“胃家实”的内涵及其相关证候

朱辉

(辽宁中医药大学基础医学院伤寒论教研室，沈阳 110032)

“胃家实”的内涵及其相关证候

朱辉

(辽宁中医药大学基础医学院伤寒论教研室，沈阳 110032)

《伤寒论》成书年代久远，虽经后世注家的释义，仍有令人费解之处。故时至今日，对原文反复推敲、前后互参，仍是领悟其中奥旨的有效途径。故就阳明病提纲证“胃家实”的含义及其所涵盖的证候进行探讨，通过文字与医理双重层面的分析，结合张仲景在阳明病篇的行文特点而得出结论，即“胃家实”是阳明腑实证病机特点的反映，是张仲景对阳明病关键证候的概括之言，其作为阳明病提纲起到了执简驭繁的纲领性作用。

《伤寒论》;阳明病;胃家实;腑实证;下法

《伤寒论》六经病各篇之首均有提纲证原文，以揭各经病证之要。阳明病篇亦不例外，180条“阳明之为病，胃家实是也”，自清·柯琴“胃家实为阳明一经之总纲也”之注释以来，一直为后世医家所认可，其纲领性地位毋庸置疑。然对“胃家实”含义的理解及其所涵盖的证候，一直以来存在争议。对此问题，笔者多番查阅文献，反复推敲，现将所持观点阐释如下。

1 胃家实的含义当从文字与医理两方面分析

“胃家实”是张仲景对阳明病病理机制的高度概括，对其含义的理解，是正确认识阳明病的关键。笔者认为，当结合文字与医理双重层面来分析。

1.1 “胃家”指出阳明病的病位

胃称其为“家”，并非单指胃腑，还应包括大肠，二者皆属阳明。《灵枢·本输》有“大肠小肠皆属于胃”，盖因胃腑下连小肠与大肠，生理上皆为传化之腑，功能上相互配合故有此说。所以，对于“胃家”指胃肠腑之病位是无可非议的。阳明为多气多血之经，阳气昌盛，阳热有余，所以当邪犯阳明，随着病邪的深入，有“热在胃”和“热结大肠”的区别，因此张仲景统以“胃家”来概括。论中诸如“胃中有燥屎者”(238条)、“胃中必有燥屎五六枚也”(215条)等论述，此“胃中”当指大肠。所以，对于“胃家”的认识，注家观点基本一致，历版《伤寒论》教材亦一直沿用此说，即“胃家”是整个胃肠的泛称。

对此也有持不同观点者，如认为“胃家”指素患胃、胆、大肠病变的人［1］，其依据是《伤寒论》及《金匮要略》中多将久患某种疾病之人称为“家”，如“风家”“喘家”“汗家”“湿家”“亡血家”及“失精家”等。虽然胃肠素有蕴热是阳明病形成的重要内因，亦有持此观点之前贤的注释，但将“胃”这一生理部位视为素有胃肠疾病之人而冠以“胃家”实在牵强，难以与其他有素疾之“家”等同。而后者或直言所患疾病的证候特点，如“喘”、“汗”;或指出引发素疾之病邪，如“风”、“湿”;或交代素疾之成因，如“亡血”、“失精”等。因此，将“胃家”视为素有胃肠疾患之人，笔者以为难以立足，既有混淆概念之嫌，亦有将提纲证狭隘化之弊，特此提出以示正本。

1.2 “实”示人阳明病的病变性质

《素问·通评虚实论》曰:“邪气盛则实”，故“胃家实”之“实”多释为邪气盛。历版《伤寒论》教材均采用此观点，认为阳明病胃肠燥热亢盛，其病变以里热实证为特征。邪气盛固然是阳明病的一大特点，但三阳病哪个不是邪气盛呢?对此提出质疑的不在少数，一则针对“实”字含义，再则针对“胃家实”所指证候。

首先，要搞清“实”的含义，须从文字上下功夫，先理清字义，后彰明医理，研究经典必须要“咬文嚼字”，尤其要还原张仲景生活年代文字的含义。《说文》记载:“实，富也。”清·段玉裁注曰:“货物充于屋下是为实”;《尔雅》曰:“实，满也，塞也”;《增韵》言:“实，充也，虚之对也”;《广韵》作:“实，诚也，满也。”综合上述义项，“实”字当释为富、满、塞、充、虚之对。《孟子·梁惠王下》有云:“君之仓廪实，府库充”，此“实”与“充”含义相同，可谓互词。而胃素有“仓廪”“谷府”之称，所以“胃家实”之“实”自可取义于“府库充”之“充”字［2］。由此不难看出，“胃家实”是张仲景对邪入阳明、胃肠腑“充盈、充满”状态的高度概括。

再从医理层面分析“胃家实”，在饮食物的消化吸收过程中，胃肠腑的功能状态如何呢?《素问·五脏别论》曰:“水谷入口，则胃实而肠虚;食下，则肠实而胃虚。”当饮食水谷经口腔、食道入于胃，胃腑充盈，这个状态即“胃实而肠虚”;经过胃的腐熟消化之后，水谷下移至肠中，这个状态就叫“肠实而胃虚”。因此，胃肠腑就是经过这样不断地虚实更替、有虚有实，才能完成饮食物的摄入、消化吸收以及糟粕的排泄，这就是“六腑以通为用”的体现。这个特点就决定了胃肠腑不能一味地实，要虚实更替，不能堆积，不能凝结。一旦凝结肠腑堵塞，大便就不通了。所以从医理上分析得出，“胃家实”之“实”即病邪的有形、有物，也就是糟粕的凝结。

当然，对于“胃家实”的形成需考虑阳明为多气多血之经、阳气昌盛、阳热有余的生理特点。所以，病入阳明往往从热化、燥化，胃肠燥热亢盛，热盛伤津，津伤肠燥，因燥成实，症状表现突出的就是糟粕凝结不下而大便不通。当然，“实”的程度是有区别的，这在阳明病篇各个下法方证中就可以反映出来，所以阳明的生理特点也就决定了邪入阳明容易“实”。

2 “胃家实”是对阳明腑实证病理特点的高度概括

明确“胃家实”的含义，其对应的证候如何呢?还原《伤寒论》原文，在180条提纲证前后，分别有“胃中燥烦实，大便难是也”(179条)，“不更衣，内实，大便难者，此名阳明也”(181条)，这两条均提到了“实”及“大便难”，“更衣”是古人如厕的雅称，“不更衣”即“不大便”之意。所以，从提纲证前后的原文也可以看出，张仲景在这部分重点讨论的就是胃肠干燥，大便闭结的“胃家实”。所以阳明病虽然有热证、虚证、寒证，但辨证的要点是以“胃家实”为特点的腑实证为主。对应的治法当然就是“下法”。阳明病篇共计83条原文，讨论下法辨证的原文多达几十条，涉及三承气汤、麻子仁丸、蜜煎方、导下法等诸多方证。所以，阳明病的基本病变是“胃家实”，其最终的发展趋势是燥化成实，阳明腑实证是阳明病的关键证候。因此正确辨治腑实证，适宜选用攻下剂就成为阳明病论治的关键［3］。

对此有注家认为，“胃家实”应当把阳明热证(过去称阳明经证)之白虎汤证也涵盖进来。纵观历版《伤寒论》教材，包括现行的十二五规划教材《伤寒论选读》均持此观点，即“胃家实”是阳明热证及实证病机的高度概括。笔者以为此观点有所不妥。一方面，从张仲景在阳明篇的行文来看，众多原文讨论三承气汤及下法辨证，所以其要阐发的重点即是以“胃家实”为特点的腑实证。而以白虎汤、白虎加参汤为代表的阳明热证，其条文多出现在太阳病篇。所以，从清、下两法来看，张仲景在阳明篇重点讨论的是下法。另一方面，“实”的含义也有所启发。“胃家”是消化道，胃家要实必须要有物存留，而白虎汤证肠胃中并无积留的宿食粪便，所以不能称之为“胃家实”［4］。第三，抛开“胃家实”的含义，主观上把“胃家实”涵盖众多证候，岂不使其失去作为提纲证“执简驭繁”的意义了。太阳病提纲“脉浮，头项强痛而恶寒”，也仅是太阳经证之提纲，哪里包含太阳腑证呢?所以不能被提纲证的纲领性地位所桎梏。

分析这种观点产生的原因，恐是为前贤注家之注释所引导。如余无言曰:“胃家实之实字，约有二义:食物滞积而实者，实也;表邪传里而实者，亦实也。食滞而实者，是为承气汤证;热入而实者，是为白虎汤证。”一词多义固然是汉字的一大特点，但在特定的语言环境下和一定的上下文里，一个词只能有一个含义。所以，余无言称“实”在此有“二义”违背了汉语的语法规则。也正是此说为我们所用，才有了“胃家实”的所指之争。

综上所述，明确了“胃家实”的含义，阳明病的关键证候便一目了然，即阳明腑实证。就像太阳病篇重点讨论汗法一样，张仲景在阳明病篇着重示人下法的辨证应用。纵然阳明病证候多样且复杂，而辨证以“胃家实”为特点的腑实证为主，相应的治疗当属下法。

［1］党蓝玉．《伤寒论》“胃家”辨［J］．河南中医药学刊，1994，9 (2):18-20．

［2］肖合聚．《伤寒论》“胃家实”含义考［J］．河南中医，1999，19 (6):3-5．

［3］张正昭．《伤寒论》归真［J］．甘肃中医学院学报，1989，2:12-16．

［4］李克绍．我对胃家实的看法［J］．中医杂志，1987，9:54-56．

R222．15

A

1006-3250(2017)01-0042-02

2016-6-15

朱 辉(1975-)，女，辽宁盘锦人，副教授，医学博士，从事《伤寒论》基本理论的研究。