戒烟治疗的方法和新进展

郭诗天，林 辉，池菊芳*

·新进展·

戒烟治疗的方法和新进展

郭诗天1，林 辉2，池菊芳2*

烟草已经成为影响人类健康最大的可控危害因素，戒烟能降低癌症和心血管疾病的风险。本文通过系统的文献复习，对戒烟治疗的方法，包括行为干预、戒烟门诊、药物治疗、中医疗法、电子烟和最新的尼古丁疫苗等进行总结，发现各种戒烟方式各有长处和不足，联合多种戒烟方法的综合治疗可能是以后戒烟治疗的新模式。

戒烟；戒烟产品；综述

郭诗天,林辉,池菊芳.戒烟治疗的方法和新进展[J].中国全科医学，2017，20(30)：3818-3822.[www.chinagp.net]

GUO S T,LIN H,CHI J F.Recent advances in the methods for smoking cessation[J].Chinese General Practice，2017，20(30)：3818-3822.

烟草是影响人类健康最大的可控危害因素。戒烟有利于健康，其不但能降低癌症的发生率[1]，还能降低心血管疾病死亡风险[2]。根据2016年《烟草和烟草控制经济学》[3]公布的最新研究结果，烟草业和烟草制品肆虐无阻，全世界每年相关医疗保健支出高达1万多亿美元。目前，每年约有600万人死于吸烟，其中大多数人来自发展中国家[3]。烟草控制是世界卫生组织应对全球非传染性疾病(主要是心血管疾病、癌症、慢性阻塞性肺疾病和糖尿病)流行问题的一项主要工作。减少烟草使用可以实现到2030年将非传染性疾病过早死亡减少1/3的可持续发展目标[3]。预防和控制烟草能有效降低非传染性疾病发生率，改善人们生活质量，因此控烟以及公共场所禁烟迫在眉睫。

目前国内的戒烟形式尤为严峻，2010年在我国162个监测点采用多阶段分层整群随机抽样法选取98 526例18岁以上居民进行的中国成年人吸烟与戒烟行为现况调查显示，中国成年人吸烟率较高，且戒烟者比例较低，尤其成年男性吸烟水平较高，戒烟意识不强，戒烟率仍处于较低水平[4]。这就表示我国不但需要加强吸烟危害的宣传，营造一个良好的戒烟外部环境，还要加大控烟力度，为吸烟者提供多种戒烟方法。为此，本文就目前的戒烟方法和新进展做一综述。

1 行为干预

行为干预联合药物治疗能有效帮助人们戒烟。对使用戒烟药物的人群进行不同程度的行为干预，包括简短的言语干预、电话随访等，可以提高戒烟成功率[5]。在戒烟过程中医生对尼古丁依赖的吸烟者采取行为学疗法与药物治疗，可使吸烟患者戒烟成功率极大增加[6]。对北京市某三甲医院医护人员实施简短戒烟干预技术的自信度进行现况调查发现，非专业科室医护人员戒烟知识和戒烟指导能力远低于专业科室，造成其对简短戒烟干预技术的自信度不高[7]，因此应强化非专业科室医生和护士的戒烟知识和戒烟干预能力，并主动为吸烟者提供戒烟指导。

目前国内许多戒烟门诊针对吸烟者制定了专门的戒烟方式，如5A戒烟干预法，包括询问(ask)、建议(advice)、评估(assess)、帮助(assist)和安排随访(arrange follow-up)，为患者制定个性化戒烟方式，对其讲述吸烟的危害，帮助其树立成功戒烟的信心，此方法切实可行且效果较好，值得推广[8]。我国烟民数量众多，戒烟门诊的开设十分必要，然而一项对我国201家戒烟门诊的问卷调查发现，全国仍在正常运行的戒烟门诊仅有94家，而且每周接诊量只有6.92人，虽然其1个月戒烟的成功率达50%以上，但是其公众知晓率仅48%，戒烟门诊就诊量少，导致戒烟门诊数量大幅下降，政府和医院应共同努力加大戒烟门诊的宣传力度，提高公众对戒烟门诊的认识和接受程度，建立良好的戒烟门诊转诊机制，提高医务人员戒烟咨询能力[9]。

2 药物干预

烟草依赖为一种慢性尼古丁成瘾性疾病，而尼古丁强化效应是吸烟者戒烟失败的主要原因。戒烟药物能有效帮助吸烟者戒断烟瘾，其包括一线戒烟药物(如尼古丁替代药物、盐酸安非他酮及伐尼克兰)、二线戒烟药物(如可乐定和去甲替林等)以及其他戒烟药物[10]。据统计，不依赖药物的“干戒”(通过意志力戒烟，不用药物辅助治疗)的成功率不足3%，联合药物治疗可以明显提高戒烟成功率[11]。

尼古丁替代治疗(NRT)是以非烟草的形式，即小剂量、安全性好的尼古丁制剂取代烟草中的尼古丁。目前NRT用品有尼古丁贴剂、尼古丁口胶剂、尼古丁喷鼻剂、尼古丁吸入剂和尼古丁舌下含片等。汇总117项NRT(包括多种NRT用品)研究，共有50 000例尼古丁依赖患者参与试验，分为NRT组和非NRT对照组，分析发现，NRT增加50%～70%戒烟成功率，并且NRT的疗效独立于其他一些戒烟措施[12]。国内王贵荣等[13]对尼古丁贴片的一项Meta分析显示，尼古丁贴片组的戒烟率大于安慰剂组，采用随机效应模型的合并RR值为1.96〔95%CI(1.12，3.44)，P=0.02〕，提示尼古丁贴片的戒烟效果良好。

盐酸安非他酮是治疗烟草依赖的非尼古丁类药物，其可能通过以下机制发挥作用：抑制多巴胺和去甲肾上腺素的重摄取；在尼古丁受体部位，对尼古丁起拮抗作用；抑制尼古丁引起的囊泡多巴胺释放。盐酸安非他酮是一种安全有效的戒烟药物，可以明显提高戒烟成功率[14]。盐酸安非他酮的常见不良反应有失眠、口干、头痛和恶心等，较严重不良反应有急性肌张力增高[15]。对于有出血倾向的戒烟患者不主张使用盐酸安非他酮治疗[16]。

伐尼克兰是一种口服的高选择性α4β2尼古丁乙酰胆碱受体部分激动/部分拮抗药，可以帮助吸烟者缓解戒断症状，减少对吸烟的渴求和满足感，是一种有效的戒烟药物。2008年版《美国烟草使用与依赖指南》[17]推荐伐尼克兰为一线戒烟药物，Ⅱ期、Ⅲ期临床试验显示，伐尼克兰的戒断率高于盐酸安非他酮、NRT药物和安慰剂。大量的短期治疗和延期治疗的临床试验证实，吸烟患者对伐尼克兰具有很好的耐受性[18]。但有报道显示，接受伐尼克兰治疗的吸烟者会出现癫痫发作的罕见不良反应[19]。为此，2015-03-09美国食品药品监督管理局(FDA)发布警告称，戒烟药物伐尼克兰(商品名：畅沛)可能改变人们对酒精的反应方式，其已批准对伐尼克兰说明书进行变更，以针对这些风险发出警告：其建议在患者了解伐尼克兰如何影响其酒精耐受力之前，应减少饮酒量；在服用伐尼克兰期间发生癫痫发作的患者应停药并立即就医[20]。

尼古丁依赖的免疫治疗是目前正在临床考证阶段的新治疗方法。动物研究发现，SEL-068尼古丁疫苗接种后可产生长达25周以上的抗体[21]。目前针对尼古丁依赖研制的尼古丁疫苗已经进入Ⅲ期临床试验阶段[22]。

戒烟药物的临床疗效各有不同。YILMAZEL UCAR等[23]的回顾性研究共纳入422例戒烟患者，其中使用伐尼克兰治疗166例、盐酸安非他酮治疗148例、NRT 108例，3年总体戒烟成功率35.0%，伐尼克兰、盐酸安非他酮和NRT的戒烟成功率分别为32.5%、23.0%、52.8%，有统计学差异，而盐酸安非他酮的复吸率最高为21.6%。戒烟药物的联合使用可获得更好的临床疗效。KOEGELENBERG等[24]研究发现，伐尼克兰联合NRT和单纯伐尼克兰的12周戒烟成功率分别为55.4%、40.9%(P=0.007)，6个月戒烟成功率分别为65.1%、46.7%(P=0.002)，且两者间总体不良反应无明显差别。一项有关伐尼克兰联合盐酸安非他酮与单纯伐尼克兰治疗的Meta分析发现，持续随访52周伐尼克兰联合盐酸安非他酮治疗与单纯伐尼克兰治疗的戒烟成功率分别为55.0%和32.1%(P<0.001)，伐尼克兰联合盐酸安非他酮治疗的戒烟成功率明显增高；但研究同时提出联合治疗的安全性有待商榷[25]。

3 电子烟

电子烟作为烟草的替代品已出现在市场上，其作用方式类似尼古丁替代疗法，其研发主要是为了帮助吸烟者戒烟或者在禁烟场所代替卷烟。我国电子烟的使用率不高，对北京市吸烟人群电子烟使用情况的调查发现，仅12.8%吸烟者使用过电子烟，另有30.2%的吸烟者从未听说过电子烟，65.3%的吸烟者不愿意接受电子烟，主要原因是无戒烟意愿、不相信电子烟的效果和担忧电子烟的安全性[26]。但是目前的研究认为，虽然电子烟是可能减少吸烟危害的一种选择，但是其安全问题以及监管问题仍然令人担忧，许多国家把其作为禁用品[27]。一项动物研究用尼古丁和三种电子烟烟油干预大鼠，并测定颅内自身刺激阈值，发现尼古丁和三种电子烟烟油均可增加烟酸乙酰胆碱受体拮抗剂——美加明引起的颅内自身刺激阈值，推测电子烟烟油与尼古丁一样存在撤药困难[28]。因此关于电子烟的使用和安全性还需要进一步研究证实。

4 中医戒烟

传统中医在戒烟上能发挥比较好的作用，其中针刺戒烟的临床研究在国内外已开展了30多年，并取得了一定的疗效[29]。近几年中医药戒烟方法更多采用联合戒烟的治疗手段，如针刺结合耳穴、推拿、放血疗法、心理疏导等，单纯采用一种方法进行戒烟研究的比例不断下降[30]。有研究对260例吸烟者采用针刺穴位、耳穴压豆及中药联合治疗发现，52例(20%)戒烟成功；65例(25%)戒烟效果较好，每天吸烟支数减半；52例(20%)戒烟效果一般，每天吸烟支数有所减少；总有效率为65%，说明针刺、耳穴压豆及中药联合治疗对烟草依赖者戒除烟瘾有较好的疗效[31]。但是中医治疗亦存在一些问题，如针刺有一定的疼痛、中药汤剂需要长时间煎煮、耳穴贴压的长期戒断率不高、中药药茶的疗效不能肯定等，因此还需不断探索科学合理、无痛高效的中医戒烟疗法[32]。

5 信息化时代带来的新方法

近年来，移动医疗为人们提供了巨大便利，越来越多的人通过智能手机获取健康信息或医疗相关服务。因此，又衍生了新的戒烟方式，如短信戒烟[33]、微信联合药物戒烟[34]，戒烟APP[35]等。但目前的戒烟APP的质量参差不齐，吸烟者想找到一款适合自己的戒烟APP并不容易。戒烟APP的开发应以指南为基础、循证医学为原则[36-37]，这样才能为用户提供高质量的、专业的戒烟支持。

6 小结及展望

吸烟是全球死亡和慢性疾病的主要可控因素，戒烟门诊、戒烟短信和戒烟APP等方式可提高尼古丁依赖患者的戒烟意识，促进成功戒烟；戒烟药物包括NRT、盐酸安非他酮、伐尼克兰，其可进一步增加戒烟成功率；中医针刺、汤剂对戒烟有一定的作用。联合行为干预、药物治疗和中医方法有望进一步提高戒烟的有效性和安全性，一项大型注册研究[38]正在进行中。期待更为完善的戒烟方法，以帮助吸烟患者更好地戒烟。

作者贡献：郭诗天负责资料收集和文章撰写；林辉负责文章修改；池菊芳负责文章设计、审稿和校对，并对文章总体负责。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：崔丽红)

RecentAdvancesintheMethodsforSmokingCessation

GUOShi-tian1,LINHui2,CHIJu-fang2*

1.DepartmentofClinicalMedicine,HangzhouNormalUniversitySchoolofMedicine,Hangzhou311121,China2.DepartmentofCardiology,ShaoxingPeople′sHospital;ShaoxingHospitalofZhejiangUniversity,Shaoxing312000,China

*Correspondingauthor:CHIJu-fang,Chiefphysician;E-mail：jf_chi@163.com

Smoking is the biggest factor harmful to health but is controllable.Smoking cessation may reduce the risk of cancer and cardiovascular disease.We systematically reviewed relevant studies for smoking cessation interventions,including behavioral interventions,smoking cessation outpatient treatment,drug treatment,Chinese medicine therapy,electronic cigarettes,the latest nicotine vaccine,and summarized the advantages and insufficiencies of each method,then,put forward that comprehensive treatment based on multiple smoking cessation methods may be an effective therapy for smoking cessation.

Smoking cessation；Tobacco use cessation products；Review

R 163

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.081

10.3969/j.issn.2095-1752.2012.05.421.

2017-05-31；

2017-08-24)

1.311121 浙江省杭州市，杭州师范大学医学院临床医学系 2.312000 浙江省绍兴市人民医院 浙江大学绍兴医院心内科

*通信作者：池菊芳，主任医师；E-mail：jf_chi@163.com