试论现代医学模式下的道德健康

常运立，沈 璐

(1第二军医大学人文社科部，上海 200433，qqyxllxh@163.com；2 山东大学医学院人文医学博士后流动站，山东 济南 250012；3第二军医大学长海医院全科医学教研室，上海 200433)

试论现代医学模式下的道德健康

常运立1，2，沈 璐3

(1第二军医大学人文社科部，上海 200433，qqyxllxh@163.com；2 山东大学医学院人文医学博士后流动站，山东 济南 250012；3第二军医大学长海医院全科医学教研室，上海 200433)

医学模式作为医学同哲学结合而产生的概念，是人类在探寻健康、防治疾病的过程中对医学本质的抽象概括，并随着人类观念的变更及对健康与疾病认知的深化而发展更替。生物-心理-社会医学模式的提出正逐步转变人们对于医学本质认知，促使人们从生理、心理、社会多角度系统性考查疾病与健康。但是这一模式也有需要进一步丰富与完善之处，并未完全反映健康的道德因素和医学道德本质。主要表现为：生命科学的生物学基础对道德健康的摒弃；身心疾病的心理学阐释对道德创伤的遮蔽，医学的社会属性对道德本质的置换。

现代医学模式；道德健康；道德创伤；道德本质

1977年，罗彻斯特大学精神病学家和内科学家恩格尔(G.L.Engel)在Science上发表了《需要新的医学模型：对生物医学的挑战》一文，首次提出“生物-心理-社会医学模式”这一概念[1]。时至今日，对生物-心理-社会医学模式的认识与探索已整整走过40年的历程。当前，这一现代医学模式已逐步深入人们的医疗实践之中，越来越多的医学活动开始从心理和社会因素着手探求疾病的发生机理，寻找治疗策略。然而，在这一模式的主导下，由于种种主客观因素的制约，医学的道德因素和道德本质并未受到应有的重视，甚至在对现代医学模式的释义中出现了不应有的摒弃、遮蔽与置换现象。

1 生命科学的生物学基础对道德健康的摒弃

道德对于人类发展和进步有着不容忽视的作用。特别是当这种道德力量深入到关系着人类生老病死、关系到人的生存状态和生命质量、关系到人的卫生健康保障的领域时，道德的实践性就更加得以显现。[2]然而，建立在生物学基础之上的现代生命科学，囿于自然科学思维范式的制约，倡导价值中立或价值无涉，试图将道德判断从现代生命科学中摒除出来，还原为事实判断，以致道德健康在现代医疗模式中鲜有论及。

1.1 传统整体论关注道德健康

将道德置于健康体系中，对病人进行全面、整体的分析判断，制定综合治疗方案，是我国传统中医的特点。

《黄帝内经》就有关于长寿与道德关联的相关论述。《素问·上古天真论》曰：“夫上古圣人之教下也……是以嗜欲不能劳其目，淫邪不能惑其心，愚智贤不肖，不惧于物，故合于道。所以能年皆度百岁而动作不衰者，以其德全不危也。”此处“道”“德”二字还是分而用之，“道”指世间万物运行的客观规律；“德”是指遵循万物规律或人伦之道的德行。也就是具有高尚品德修养的人能够顺从自然之道，故可以颐养天年。唐代孙思邈在《千金要方》中表明了道德对健康的决定作用，“道德日全……不求寿而自延，此养生之大旨也”。至明代著名医家龚廷贤，对于道德因素致病医病进行了专题论述，其所著的《鲁府禁方》中有《人有百病》和《医有百药》两篇，分别记载了一百种致病与医病的道德因素。如《人有百病》开篇即是“喜怒偏执是一病。忘义取利是一病。好色坏德是一病。专心系爱是一病。憎欲无理是一病。纵贪蔽过是一病。毁人自誉是一病。”《医有百药》亦云：“思无邪僻是一药。行宽心和是一药。动静有礼是一药。起居有度是一药。近德远色是一药。清心寡欲是一药。推分引义是一药。”[3]龚廷贤充分肯定了道德健康对于人之健康的重要性。也就是我们常说的：健康不仅是没有疾病，而是指个体完整性安好状态。古人从整体的人的角度关注健康，讲究健康是人的生命及人与自然生命、社会生命的平衡与和谐，重视道德健康的传统思想，弥足珍贵。

1.2 现代还原论忽视道德健康

还原论将纷繁复杂的自然世界借助物理与化学结构及分子与原子形态一一呈现在世人的眼前，认为只要秉持科学的研究方式和研究态度，任何事物或现象都可以被还原为一组基本的要素，从而通过对这些要素的分析，即可揭示事物和现象的本质。当还原论思想深入到生命科学研究之中，医学也就走向了精致与细微的研究之路，曾经被作为整体的人，在生物医学的层层剖析之下，由大体到组织、到细胞、到分子、再到基因，被层层还原为可以测定的生物数据。从而对于疾病与健康的认识，也逐步失去了整体性判定，将疾病看成是器官、组织、细胞、蛋白、基因等系列生理指征的病变或正常值域的偏离。诚然，以还原论为主导的现代生命科学研究，客观上促进了医学的飞速发展，也大大提高了医疗的诊治水平。但是这一思想却忽视了人的整体性、人的社会性及人的道德性。殊不知，疾病现象是个体对自我生命客体的主观感受，是主观与客观统一判定的结果。对疾病的诊疗只拘泥于以还原论为基础的生物学的客观分析，只注重人的生物属性，而忽视人的社会和道德属性、主观感受和道德感知，将不利于疾病的康复。

近年，随着人们对现代治疗技术和治疗方法局限性的逐步认识，部分医务人员开始转向对患者的道德认知、道德情感、道德行为和道德关系等进行全面关注，竭力消除疾病产生的思想道德因素，以期从根本上治愈疾病，实现健康。

2 心身疾病的心理学阐释对道德创伤的遮蔽

2.1 心身症状掩饰道德创伤

道德创伤是指“实施、未能阻止、残忍目睹及听闻违反根深蒂固的道德信仰和期望的行为，而造成的心灵和精神伤害”[4]。战争中，见证残暴杀戮、痛失并肩战友、背叛组织命令，士兵的内心会产生内疚、羞愧、自责、愤恨、悲伤等情绪，久而久之引发心身病症，从而形成道德创伤。同样，社会生活中亲情的背叛、人情的淡漠、公正的失衡、诚信的崩塌等反道德事件和反道德现象，都易造成不同程度的道德创伤。

就症状而言，道德创伤与心理创伤具有趋同性和关联性。道德创伤患者通常表现为行为孤僻、精神颓废、信仰迷失、道德麻木、悲观厌世，长期沉浸于药物和酒精麻痹之中不能自拔，这与精神症状学所描述的行为障碍、情感障碍、人格障碍甚为相符。2004年，某高校关于“心身疾病和神经症患者的社会伦理病因调查”的结果表明，不道德的因素或人际关系紧张因素与心身疾病的发生有着密切的关联，极易诱发高血压、冠心病、糖尿病、癌症等15大类常见疾病，及焦虑、恐惧、强迫症等神经病症。[5]此处虽未使用道德创伤一词，但却描述了由此引发的多种症状，此类症状与心理创伤表现为几近相同的身心特征。在相同症状的掩饰下，学者们多是从症状本身出发，分析致病的心理过程和患者的人格特征，鲜有谈及深层的道德创伤。

2.2 心理归因遮蔽道德诱因

道德创伤与心理创伤的根本差异在于创伤源不同。道德创伤其创伤源特指具有道德和伦理意蕴的创伤事件，包括：领导背叛、恣意杀戮、群体暴力、行为失范等。[6]此类事件违背了个体长期坚守的善良意志或内在道德律令，或违反了特定社会群体固守的道德原则和宗教信仰，从而使创伤个体产生生理、心理病症。心理创伤其创伤源为直接引发心理应激反应的生活事件、自然事件和社会事件，诸如：生、老、病、死等人生突变，地震、洪水、火灾等自然灾难，车祸、空难、战争等人为祸患。此类事件会使创伤者产生心理应激反应，出现内心不安、情绪紧张、惊惶失恐等不良症状，进而发生心身疾病。

现代医学模式的提出，强化了心理创伤的心理归因，于此却遮蔽了道德创伤事件的道德诱因。近现代心理学研究，学者们充分分析了心理应激的致病机理，深入揭示了不同人格特征与特定的行为模式对某些疾病的易患倾向。但是，随着研究的深入，对心理问题缺乏有效的道德认识正成为心理学界研究的现实遗漏，单纯将创伤事件归为心理病因，从一定程度上忽视了致病的道德本源。殊不知，个体陷入心理失衡，不仅是由于急剧的心理应激所致，也可能是因为面对具有伦理意蕴的创伤事件时，未能作出明确的好与坏、对与错、善与恶的道德判断，甚至作出了错误性的道德选择，从而陷入紧张、焦虑、不安的状态。同时，当个体行为背离正确道德认知时，道德情感也会受到严重冲击，个体内心将产生自责、压抑、羞愧、愤怒等消极反应，进而引发身体异常，即使机体处于完好状态也不能称之为真正的健康[7]。尽管心理学界普遍重视疾病发生的心理归因，但是近年来，道德创伤和道德健康已作为与心理创伤和心理健康既相互重叠，又具有根本差异的新概念，成为补充与替代医学(Complementary and Alternative Medicine，CAM)[8-9]研究的重要内容。

3 医学的社会属性对道德本质的置换

纵观医学发展史，医学演进的过程也是医学道德不断充实与丰富的过程。时至今日，医学道德已经成为医学的固有属性，融于医学的概念与范畴之中。然而，生物-心理-社会医学模式的提出并未对这一固有属性给予应有的考量，致使其游离于医学模式之上，甚至部分学者在对医学模式解读时以社会属性置换其道德本质。

3.1 医学模式的社会属性是医学本体的拓展

本体论是关于存在的本源、本质和基质的哲学范畴。医学的存在是“保护和增进人类健康、预防和治疗疾病”，对这一存在本源、本质和基质的探讨，即医学本体。综观医学发展史，随着人类对疾病与健康，特别是对于人的本质认识的深化，医学本体发展经历了神灵本体论、自然人学本体论、人体学本体论到现代人学本体论的演变。[10]医学本体是医学模式存在和发展的本质基础或逻辑根基，不同的本体认知产生不同的医学模式。与医学本体相应，医学模式经历了远古神灵主义医学模式、古代自然哲学医学模式、近代生物医学模式、现代生物-心理-社会医学模式的演进过程。

现代人学本体论从“现实的人”出发，提出人不仅是身心二元结构的生命客体，具有生物属性和精神属性；更是从事社会实践的生命主体，具有社会属性。这一本体认识充分肯定了医学的社会属性，决定现代医学模式应将社会因素纳入其中，形成与人学本体论相应的生物-心理-社会医学模式。现代医学模式的社会属性倡导应积极关注社会制度、社会经济条件、社会生活方式以及社会风俗习惯等对疾病与健康的影响，加强社会因素与疾病和健康关联的研究，从而形成了社会医学与医学社会学两个关联性学科。社会医学主要从医学的角度出发，研究社会因素和个体与群体健康的关联，探讨社会因素对个体与群体健康的作用及其规律。而医学社会学则属于社会学范畴，主要研究医学这个子系统在整个社会系统中良性运行的机制。

3.2 医学模式的社会属性并不能涵盖医学的道德本质

医学的道德本质是对医学做出的价值判断，是医学价值的体现，属于医学价值论范畴。医学自产生之日起，就将维护健康、治疗疾病、延长寿命作为自己的终极理想与奋斗目标，彰显了高尚的人道内涵和伦理本性。回顾我国医学发展历程，从“伏羲画八卦……尝百药而制九针，以拯夭枉焉”的神话记载，到《黄帝内经》“天覆地载，万物备悉，莫贵于人”生命至重思想的提出，再到东汉时期《伤寒杂病论》“上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保身长全”普同一等思想的形成；从南北朝时期医家杨泉提出“夫医者，非仁爱之士，不可托也；非聪明理达，不可任也；非廉洁纯良，不可信也”的习医标准，到唐代孙思邈“大医精诚”的道德要求，再到明代陈实功 “医家五戒十要”的医德箴言，这些医德瑰宝无不承载着医学的道德本质。同样，西方医学演进历程亦是如此，西方医学鼻祖希波克拉底所著《希波克拉底誓言》开篇即是“我愿尽余之能力与判断力所及，遵守为病家谋利益之信条”；古印度的《妙文集》对医生提出了“四德”要求，强调医生要尽一切力量为患者服务；广泛流传于阿拉伯世界的《迈蒙尼提斯祷文》指出“为了人类生命与健康要时时刻刻有医德之心”。今天，医学伦理学和生命伦理的兴起与发展更是医学道德本质的使然。新的生命技术将器官移植、辅助生殖、基因诊断、干细胞治疗、安乐死等一系列现实问题推向了社会关注的前沿，对此医学在作出事实判断的同时也要作出正确的价值判断。

本体与价值犹如一对孪生兄弟，本体从客体出发探寻事物本质，而价值则从主体出发反应存在意义；本体决定价值，价值依附本体。医学研究的对象是人，医学服务的对象是人，人实现了医学活动客体与主体的统一。但是这并不能表明在医学实践中本体与价值就可以相互取代。一方面是基于事实判定做出的科学分析——医学具有生物、心理、社会多重属性；另一方面基于价值判断做出的道德阐释——医学具有道德本性。然而，在对现代医学模式认识时，部分学者却将医学的社会属性泛泛解读为与自然科学相对的人文社会科学属性，由此将道德属性置于医学的社会属性之中，认为社会属性涵盖道德属性。殊不知，二者并不具有同一性。

4 结语

无论是生命科学的生物学基础对道德健康的摒弃，还是身心疾病的心理学阐释对道德创伤的遮蔽，亦或是医学的社会属性对道德本质的置换，都需要对医学的道德因素和道德本质给予足够的重视，思考医学模式转变中的医学道德问题，使医学模式彰显应有的道德意蕴。需要指出的是，在医学模式中融入道德因素，并不会由此而降低医学的科学性和求真性，因为当今医学已逐步将道德健康和道德创伤纳入科学研究范畴之中，为科学共同体所普遍关注；同时更突显了医学的人文性和向善性，体现了医学的人道本质与人性关爱。

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DiscussiononMoralHealthinModernMedicalMode

CHANGYunli1,2,SHENLu3

(1DepartmentofHumanitiesandSocialScience,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China，E-mail:qqyxllxh@163.com；2PostdoctoralResearchStationofHumanisticMedicine,MedicalCollegeofShandongUniversity,Jinan250012,China；3DepartmentofGeneralMedicine,ChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China)

Medical mode, as the concept of combination of medicine and philosophy, is an abstract summary of the nature of medicine in the process of exploring health, disease prevention and control, and is developing with the change of human conception and the deepening of cognition to health and disease. The Bio-Psycho-Social Medical Mode is gradually changing people’s cognition to the nature of medicine, and prompting people to examine the disease and health from the physiological, psychological, social and multi-angle.But this mode also needs to be further enriched and perfected, does not fully reflect the moral factors of health and the nature of medical ethics. It’s mainly manifested as that the biological basis of life science abandoned the moral health, the psychological mechanism of physical and mental trauma shielded the moral injury, and the social attributes of medicine replaced the moral essence.

Modern Medical Mode; Moral Health; Moral Injury; Moral Essence

R-052

A

1001-8565(2017)10-1192-04

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.10.02

2017-07-06〕

〔修回日期2017-09-08〕

〔编 辑 张 茜〕