基于医教协同的基层中医全科医学人才培养模式改革探索

张贵锋，李力强，曾艺文，杨澄

肇庆医学高等专科学校中医系，广东肇庆 526020

基于医教协同的基层中医全科医学人才培养模式改革探索

张贵锋，李力强，曾艺文，杨澄

肇庆医学高等专科学校中医系，广东肇庆 526020

针对三年制专科中医学专业人才培养特点，优化课程设置，创新中医类别全科医师多样化培养模式。基于医教协同培养的要求和思路，探索在三年制中医学专业开设中医全科医学方向，将毕业实习、住院医师规范化培训与中医全科医生规范化培训有机衔接起来，一定程度上解决学校教育、毕业后教育和继续教育内容重复和脱节的问题。探索改革“3+2”培养模式，依托现有的中医药教育和医疗资源，建设中医类别的全科医生规范化培训基地，重视中医特色技能的培训，突出有社区实践。根据社区服务中医全科人才的需求，改革人才培养和考核体系，为基层社区和偏远农村大力培育“下得去、干得好、留得住”的中医全科医生。

医教协同；中医全科医生；人才培养模式；教学改革

全科医生是适应医学服务模式转变的新型医生，是具备医疗、预防、保健、康复、计划生育、健康教育“六位一体”综合服务的复合人才。根据《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号），要求全科医生在社区卫生中心（农村卫生站）等基层医疗机构发挥居民健康“守门人”作用。目前，国内全科医学教育仍处于初步阶段，还存在教育规模少、师资力量薄弱、教育内容比例失调、培训基地建设不足、教育体系不完善等问题，导致培养数量和质量都不能满足需求。由于地方经济和城乡医疗卫生事业发展不平衡，相关支持政策还没有完全到位，目前高层次、高学历全科医学人才大多不愿到基层医疗卫生机构就业，特别是不愿去欠发达地区的基层医疗机构。三年制中医学、临床医学专业的培养定位即为面向基层，作为培养三年制专科层次医学人才的专科学校，在三年制中医学专业探索面向基层的中医全科医学人才培养模式具有积极的意义，是充实基层医疗机构全科医学人才队伍的有益尝试。

1 中医全科医学的特点及其发展目的

全科医学是以人为中心，以维护和促进健康为主要目标，向个人、家庭以及全社会提供连续的、综合的、便捷的基本卫生服务的一种新型医学学科[1]。调查研究表明，在全部患者中仅有5%～10%的患者需要专科医生的诊疗，90%以上患者的健康问题是基本可以通过训练有素的全科医生来解决[2]。实现人人享有基本医疗卫生服务是新形势下医疗改革的战略目标，“加快发展全科医学，培养全科医师”目前已成为医改的重要内容，也是实现健康中国梦的关键。

中医全科医学是以中医学为核心，结合全科医学特点，融合相关学科的一门临床医学学科。中医全科医学有别于传统的中医学，侧重于为中医学能够更好地在社区和农村基层医疗卫生机构应用提供理论支撑、诊疗服务以及预防保健服务。中医全科医学是一门综合性医学学科，表现为中医学各基础与临床学科的综合，中医学各种诊疗技术的综合，中医学与现代医学及相关学科的融合，甚至是中医学与社会学、家庭学、经济学、管理学等非医学学科的综合[3]，是一门面向基层医疗卫生机构的医学学科。

发展中医全科医学的目的主要有3个：①为了适应医学模式的转变，为建立分级诊疗体系提供人才支撑；②为了丰富中医学理论和临床体系，使之与社会发展相适应；③为了建立中医学服务基层的科学模式，使中医药成为基层卫生保健的主流手段，充分发挥中医学解决常见健康问题和治未病的优势[4]。中医全科医学自上世纪80年代兴起，发展到今天已初具规模，但中医全科医学教育还没有形成完全成熟的模式，特别是面向基层的中医全科医学教育仍然处于探索阶段，必须深入思考研究和不断创新。

2 中医全科医学人才培养改革的背景

教育部等六部门在《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》（教研[2014]2号）中强调要“贯彻落实《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（国发[2011] 23号）、《全国乡村医生教育规划（2011-2020年）》，作为过渡期的补充措施，面向经济欠发达的农村地区乡镇卫生院和村卫生室，开展助理全科医生培训，培养高职（专科）起点的“3+2”执业助理医师，提高基层适用人才教育培训层次，努力提高基层医疗水平。”在2014年11月召开的医教协同深化临床医学人才培养改革工作推进会上，国家卫计委要求“进一步加强中医药人才的培养。将中医住院医师规范化培训纳入区域住院医师规范化培训计划同步实施；积极构建符合中医药特点的中医临床人才培养体系，将中医药教育教学改革与中医中药住院医师规范化培训融合。”国家《中医药发展战略规划纲要（2016-2030年）》(国发〔2016〕15号)要求：“加强全科医生人才、基层中医药人才以及民族医药、中西医结合等各类专业技能人才培养。”

面向基层培养中医全科医生是贯彻落实《广东省推进中医药强省建设行动纲要（2014-2018年）》推进广东省基层中医药服务能力提升工程的重要内容，是在基层卫生服务中发挥中医药的特色与优势、保障和满足城乡居民中医药服务需求的迫切需要，是当前广东省中医药事业发展一项十分紧迫的任务。广东省卫生计生委已经明确本省中医全科医生的培养按照“一种模式、二条途径、三个统一、四个渠道”的思路进行[5]。一种模式是建立“5+3”培养模式，中医全科医生培养先接受5年的中医学本科教育，再接受3年的中医全科医生规范化培养。二条途径是过渡期内，3年的中医全科医生规范化培养可实行“毕业后规范化培训”和“临床医学研究生教育”两个途径培养。三个统一是要做到中医全科医生的培养方法、内容、准入条件统一，考核和职称评定统一，学位授予标准统一。四个渠道是对中医全科医生的培养进行转岗培训、订单定向培养、学历教育及鼓励大医院医生到基层服务。

国内基层全科医生非常缺乏，执业（助理）全科医师仅占总执业（助理）医师总数的3.0%～5.0%，这个比例远低于国际上30.0%～60.0%的整体水平[6]。《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》指出“到2020年，基本实现城乡每万名居民有2～3名合格的全科医生，全科医生服务水平全面提高，基本适应人民群众基本医疗卫生服务需求。”《国家中医药发展“十三五”规划》要求“强化以全科医生为重点的基层中医药人才队伍建设，推进中医类别全科医生、助理全科医生培养”。国家中医药管理局在《基层中医药服务能力提升工程实施方案》要求：“中医类别全科医生占基层全科医生的比例达到20.0%以上，中医类别全科医生占基层中医类别医师比例达到50.0%以上”。《广东省中医药发展 “十三五”规划》指出：“十二五期间，该省转岗培训中医全科人员1 800名；十三五期间，中医类别全科医生占基层中医类别医生比例达到50%以上，每万名居民有0.4～0.7名合格的中医类别全科医生。”因此，面对群众迫切的中医药服务需求，探索构建具有中医特色的全科医学人才培养模式具有重要的意义。

3 中医全科医学人才培养改革的基本思路

基于医教协同培养模式，创新中医全科医生培养方案，着力构建三年制中医学专科全科医学方向人才培养、中医助理全科医师规范化培训、中医医师继续医学教育三者相衔接的体系，减少各类教育、培训的教学内容重复和教学环节的脱节，提高人才培养效率，完善面向基层的中医全科医学人才培养机制，大力培育“下得去、干得好、留得住”的中医全科医生，一定程度上缓解目前基层缺乏中医全科医生的问题。

3.1 创新培养途径

在目前广泛开展的转岗培训、“5+3”培养模式、临床医学研究生教育等中医全科医学教育的基础上，深入探索面向乡镇卫生院、基层社区（农村卫生站）培养中医全科医生。①短线培养模式—开设三年制中医全科医学专业（专科），且毕业后助理全科医生（住院医师）规范化培训分段累计进行；②长线培养模式—构建中医在校教育、毕业实习、全科医生（住院医师）规范化培训相衔接的中医全科医生培养体系；③长效培养模式—学校教育、毕业后教育、继续医学教育与全科医生培育机制相融通。

3.2 建立培训基地

针对目前中医全科医生培训基地少、培养规模小的问题，充分利用高校的教学和医疗资源，根据《国家中医药管理局中医住院医师、全科医生规范化培训（培养）基地申报认定工作的通知》（国中医药人教教育便函〔2013〕260号）的要求，规范建立中医全科医生培养基地，着力联合具备条件的社区医疗机构建设社区实践基地。

3.3 改革教学内容

根据《中医类别全科医生规范化培养标准（试行）》（卫科教发〔2012〕48号），针对不同的培养模式相应调整和改革教学内容，坚持突出中医诊断和治疗特色以及中医治未病的优势，重点处理好中医与西医教学内容的比例，在中医学西医之间找到一个最佳契合点，使中医全科医生的培养既具备西医全科医学的知识体系，又融合和突出中医学的特点和优势。

3.4 整合教学环节

三年制中医专科的在校理论学习、毕业定岗实习、助理全科医师（住院医师）规范化培训、继续医学教育等教学环节目前还存在比较明显的脱节现象，理论和实践教学均存在内容重复、倒挂等现象，通过科学整合各个教学环节，解决效率低下、资源浪费问题。

3.5 完善考核方式

结合社区和农村医疗卫生服务中的中医类别全科医师岗位工作的特点，改变现有的专项考核方式，参考客观结构化临床技能考试（OSCE），探索从理论基础、临床实践、毕业实习等方面多角度、多层次、多模块细化考核指标，逐步建立和完善基层中医类别全科医师管理规程和考核体系。

3.6 构建培养体系

通过一系列改革，理顺相关机构之间的关系，解决政策、经费、培养、管理等方面的主体责任，探索建立政府主导、高校引领、基地承担、社会参与的基于医教协同的中医全科医生培养体系，提升人才培养效益。

4 中医全科医学人才培养改革的主要举措

随着医改的深入和分级诊疗制度建设的推进，基层中医全科医生的培养迫在眉睫，急需提高数量和质量，因此单一的培养途径很难实现目标要求，需要从多方面多层次着手，不断加强软、硬件建设，培养与培训相结合，院校教育与毕业后教育、继续教育相融通，形成“立交桥”式的培养体系，整体提高人才培养效率。

4.1 在校教育重视全科医学思维的培养

中医全科医生在校教育主要由理论学习、临床实践和毕业实习三个阶段组成。基础理论课由中医、西医、医学人文三个模块构成，中医模块含中医基础、中医诊断、中药方剂、中医内外妇儿科疾病诊疗和针灸推拿技术、中医正骨技术等，西医模块含西医学基础、西医诊断、西医临床各科常见病、多发病和急症的处置，医学人文含中医经典文化、职业道德、医疗法规、社区人文学科等。注重临床实践，适当压缩课堂授课时间，延长临床教学见习环节，重视中医师承教育，临床课全部在附属医院授课，寒暑假安排学生在社区卫生服务中心教学见习。毕业实习在二甲以上医院、基层卫生院、社区卫生服务中心三个层面分段进行，重视在社区的临床实践和毕业实习。在教学改革与研究方面，推进中医学专业教学标准与执业助理中医师考试大纲、中医全科助理医师培训标准有机衔接。探索以中医临床病案为中心、社区和农村基层医疗为导向的教学模式，结合教学内容运用教学做一体化、病例讨论等多种教学方法[7]，临床类课程深入推进PBL教学。积极开展面向基层的订单定向免费中医教育。

4.2 毕业后教育与在校教育衔接并融通

毕业后教育主要包括住院医师培训以、专科医师培训、（助理）全科医生培训等类型的教育。按照《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》（教研[2014]2号），三年制中医学业学生应当实行“3+2”培养模式，即三年在校教育加两年的助理全科医生培训。而现行的中医学在校教育是“2+1”模式，即两年的在校学习加一年的临床实习。这样一来，学生实际只有两年的在校学习，而有三年的临床实习和培训。由于执业助理医师考试目前还没有实行分类考试，且与执业医师资格考试比较，大纲要求的难度并不低多少，因此相当一部分毕业生难以一次性考取执业助理医师资格证，有些学生考了两三次以后没有通过就失去信心，放弃考试也就意味着放弃了医生职业，究其原因除了专科生的文化基础相对本科生较差外，最主要是还是在校学习时间太短造成的。因此，可以探索将“3+2”改为三年的在校学习加上两年的临床实习，在校学习的第二学年结束以后结合暑假安排4个月的临床见习，将全科医师理论培训内容融入在校教育；两年的临床实习在完成专科临床实践教学内容的基础上按照全科医师临床实践培训要求进行。通过增加一年的在校学习时间来夯实理论知识，同时减少临床实习和全科医师培训轮科的重复、实践教学内容的重复。

4.3 继续医学教育强化全科知识的培训

根据《中医类别全科医师岗位培训大纲》，针对基层医疗卫生机构中医全科医疗的要求和特点，优化和规范继续医学教育的内容、教学学时和教学方式，完善继续医学教育的监管、考核和评价，改变以往只管学时达标而不严格考核培训内容的做法，并逐步与中医全科执业（助理）医师和中医全科医学专业技术资格考试结合起来。培训机构要根据社区和农村中医药人才的需求，创新培训方式，采取多种形式，充分利用现代信息技术推进教学改革，推进基于互联网的继续医学教育。继续医学教育要着力开展中医药防治常见病、多发病的知识和技能培训，大力推广中医适宜技术的培训，突出全科性和实用性，不断提升基层中医全科医生的素质和水平[8]。着力推进中医治未病知识的培训，将基层全科医生开展中医治未病的执业活动作为纳入考核。

4.4 持续推进中医全科医师培训基地建设

培训基地是全科医师培训的根本和基础，将区域内的高校、有条件的医疗机构、基层社区卫生服务机构联合起来建立中医全科医师规范化培训基地和社区实践教学基地。①要建立一支高素质的中医全科医生培训师资队伍，按照以区域内的高校及其附属医院、三甲中医医院医务人员为主导，基层执业时间长、经验丰富的全科医生为基础的原则优化专业师资队伍，对口支援，以点带面，以提升基层中医全科医师的临床诊疗能力和健康服务水平为主要任务。②基于实用原则制定培训规划、内容、方式和考核办法，提倡结合区域实际自编培训教材作为国家规范教材的补充，注重培训模式和管理流程的规范化，要体现系统性、广泛性、连续性。③在培训中强化中医基础理论、基本知识、基本技能的训练和全科医生服务理念的培养，在培训专业知识和技能的同时加强医学人文知识的培训。

4.5 全面推进中医全科医师规范化培训

尽管从某种意义上讲，一直以来中医就是全科医学，中医医生就是全科医生。但是随着医学模式的不断更新和优化，中医学需要在继承的基础上不断创新，以适应新医学模式的需要。因此，专业化的中医全科医生需要规范化培训。中医全科医生规范化培训的内容包括患者的综合管理、预防保健和健康促进，患者及其家庭的持续性健康服务，与社区卫生人员协调合作等方面的知识和技能。培训分为理论学习、临床培训、社区实践三个阶段，时间累计为两年。理论培训以自学为主，教学内容、考核方式由省级机构统一规定，增加互联网教学课程，适当安排短期的集训。实践能力培训在中医全科医师培训基地进行，采取分站式综合考核的方式，基于OSCE开发中医全科医师实践考核体系。社区实践在社区培训基地进行，在上级全科医师的指导下开展社区和农村卫生服务工作，是面向基层的中医全科医生培训的关键环节[9]。现行全科医师培训是连贯性培训，对于在职医师可以探索分段培训模式，重点是加强临床培训。

4.6 深入探索师承制中医全科医学教育

几千年来中医一直采用“师带徒”的师承制教育。基本特点跟师临证、口传心授、因材施教，理论与实践密切配合，注重临床实践。问卷调查显示，相对于目前主流中医教育模式——“院校教育”“师带徒”形式培养的中医医师更能适应中医临床工作。因为中医诊疗的技巧性、经验性很强，有时候只可意会不可言传，如果没有老师在临床过程中一对一的指导和大量的临床经验积累，非常难以掌握。师承制在中医教育中有着无可替代的作用，中医全科医生培养必须坚持这一有效的特色培养模式。通过师承制教育，名医名家的学术经验、临床经验和特殊的中医诊疗技术可以得到很好继承。通过跟师学习，取得老师宝贵的临床经验，随时可以将临证中的问题或者思路反馈给老师，及时有效的、有针对性的得到老师的指导。

4.7 加强中医特色的全科医学知识培训

中医诊疗技术具有简便易操、方法多样、效果显著、成本相对低廉的优势，“治未病”是中医学独特的预防医学理论体系。在中医全科医师培训中，应当注重中医整体观念、辩证论治和治未病的优势；将全科医学理论教育和中医预防保健、诊疗技术等特色优势结合起来；将社区和农村预防保健能力、卫生服务管理能力，医患沟通能力，团队合作能力，医学人文素养等方面的培养融入培训教学的全过程[10]。要充分利用区域内全科医师培训基地、高校、医院和社区医疗机构现有资源，按照中医师承教育模式，对学员进行一对一的中医专业技能实训指导，着重加强针灸、推拿、刮痧、三伏灸、中医食疗、养生功法等中医适宜技术的培训，提高中医类别全科医师的动手操作能力。

综上所述，国家对中医药事业的不断重视必将促进中医药事业的复兴，中医药在实现健康中国梦的进程中将发挥着越来越重要的作用。只有通过不断的改革，创新面向基层的中医全科医学人才培养模式，多途径、多层次、高效率的培养中医全科医生，才能实现人人基本享有中医服务的目标，体现中医改革的惠民效果。

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[5]省卫生计生委.加大中医类别全科医生培养力度分实基层中医药人才队伍[EB/OL].2014-05-08.http：//www.gdwst.gov. cn/a/zy_qsdh/2014050811668.html.

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Exploration of Reform of Talent Education Model Based on the Medical and Teaching Basic-level General Practice Training of Traditional Chinese Medicine

ZHANG Gui-feng,LI Li-qiang,ZENG Yi-wen,YANG Cheng
Department of Traditional Chinese Medicine,Zhaoqing Medical College,Zhaoqing,Guangdong Province,526020 China

We should optimize the course setting and innovate the multiple education models of general practice training of traditional Chinese medicine according to the professional education features of traditional Chinese medicine of the threeyear system,and we should explore the general practice direction of traditional Chinese medicine of the three-year system based on the medical and teaching training requirement and thinking,organically connect the graduate practice,standardized training of residents,and standardized training of general practice doctors of traditional Chinese medicine,which solves the issues of repeat and disconnection of school education,education after graduation and continuing education contents to a certain degree,and the paper explores the“3+2”education model based on the current education and medical resources of traditional Chinese medicine,construct the standardization training base of general practice doctors of traditional Chinese medicine,pay attention to the training of traditional Chinese medicine specific skills and reforms the talent education and examination system based on the demands of general practice talents of traditional Chinese medicine in the community service and culture the"to be maintained,well done and kept them"general practice doctors of traditional Chinese medicine for the basic-level community and remote rural areas.

Medical and teaching;General practice doctors of traditional Chinese medicine;Talent culture model;Teaching reform

R-02

A

1672-5654（2017）04（c）-0010-04

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.12.010

2017-01-12）

2015年度广东省高职教育教学改革项目（NO. GDJG2015296）；广东省高职教育医卫类专业教指委项目（NO. 201610058）。

张贵锋（1980-），男，湖北黄冈人，硕士，副教授，主治医师，研究方向：中医教学模式培养改革与创新。

李力强（1962-），男，湖南湘潭人，硕士，教授，主任医师，研究方向：中医教学与临床，E-mail：zqyzllq@163.com。