异地就医结算只传送费用大类，需统一“标准”

异地就医结算只传送费用大类，需统一“标准”

异地就医全国联网结算需要实时传送费用大类，有观点认为这样会对各统筹地区的费用分割带来影响。具体影响在哪、如何解决？ 本期经办热议由此展开。

Point

在全国医保三个目录及其编码不统一、待遇支付政策不统一、信息化进程不统一的情况下，推行全国异地就医即时结算，必须充分考虑就医地和参保地的实际情况，尽可能避免两地信息系统大改造、政策待遇大调整。异地就医只传送费用大类，确实会对参保地的费用分割和待遇支付带来负面影响。

第一，部分省的信息系统将被迫改造。比如目前江西省内异地就医都是传送明细，参保地按明细在医保信息系统中自动算出结算金额，再返回医院，医院按参保地的结算金额处理患者出院费用的支付问题。若只传送费用大类，则全省的信息系统都需要进行改造，否则，出院时将无法即时结算。

第二，限价结算政策无法执行。即时上传按大类分割的医保三大目录，没有明细项目将导致部分项目（如医用材料）的结算限价等规则无法实现。

第三，部分省市存在本地化的大类项目，若全国项目不一致，则无法对接。

第四，存在数据加工的风险。目前医保经办机构实施医保智能审核时，都要求医院直接从HIS系统中上传原始数据，不允许数据加工后再上传。但是按大类分割，则变成不是从医院HIS系统直接提取数据，这样存在数据加工的风险。

第五，大病保险经办存在难题。大病保险承办的保险公司也要求审核医疗明细后才能支付大病保险待遇，若不能及时上传明细，可能导致基本医保即时结算，大病保险还得回参保地报销，与一站式结算的要求不合，也没有完全达到让患者不垫资不跑腿的制度设计初衷。

建议：一是目前采用按就医地明细编码上传，通过部省平台编码转换为全国统一编码后再转换为参保地编码，实现按明细结算。二是部级层面尽快着手统一全国的三个目录及编码。三是部级层面制定一个统一的跨省异地就医人员的医保待遇政策，凡跨省异地就医的人员统一按此政策享受医保待遇。这样就不存在数据明细等的传送了，就医地只要传送医保应支付的医保报销金额给参保地就可以。如此，系统改造、网络带宽、待遇计算差错等等问题都将不复存在。

江西省社会保险管理中心 陈福华

征稿启事

主题一.总额控制是目前医保对定点医疗机构较为重要的管理方式，但在异地就医全国联网结算的条件下，不少定点医疗机构认为，不应将异地就医人员也纳入总额控制的范围，对此您怎么看？

主题二.异地就医基金管理方面，在国家层面不设周转金的情况下，您认为省与省之间、省与市之间资金流应该怎么走？

欢迎广大读者任选一个主题，把自己的见地投给我们。投稿邮箱：18614068405@163.com

来稿要求：

1.标题亮明观点；2.对每个问题的讨论字数限定500字以上、800字以下；3.注明作者单位、姓名、邮编、通讯地址。