宫内节育器异位的临床诊治及预防干预

田玉平，栾旭红，杨君

山东省聊城市阳谷县计划生育服务中心，山东阳谷252300

宫内节育器异位的临床诊治及预防干预

田玉平，栾旭红，杨君

山东省聊城市阳谷县计划生育服务中心，山东阳谷252300

宫内节育器异位是节育器避孕时出现的常见且严重的并发症之一。通过分析总结节育器异位的高危因素、临床诊断诊治及相关预防措施等方面，可指导临床工作，提高节育器异位诊出率及诊断准确性，减低相关并发症发生率，保障育龄妇女的生殖健康，推进计划生育工作顺利有效进行。

宫内节育器异位；诊治；预防

在我国，采用宫内节育器避孕是育龄妇女选择的主要避孕方式之一，具有安全、有效、方便、操作可逆性等优势[1]。然而在实际临床工作中，因操作失误、节育器型号不合适、自身体质欠佳、放置时机不当等多方面因素导致的节育器异位情况时有发生，严重影响患者身心健康。根据节育器异位部位不同可分为宫腔内异位和宫外异位两大类，其中宫腔内异位又可根据节育器是否完全嵌顿肌层分为部分异位和完全异位，宫外异位则多发生于腹腔、盆腔膀胱、肠管、阔韧带或腹膜外等部位。宫内节育器异位除了能导致避孕失败以外，还能引起下腹痛、白带异常、不规则阴道流血、反复血尿、盆腔炎、间断腹泻、发热等多种并发症[2]。因此，探究宫内节育器异位的发生原因、临床诊治手段及相关预防措施，指导计划生育工作者及早发现、处理并预防节育器异位事件的发生，实现三级预防，提高工作效率，降低不良事件的发生率。

1 发生宫内节育器异位的高危因素

宫内节育器避孕是临床上广泛应用的一种避孕手段,一般来说，月经规律、身体条件允许、无特殊疾病的育龄妇女都可以通过该法进行合理避孕。然而一旦出现节育器异位，就会给患者带来身体和心理双重打击。通过分析归纳多项临床研究及相关临床资料，现可得出以下几条易致节育器异位的高危因素。

1.1 宫内节育器型号不合适

有研究表明，不同种类的节育器形状结构不尽相同，发生节育器异位可能性也存在差异[3]。金属圆形节育器的异位发生率最高，母体乐节育环结构造型符合人体工程学原理，可较好地适应宫缩变化，异位发生率最低。如果节育器型号选择不当，就可能出现节育器无法适应宫腔变化，进而增加子宫肌肉坏死、节育器脱落、宫外异位等风险。因此应该认真评估患者的宫腔情况，并根据不同的宫腔情况为患者个性化选择最适合的型号。

1.2 宫内节育器放置时机欠佳

多项临床研究发现，宫内节育器放置时机不同，异位发生率也不同，但两者相关必然性存在争议[4]。有些学者认为在月经期、哺乳期、多次流产后、围绝经期等特殊时期放置节育器是节育器异位的高危因素之一。月经期子宫内膜脱落变薄，伴阴道流血，子宫穿孔、宫外异位、宫内感染等风险增加；哺乳期子宫受多种性激素及前列腺素等激素影响，加之子宫复旧，宫腔逐渐变小，可以导致节育器与宫腔大小不匹配，进而压迫子宫肌层，加重节育器异位风险；多次流产后的子宫易受损伤，流产后立即放置节育器易出现宫腔粘连、宫内感染及节育器异位等意外情况；围经期妇女雌激素水平逐渐降低，子宫受此影响萎缩，易出现节育器嵌顿于子宫肌层，甚至穿孔于宫腔外等不良结局。然而也有研究表明，不同放置时机对于异位发生率无显著性差异，缺乏统计学意义。因此需要更多临床试验进一步明确两者的相关必然性，但作为计划生育工作者仍应慎重处理特殊时期放置节育器问题。

1.3 宫内节育器放置操作不当

通常来说，手术操作者操作前对子宫位置及宫腔大小了解不足，加之置入节育器时操作手法不当、用力过猛等失误是导致节育器异位的重要原因。有数据表明，放置节育器时操作失误引起异位约占各种原因的60%[5]。因此，术前反复明确操作指征，详细检查明确宫体及宫腔情况，必要时扩张宫口便于操作，放置节育器时动作轻柔，尽量减少不必要的损伤，注意操作技巧及手法，且操作结束后，应再次检查确认节育器的位置以及有无子宫穿孔等不良结果发生。

1.4 节育器放置时间过久

宫内节育器有规定的使用年限，放置时间过长可导致节育器老化，不易完整取出，有研究表明，节育器放置时间超过10年，节育器异位和嵌顿发生率将会明显增加。有学者[6]认为，节育器长期反复刺激会导致慢性炎症反应，加重宫体充血水肿、变态反应、坏死出血等慢性病理性改变，增加异位嵌顿风险。也有临床资料显示，随着节育器放置时间的延长，异位率尽管出现增加趋势，但两者差异无统计学意义，即节育器放置时间增加与异位率无相关性。然而作为计划生育工作者鼓励围绝经期定期复查、绝经后妇女在绝经后6个月～1年内及时取出节育器仍有重要意义。

2 宫内节育器异位的临床诊治方法

2.1 节育器异位的临床症状

宫内节育器置入后，大多数妇女无特殊不适，如果发生节育器异位，部分患者会出现月经过多、经期延长、小腹坠痛、白带异常等症状，甚至出现不规则阴道流血、发热、血尿、盆腔炎、间断腹泻等严重并发症。如若出现上述临床表现，应该详细追问病史，有助于明确诊断。

2.2 节育器异位的辅助诊断

对于节育器异位的辅助诊断主要为X线、B超、CT、宫腔镜及腹腔镜等检查手段，其中以X线、B超检查应用最广泛、实用性最强。B超检查可以动态观察子宫大体形态，明确节育器与子宫的位置关系,操作结束后可用于复查手术是否成功，然而B超检查可受膀胱充盈程度、胃肠胀气等因素影响，可能出现漏诊、误诊。X线检查适用于观察金属材质或者含有金属材质的节育器的有无以及是否发生断裂、变形或残留等情况，但因软组织显像不清，因而不能明确节育器与子宫的位置关系，多用于B超诊断困难时，进一步明确宫内无节育环是脱落还是异位到宫腔外，或是判断节育器是否残留体内。CT可全面直观地显示节育器与子宫位置关系，并能区分节育器是否有嵌顿、残留等情况，但因其有一定辐射性，所以对于有怀孕意愿的妇女须谨慎选择。宫腔镜可以在直视宫腔内情况，可清晰观察异位的节育器嵌顿于宫腔内的具体部位,并可方便取出异位的节育器，但对于节育器完全异位于宫外的情况难以判断，此时与腹腔镜联合进行诊治。宫腔镜及腹腔镜作为侵入性操作，虽然有子宫损伤、穿孔、感染、出血等风险，但因其方便诊断并能同时实施治疗，因而目前仍是临床诊疗工作的重要手段。

2.3 节育器异位的治疗手段

一经确诊为节育器异位，不论患者有无临床表现，都应选用合理的方式及时取出节育器[7]。对于异位于宫腔内，嵌顿于子宫肌层较浅层的节育器，宫腔镜下取出节育器安全有效。对于嵌顿较深或者有部分嵌顿于肌层时，可联合B超监测，提高成功率、操作安全性并可用于术后复查。对于取出异位于腹腔的节育器可选用腹腔镜手术或者传统开腹手术方式。腹腔镜手术创伤轻，术后恢复快，但费用昂贵，技术操作要求高，传统开腹手术直观明了，但手术创伤大，术后并发症多。节育器如若异位于直肠子宫陷凹或者膀胱子宫陷凹等部位，还可经阴道后穹窿将其取出。曾有文献报道，对于无症状的小部分节育器残留的患者是否应取出仍存在争议。

2.4 节育器异位的预防干预

通过研究可以发现易致宫内节育器异位的高危因素主要有宫内节育器选择型号不合适、放置时机欠佳、放置操作不当及放置时间过久等4个方面[8]。因而在实际临床工作中，需加强临床知识学习和操作练习，提高基层技术人员的操作水平，术前全面掌握患者病史、子宫位置及宫腔大小，并根据病情个性化选择合适的节育器型号并确定恰当的放置时间，同时加强对患者的宣教，增强患者术后定期随访意识，一旦出现节育器异位情况需及时处理，防止出现更严重的并发症。有研究表明，节育器异位、嵌顿和宫腔粘连常发生于停经后1年内[9]，因而对于围绝经期妇女应反复告知其定期体检，可根据节育器放置年限、月经情况及临床症状选择合适的时机将节育环取出，降低异位风险。呼吁政府相关部门加强计划生育投入及监管，出台相应政策法规，规避不必要风险，杜绝不合格产品进入市场，建立健全处置流程，提高处理不良事件效率，进一步降低对患者及家属的伤害。

放置宫内节育器避孕是一种安全有效、方便实用的避孕手段，也是大多数育龄妇女最常选择的避孕措施之一。该研究可指导计划生育工作者实际临床工作，降低节育器异位及相关并发症发生率，提高处理不良事件能力，保护育龄妇女身心健康，积极推动计划生育工作合理有序的进行。

[1]李秀茹.宫内节育器异位的原因分析及预防措施[J].世界最新医学信息文摘,2015（78）:45-46.

[2]雷小红.宫内节育器异位的早期发现及病因分析[J].现代预防医学,2014（22）:4070-4072.

[3]陈国坚,韩原原,司徒群爱,等.宫内节育器异位原因及其处理对策分析[J].深圳中西医结合杂志,2015（9）:101-102.

[4]何盛昱,陈进东,张新岩,等.宫内节育器异位的原因及预防[J].宁夏医学杂志,2015,37（7）:639-640.

[5]蒋端菊.宫内节育器异位的原因和预防措施[J].中外医学研究,2013,11（11）:103-104.

[6]孙淑虹.宫内节育器异位成因及护理[J].中国伤残医学, 2014（22）:212-213.

[7]关永红,李凤,崔满华.宫内节育器异位、嵌顿因素探讨[J].中国妇幼保健,2010,25（25）:3602-3603.

[8]杨婷.宫内节育器异位的诊治研究[J].中国现代医生,2008, 46（14）:37-38.

[9]陆永琴.宫内节育器异位的临床分析[J].吉林医学,2012,33（8）:1640-1641.

R169

A

1672-5654（2017）03（b）-0181-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.08.181

2016-12-14）

田玉平（1970-），女，山东聊城人，本科，主治医师，主要从事计划生育技术服务。