阳性，可伴有少量阴道出血或腹痛，但也有很多无症状者因行早孕超声检查而被发现。

3 剖宫产瘢痕部位妊娠的诊断

因CSP会造成严重的母婴并发症，早期诊断和治疗是减少不良结局的关键因素。CSP的发现一般是通过既往剖宫产孕妇的早孕期超声检查或者是出现停经后阴道出血或腹痛而被发现。目前CSP的诊断，主要还是依靠传统的经阴道二维超声及彩色多普勒超声，超声能很好的显示孕囊的位置，大小，血流情况及孕囊种植处子宫切口厚度和周围组织的关系。相关文献提示经阴道超声早孕期诊断CSP的灵敏度约为85%，CSP的平均诊断孕周为7.5周左右。根据传统超声，Vial等[4]将CSP分为内生型和外生型，内生型指孕囊种植于剖宫产瘢痕处，向子宫颈或宫腔生长，这一型的CSP若孕囊向宫腔方向生长，可以期待至足月分娩。外生型指孕囊种植于先前的剖宫产瘢痕内，位置较深，并向子宫肌层浸润生长，甚至有可能向膀胱侵袭，若不及时处理，最终将造成子宫破裂，大出血等风险。中华医学会妇产科学分会计划生育学组在2016年提出的专家共识中根据超声检查下子宫前壁瘢痕处妊娠囊的生长方向及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度将CSP分为3种类型，这种分型方法更有利于指导临床治疗。Ⅰ型和Ⅱ型类似于内生型，不同的是Ⅰ型妊娠囊与膀胱间子宫肌层厚度>3mm，而Ⅱ型<3mm；Ⅲ型类似于外生型。另外在Ⅲ型中还有一种特殊类型，即包块型。这种类型在超声下多显示为混合性回声，周边可呈少血流，甚至无血流信号，这种类型多为CSP流产后，妊娠物残留或出血所致。

目前国际上对于CSP的目前超声诊断标准尚未形成统一的规范。根据相关文献及经验，大致有以下几条：①宫腔内及宫颈管内未见妊娠囊，或仅见部分妊娠囊；②胎盘或妊娠囊嵌入子宫剖宫产瘢痕处，有的文献提出在小于8周时，妊娠囊因嵌入瘢痕处，可见嵌入处的妊娠囊呈三角形；③妊娠囊与膀胱壁之间子宫肌层明显变薄甚至缺损，有的文献认为该部分子宫肌层应小于或等于3mm；④子宫切口瘢痕处的妊娠囊血供丰富，可探及高速低阻的血流信号[5]。另外有的学者提出孕囊滑动征阴性也应作为CSP的诊断标准之一，孕囊滑动征即阴道探头在宫颈内口水平轻压时，孕囊不发生移动。

超声造影在诊断CSP方面具有很好的价值。Xiong等[6]利用血池造影剂SonoVue对92例子宫下段妊娠的孕妇进行超声造影检查和传统经阴道超声检查对比，发现超声造影相对于传统超声在CSP的诊断上具有更高的诊断率、灵敏度、阴性预测值。超声造影可以更好的显示绒毛种植部位，妊娠囊是否侵犯肌层等重要信息，但是由于造影剂导入人体有一定的风险，有些患者对造影剂属于异物有一定顾虑，然而目前并没有文献表明造影剂会对人体产生影响，并且SonoVue等新型造影剂能很好的显示病灶部位的血流灌注情况，并且缩短检查时间，在诊断CSP方面有良好的应用前景。

三维多普勒超声在CSP的诊断方面，也有自己的优势。三维超声相较于传统二维超声，我们可以观察到妊娠囊的全貌，判断妊娠囊是否有塌陷或者扭曲变形，并且妊娠囊与膀胱间的子宫肌层可以观察的更加细致，而且三维多普勒超声还能观察到妊娠囊周围的新生血管情况。为传统超声对CSP的诊断提供一定的帮助。

MRI具有很好的软组织分辨率，相较于超声能更好的评估切口周围组织与孕囊的关系，胎盘有无植入，植入部位等等。Huang等[7]研究发现增强MRI在诊断CSP的灵敏度为95.5%，并且造影剂并未对患者产生副作用。但是鉴于经济因素、技术操作等方面的因素，目前MRI尚未推荐用作为CSP的常规诊断方法，但是可以作为辅助方式应用于临床。

相对于超声检查，CT扫描受主观及检查医师经验影响小，增强扫描对于孕囊的供血及植入判定更为直观，孕囊植入肌层处可见强化征。但是由于CT操作时间更长，且具有放射性，目前临床上的应用仍有局限性。另外三维CT血管造影相较于三维多普勒超声可以更准确的的显示子宫胎盘间的新生血管情况，当CSP的孕囊出血而未完全失去活性时，超声或MRI等影像学工具只能提示混合性回声的增大，但是三维CT血管造影通过前后对比可以很好的显示出子宫胎盘间新生血管的退化，为临床的治疗方案提供参考价值。Taakeda等[8]通过使用三维CT造影，在避免使用子宫动脉栓的情况下安全地进行了宫腔镜手术。但鉴于三维CT造影操作繁琐，并且不能很好的显示妊娠囊大小及植入情况等等，并未常规使用。

4 剖宫产瘢痕部位妊娠的治疗

在对CSP治疗之前，通过影像学检查，可以了解妊娠囊的大小，周围血供情况，胚芽的活性，以及膀胱与妊娠囊之间子宫肌层的厚度，从而针对每个患者选择合适的治疗方法。临床上针对CSP的治疗方法多种多样，目前常用的有药物治疗和手术治疗，包括甲氨喋呤(methotrexate，MTX)治疗、子宫动脉栓塞、宫腔镜或超声监护下清宫、宫腹腔镜下孕囊切除及子宫瘢痕修补术等等，这些方法或单独或联合，均在临床上得到了一定的应用。

4.1药物治疗

主要为MTX治疗。MTX具有抑制滋养细胞增生，破坏绒毛的作用，可以使胚胎组织坏死、脱落、吸收。常用于影像学提示妊娠囊不大的输卵管妊娠等异位妊娠的治疗，对于CSP的治疗作用也得到了肯定。对于孕周较小，B超提示妊娠囊不大的患者可以尝试药物治疗，另外对于Ⅱ型或Ⅲ型行手术治疗的CSP患者，药物治疗可以作为术前准备。Han等通过对19例病人在经阴道超声引导下向妊娠囊和全身分次注射15mg MTX，19例病人均在未采用其他侵入性治疗的前提下痊愈。Kong等[9]通过对12例CSP孕妇在超声引导下向妊娠囊内注射40～60mg MTX，同时向子宫肌层注射血凝酶和垂体后叶素以达到止血的目的，12例病人都得到了很好的治疗。MTX作为化疗药物，可能导致恶心呕吐、骨髓抑制、肝肾损害等副反应，局部注射MTX较全身注射发生药物副作用几率低，但是何为适宜计量，是否需要联合解毒剂的使用，还需进一步研究。

4.2双侧子宫动脉栓塞

针对影像学提示周围血供丰富、出血风险相对较高的Ⅱ型或Ⅲ型以及膀胱及妊娠囊间肌层厚度<3mm的CSP患者，子宫动脉栓塞有实施的必要性。子宫大部分的血液由子宫动脉供应，行子宫动脉栓塞后，子宫血供减少，再行清宫术能使手术时发生大出血的风险相对减少。Yang 等[10]通过对Ⅱ型切CSP的病人进行研究，证实子宫动脉栓塞联合清宫组的失血量明显少于单独清宫组。Cao等[11]研究了2007至2012年北京大学人民医院就诊的54例剖宫产瘢痕部位妊娠的孕妇，所有的患者均得到痊愈，除了短期的发热、下腹部疼痛等一些不适，并未对病人产生长期不良影响。二者研究均证实子宫动脉栓塞对CSP治疗的安全性及有效性。子宫动脉栓塞能有效止血，是针对CSP的一种重要的治疗方式，但是也有可能存在栓塞不全，栓塞剂脱落等风险。

4.3手术治疗

手术治疗CSP的方法多种多样，有直接清宫术、宫腔镜下清宫术、经阴道或腹腔镜孕囊切除加切口修补术等。首先根据超声检查，判断孕囊的大小、血供及肌层厚度等情况，再选择合适的手术方式。清宫术一般在超声或宫腔镜引导下进行，较直接清宫的患者能明显减少出血、子宫穿孔、流产不全等并发症的发生[12]。清宫术或宫腔镜手术相对来说创伤较小，但是并不能修补剖宫产瘢痕组织。针对膀胱及妊娠囊间肌层菲薄，或有生育要求的孕妇，经阴道或腹腔镜下孕囊切除加瘢痕修补术不仅能有效清除妊娠囊，还能修补剖宫产切口处瘢痕。Li等[13]对30例CSP孕妇行经阴道手术，成功率为100%，他们还对19例经其他方法治疗但是有持续阴道出血或胚胎仍有活性的的CSP孕妇行该手术，均能有效止血及清除胚囊。Wang等[14-15]均通过腹腔镜手术或腹腔镜联合手术对CSP孕妇进行有效的治疗，随访患者术后均恢复良好。相比其他手术，腹腔镜手术对于手术医师及设备要求更高，但是在可视范围下，能很好的避免对于膀胱的损伤，并且更有利于患者的再次妊娠。另外值得注意的是对于孕周大于10周或者包块直径大于6cm者不宜进行经阴道手术。

除了上述常规方法，还有一些新的治疗方法不断被提出。Timor 等[16]提出了一种新的微创治疗，他们通过在超声指导下往宫腔中放置双气囊导管，一个球囊用于宫腔中固定，较低的球囊放置在发生CSP的妊娠囊旁边，达到使孕囊失去活力以及止血的目的，平均放置3天后再将球囊取出，之后随访β-HCG的水平并且等待孕囊自然缩小排出直至痊愈，这种方法起到了很好的治疗作用。

高强度聚焦超声治疗(high-intensity focused ultrasound，HIFU)是通过超声在焦点部位将声能转变为热能，使得目标温度提高，组织凝固坏死。HIFU具有无创、无需麻醉、无需住院监护等优点，但是针对孕囊较大者，HIFU并不适用，而且HIFU会对目标周围的组织产生损伤，如果孕囊与膀胱间肌层太薄，可能会造成膀胱壁的损伤。Xiao等[17]对31例CSP患者进行CSP治疗均得到成功，但是也发生了下腹痛、腿痛等不适。HIFU在CSP的治疗还有待进一步探讨研究与临床试验。

5讨论

随着二胎政策的开放，介于既往的高剖宫产率，CSP的发生率必将大幅度上升。CSP一旦误诊或漏诊，都有可能造成子宫破裂或大出血等风险，所以正确诊断CSP至关重要。目前临床上主要还是通过经阴道传统超声的检测对CSP进行诊断，在情况允许的条件下，根据患者的个人情况，可以进一步行超声造影或MRI等影像学检查来确定诊断，同时了解孕囊植入子宫肌层的情况等等，为患者的个体化治疗，提供很好的参考价值。目前临床上针对CSP的方法多种多样，但尚未形成统一指南，Birch Petersen等[18]对世界范围内的针对CSP孕妇的治疗文献，进行了分析与总结，最终纳入了2037名孕妇的治疗，推荐了经阴道CSP切除，腹腔镜手术，子宫动脉栓塞联合宫腔镜下清宫，子宫动脉联合清宫，宫腔镜手术等五种治疗方式。当然，这些方法是否是真正用于治疗CSP的最优方法，还有待于进一步的大样本试验与临床经验的证实。值得强调的是每种治疗方式的顺利实施都离不开影像学的密切监测。剖宫产瘢痕部位妊娠一旦发生，即需要终止妊娠。另外CSP不但会引起孕妇身体机能上严重的并发症，而且会对孕妇的心理产生影响。Wang 等[19]随访了189例CSP术后的育龄期妇女，发现CSP的发生会对孕妇本人产生一定的心理影响，减少再次妊娠的发生。针对CSP，我们还有很多值得探讨的地方。

[1]Gibbons L, Belizan J M, Lauer J A,etal. Inequities in the use of cesarean section deliveries in the world[J]. Am J Obstet Gynecol,2012,206(4):331.e1-331.e19.

[2]Timor-Tritsch I E, Monteagudo A, Cali G,etal. Cesarean scar pregnancy and early placenta accreta share common histology[J]. Ultrasound Obstet Gynecol,2014,43(4):383-395.

[3] Pirjani R, Seifmanesh F, Tehranian A,etal. Placental implantation and migration following a previous caesarean section scar[J]. Aust N Z J Obstet Gynaecol,2017,57(1):115-117.

[4] Vial Y, Petignat P, Hohlfeld P. Pregnancy in a cesarean scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol, 2000,16(6):592-593.

[5]Timor-Tritsch I E, Monteagudo A, Santos R,etal. The diagnosis, treatment, and follow-up of cesarean scar pregnancy[J]. Am J Obstet Gynecol,2012,207(1):44.e1-44.e13.

[6]Xiong X, Yan P, Gao C,etal. The value of contrast-enhanced ultrasound in the diagnosis of cesarean scar pregnancy[J].Biomed Res Int,2016,2016:4762785.

[7]Huang Q, Zhang M, Zhai R Y. The use of contrast-enhanced magnetic resonance imaging to diagnose cesarean scar pregnancies[J].Int J Gynaecol Obstet,2014,127(2):144-146.

[8] Takeda A, Imoto S, Sakai K,etal. Three-dimensional computed tomographic angiography in the diagnosis and conservative management of cesarean scar pregnancy with prominent neovascularization[J].Taiwan J Obstet Gynecol,2014,53(3):385-388.

[9] Kong D, Dong X, Qi Y. Ultrasonography-guided multidrug stratification interventional therapy for cesarean scar pregnancy[J].Arch Gynecol Obstet,2015,292(1):143-148.

[10]Li Y, Wang W, Yang T,etal. Incorporating uterine artery embolization in the treatment of cesarean scar pregnancy following diagnostic ultrasonography[J].Int J Gynaecol Obstet,2016,134(2):202-207.

[11]Cao S, Zhu L, Jin L,etal. Uterine artery embolization in cesarean scar pregnancy: safe and effective intervention[J].Chin Med J (Engl),2014,127(12):2322-2326.

[12]Li Y, Gong L, Wu X,etal. Randomized controlled trial of hysteroscopy or ultrasonography versus no guidance during D&C after uterine artery chemoembolization for cesarean scar pregnancy[J].Int J Gynaecol Obstet,2016,135(2):158-162.

[13] Li J B, Kong L Z, Fan L,etal. Transvaginal surgical management of cesarean scar pregnancy: analysis of 49 cases from one tertiary care center[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2014,182:102-106.

[14] Wang Y L, Weng S S, Huang W C,etal.Laparoscopic management of ectopic pregnancies in unusual locations[J].Taiwan J Obstet Gynecol,2014,53(4):466-470.

[15] Wang G, Liu X, Bi F,etal. Evaluation of the efficacy of laparoscopic resection for the management of exogenous cesarean scar pregnancy[J].Fertil Steril,2014,101(5):1501-1507.

[16]Timor-Tritsch I E, Monteagudo A, Bennett T A,etal. A new minimally invasive treatment for cesarean scar pregnancy and cervical pregnancy[J]. Am J Obstet Gynecol,2016,215(3):351.e1-351.e8.

[17]Xiao J, Shi Z, Zhou J,etal. Cesarean scar pregnancy: comparing the efficacy and tolerability of treatment with high-intensity focused ultrasound and uterine artery embolization[J]. Ultrasound Med Biol,2017,43(3):640-647.

[18]Birch Petersen K, Hoffmann E, Rifbjerg Larsen C,etal. Cesarean scar pregnancy: a systematic review of treatment studies[J].Fertil Steril,2016,105(4):958-967.

[19]Wang Q, Peng H L, He L,etal. Reproductive outcomes after previous cesarean scar pregnancy: follow up of 189 women[J].Taiwan J Obstet Gynecol,2015,54(5):551-553.

[专业责任编辑： 王慰敏]

Diagnosis and treatment of cesarean scar pregnancy

CHEN Yun-qi, LYU Xiao-li

(DepartmentofUltrasound,ShanghaiFirstMaternityandInfantHospitalofTongjiUniversity,Shanghai201204,China)

Cesarean scar pregnancy is a special form of pregnancy, which may lead to serious maternal morbidity such as uterine rupture and hemorrhage. With the implementation of second child policy, the incidence of cesarean scar pregnancy increases in recent years. There is still no uniform standard of etiology, diagnosis and treatment. By reviewing the relevant literature, the article tried to provide new ideas and reference in diagnosis and treatment of cesarean scar pregnancy.

cesarean scar pregnancy; diagnosis; treatment; ultrasound

2017-01-27

陈蕴琪(1991—)，女，住院医师，主要从事妇产科超声相关工作。

吕小利，副主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.08.036

R719.8

A

1673-5293(2017)08-0995-03