医疗保险政策国际比较※

刘国恩葛 楠石 菊

医疗保险政策国际比较※

刘国恩1葛 楠2石 菊3

我国的基本医疗保险体系改革是一个不断学习、试错、纠错和前进的过程，学习优秀的医保制度和改革经验对于推动医保制度创新具有重要意义。以往的医保政策研究多聚焦于欧美发达资本主义国家，本文选取了五个亚洲国家和发展中国家，从覆盖人群、筹资水平、补偿范围三个方面梳理它们的社会医疗保险政策。通过国际政策比较，总结我国在推广医疗保险的过程中取得的成绩和存在的不足，并提出相应的政策建议。

医疗保险政策；医保覆盖；医保筹资

社会医疗保险是一个国家或地区通过保险的方式提供医疗服务的制度安排。社会医疗保险对于提供公平的医疗资源，防范因病致贫、因病返贫具有积极意义，有利于实现社会公平，因此建立基本医疗保险制度已成为了现代国家的重要标志。发达资本主义国家如德国、加拿大、英国等，在工业化初期就建立了全民医保的雏形，经过不断发展完善，已经形成了适应自身特色的医疗体系。2005年，世界卫生组织所有成员国做出承诺，要实现全民健康覆盖。至此，更多发展中国家加入了建设全民医保的行列。

中国的医保制度改革在2003年以后进入新的发展阶段，国务院在2009年发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》[1]，确定医改的基本目标是到2020年，建立起覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。2009年新医改实施以来，基本医保在扩大人群覆盖面、提高费用分担水平、扩大服务分担面和设立大病医疗保险等方面取得了显著进展。截止2015年，基本医保覆盖率达97%以上，参保人数超过13亿。

当前医保改革进入深水区和攻坚期，医保制度如何适应城镇化和人口结构转型带来的巨大压力，已成为改革者最为关心的问题。医保政策往往与一个国家的经济、政治、文化环境紧密相连，仅仅认准一个模式往往是行不通的，其它国家在建设全民医保过程中涌现出的亮点也值得我国研究和借鉴。本研究通过对比国外医疗保险制度，特别是亚洲国家和发展中国家的医保政策，从覆盖人群、筹资方式、补偿范围3方面入手，比较不同制度的特点，以期为我国的医保改革制度创新拓宽思路。

1 中国医疗保险政策概述

中国基本医疗保险包括3个子系统：城镇职工基本医疗保险（简称“城职保”）、城镇居民基本医疗保险（简称“城居保”）和新型农村合作医疗（简称“新农合”）。三大医疗保险在覆盖人群、缴费方式、缴费水平、补偿范围和水平上均有所区别。

城镇职工基本医疗保险于1998年建立，城镇就业人口（包括退休职工）强制参加，覆盖门诊、住院服务以及定点零售药店的医疗费用。每月职工缴纳工资收入的2%，单位缴费工资收入的7%左右，职工足额缴纳基本医疗保险费后，将按月份不同比例划拨个人医疗账户资金和统筹账户。城职保覆盖医疗服务费用，不同级别的医疗机构起付标准、自付比例和最高支付限额均不相同，通常一级医院起付标准和自付比例最低，三级医院最高，在职人员自付比例高于退休人员，具体限额由各地根据实际情况自行调整。

未纳入职工医保的非从业城镇居民、灵活就业人员、学生儿童可自愿参加城镇居民医疗保险，筹资方式是个人缴费与政府补贴相结合，个人缴费比例与地区、参保人员和保障范围相关。城镇居民医疗保险以覆盖住院服务为主，部分地区建立了门诊统筹基金，不同参保人员的起付标准和最高支付限额不同，自付比例由各地根据实际情况进行调整。

城职保和城居保以外，农村居民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗，新农合采用个人缴费为辅、政府补贴为主的筹资方式。2016年政府补贴标准提升至每人420元。新农合主要补助参合农民的住院医疗费用和门诊大病费用（部分地区已开展普通门诊费用统筹）。各统筹地区根据筹资总额，结合当地实际，确定合作医疗基金的起付标准、自付比例和最高支付限额[2]。

2 部分国家医疗保险政策概述

2.1 新加坡新加坡的医疗保障制度由政府补贴（Subsidies）和保健储蓄计划（Medisave）、终身健保计划（MediShield Life）、保健基金计划（Medifund）构成“S+3M”的结构[3]。

Medisave是一项全民强制参与的储蓄计划。依据不同年龄段，受正式雇用的员工将每月工资的8%～10.5%存入保健储蓄账户，账户内的存款可以用于自己或家人的医疗开支。保健储蓄计划的主要目的是帮助新加坡人支付住院费用和大笔医疗账单，近年来也扩展到了一部分门诊费用和卫生预防费用。不同服务视复杂程度、医疗机构等级设置了不同的储蓄提款顶限。

MediShield Life是面向全体新加坡公民和永久居民的医疗保险计划，政府为特定人群提供保费补贴，公民也可以选择动用部分Medisave存款支付保费。终身健保主要是为了帮助新加坡公民应付入住公共医院B2级或C 级病房所累积的大笔住院费用，一部分门诊疗程也可以获得赔付。不同的流程设置了不同的自付额、共担比例和索赔顶限。

Medifund是政府设立的公共基金，作为保健储蓄和终身健保的补充，用于帮助经济困难人群支付剩余医疗账单。参加保健基金的公民只能在特定医疗机构接受服务，患者提出的资助申请需经过特别委员会的批准，最终资助比例取决于患者的家庭条件和实际产生的医疗账单[4]。

2.2 泰国泰国主要有3种医疗保险制度：第1种是国家机构、国营企业以及大型股份公司和跨国企业给员工本人的强制医疗保险（The Civil Servant Medical Benefit Scheme,CSMBS），除本人的医疗费用以外还给予参保人的特定亲属以医疗支持。CSMBS涵盖了全面的门诊、药品、住院、手术、预防费用，但要求必须在公立医院接受医疗服务，1998年以前参保的员工不需要缴纳任何费用，近年来卫生部门进行制度改革引入了针对特定服务的自付机制[5]。

第2种是私营企业给员工的强制医疗保险（The Social Security Scheme,SSS），只能覆盖员工个人的医疗费用，这个计划下的参保人可以选择在公立医院或私立医院接受服务，但是能够报销的医疗服务范围略窄于CSMBS。每月保费由员工、雇主和政府3方分别支付员工工资的1.5%，并交由国家统一管理。大部分医疗服务不需要参保人自付，只有产后护理和急救费用在超过一定上限后设有自付比例。

第3种医疗保险（The Universal Coverage Scheme,UCS）涵盖了不在CSMBS和SSS计划内的所有泰国公民，包括失业人口、老人和小孩。国家医保办公室（The National Health Security Office,NHSO）用一个详细的清单规定了UCS覆盖的医疗服务，其中包括门诊、住院、预防、康复等，参保人只能在NHSO签约的医疗机构接受治疗。2001—2006年间，UCS实行30泰铢共同支付计划[6]，每次入院治疗只需要支付30泰铢即可享受计划内的所有服务，2006年以后，政府取消了所有费用，实行免费医疗[7]。

2.3 越南2009年越南政府颁布了《社会保险法》，宣布整合原先碎片化的医保制度，实行统一的社会医疗保险（The Social Health Insurance,SHI），覆盖人群包括了雇员、学生、儿童、老人、贫困人口等全体越南公民。能够获得劳动收入来源的员工每月需缴纳工资的4.5%作为保费，其中1/3由雇主缴纳，2/3由员工自己缴纳，其它人口由政府给予不同水平的医保补助。卫生部负责管理社会医疗保险覆盖的医疗服务清单，包括基本的门诊和住院费用。公共卫生站提供的门诊服务免费，其它医疗服务针对不同人群设置了5%～20%的自付比例，高科技医疗服务和大额账单的自付最高限额为40个月的基本工资。尽管SHI的所有参保人使用同样的医疗服务清单，但在实际执行过程中，缴费人群和补贴人群享受的医疗服务还存在很大差距[8]。

2.4 阿根廷阿根廷的医保制度由全民免费医疗制度（Public sector）、行业医疗保险制度（Obras Sociales）、商业医疗保险体系（Private sector）3个系统组成，每个系统对应不同的医疗资源和监督规则。其中，私立医疗机构的条件最好，因此中高收入阶层通常会购买商业医疗保险，费用完全由个人或家庭承担，大约占总人口的9%左右[9]。本文将介绍其它两种医保制度。

所有正式雇佣的员工、退休人员及其家属强制参加工会组织的行业医疗保险，保费由雇主和雇员共同承担，雇员每月向工会缴纳5%～10%的工资，雇主也需缴纳相应的比例。在阿根廷共有300多个这样的工会组织，工会与公立医院或私立医院签约，为会员提供医疗服务。每个行业提供的医疗服务质量、福利水平均不相同。参加行业医疗保险后住院医疗服务基本免费，但不能报销一些贵重项目或特大型手术的费用，门诊药费也需要个人自费[10]。

全民免费医疗面向全体居民，包括在阿根廷居住的外国公民。在实践中，由于公立医院医疗资源和人力资源匮乏，排队时间长，只有贫困人口会使用全民免费医疗[11]。在这一体系下，居民就近到公立医疗服务系统接受治疗，只要出具身份证明，可以享受“基本医疗服务包”内的免费服务。在阿根廷，药品是全部市场化的，因此门诊处方药需要自行购买。住院治疗过程中，医院会提供一些用于急诊或急救的免费药品和材料。

2.5 加纳2003年加纳通过议会立法确立了国家医疗保险方案（the National Health Insurance Scheme,NHIS），2004年正式部署。加纳法律要求每一名国民必须加入政府的或私人的健康保险，所有加纳公民均可以自愿参加NHIS。截至2016年，这一保险方案大约覆盖了40%的人口。政府对退休员工、70岁以上的老人、18周岁以下的儿童、贫困人口和孕妇免除保费，其他参与者则需要缴纳保费[12]。正式部门的雇员缴纳收入的2.5%作为保费，非正式部门的雇员根据收入划分等级，每年需缴纳7.2～48新赛地不等的保费。在NHIS的参与人群中，超过68%的注册者满足保费免除条件[13]。NHIS的医疗服务包非常广泛，包涵基本的门诊、住院、治疗和药物费用，覆盖了95%以上的疾病，并明确列出了不在保险范围内的服务，如治疗艾滋病药物、器官移植手术等。

3 中外医疗保险政策比较

比较上述国家的医疗保险政策可以得出，中国在基本医疗保障制度建设方面已经实现了人口的全面覆盖，但是从服务和费用两个方面，还存在很大扩展空间。

截至2015年底，我国3大基本医疗保险参保人数共计13.4亿人，其中，参加城职保的人数为2.9亿人，参加城居保的人数为3.8亿人，参加新农合的人数为6.7亿人，基本医保覆盖率超过97%[14]。这些数字说明中国的医保制度已经基本实现了人口的全面覆盖，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度已经初步建立，中国的医保普及走在世界前列。

截止2015年底，我国人均卫生总费用2952元，卫生总费用占GDP百分比为6.0%，其中政府卫生费用支出占30.88%，个人卫生费用支出占29.97%，个人负担仍然较重。对比国际经验，较高的自付比例可能导致了我国个人卫生费用支出占比较高。在我国，大部分医疗服务报销均设有起付标准、自付比例和最高支付限额，如城居保的自付比例通常在30%～50%左右，而泰国、阿根廷和加纳均以免费医疗为制度模板，参保人缴纳一定保费以后就可以免费享受医疗服务，新加坡和越南虽然也设置了自付比例，但是均低于我国的自付标准。在缴费比例相同的前提下，较高的自付比例加重了个人医疗费用支出负担。

随着医改不断深入，我国的基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录不断扩展和完善，已经能够覆盖绝大部分医疗服务需求。但是医疗服务项目目录由各地自行公布，存在较大地区差异。城镇医疗保险和农村医疗保险的目录不同，存在较大的城乡差异。类似的问题在泰国、阿根廷等国家同样存在，而越南和加纳采用了全国统一的医疗服务项目目录，同时建立明确的负面清单，增加医疗服务覆盖项目的弹性。新加坡则在倒金字塔式医保体系的基础上采用全国统一的分层目录。

4 小结

比较中国与其他国家的医保政策可以发现，中国已经基本实现了人口的全面覆盖，而在筹资方式和补偿范围上还有所欠缺。因此，下一阶段制度改革的目标是进一步提高费用分担水平、扩大服务分担面，减轻民众的医疗支出负担，提供更加公平和全面的医疗服务。要实现这一目标，政府应当鼓励各地结合实际大胆探索创新，同时加强对国际国内医保改革成功案例的研究。此外，还有一些医保制度缺陷是在发展中国家普遍存在的，例如医疗资源分布不均，医保负担呈现地区差异和城乡差异等，针对这类问题应吸取其他国家的经验教训，结合中国国情做出制度调整，避免走弯路。医保改革是一个可持续的过程，每一个关系民生的制度细节均需要不断打磨。医保政策国际比较有利于政策制定者发现亮点、规避陷阱、拓宽思路，帮助中国医改取长补短，尽早建成覆盖城乡居民且合理有效的基本医疗卫生制度。

[1] 中共中央,国务院.中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见[J].中华人民共和国卫生部公报,2009(5):1-10.

[2] 孟庆跃,杨洪伟,陈文,等.转型中的中国卫生体系[M].世界卫生组织,2015:11-119.

[3] Ministry of Health,Republic of Singapore.A Guide to Medisave(handbook)[M].Singapore:Ministry of Health,2016.

[4] Mossialos E,Wenzl M,Osborn R,et al.2015 International Profiles of Health Care Systems[J].The Commonwealth Fund,2016(1):143-153.

[5] Giedion U,Alfonso E A,Díaz Y.The impact of universal coverage schemes in the developing world:a review of the existing evidence[M].Washington,DC:World Bank,2013:121-132.

[6] Sakunphanit T.Thailand:Universal health care coverage through pluralistic approaches[M].Bangkok:International Labour Organization,2006.

[7] Talampas RG.Review of Experience of Social Health Insurance in Three Asian Countries:China,Thailand,and Vietnam[R].PIDS Discussion Paper Series,2014.

[8] Somanathan A,Dao HL,Tien TV.Integrating the poor into universal health coverage in Vietnam[J].UNICO Study Series,2013(24):211.

[9] 王东升,饶克勤.巴西、阿根廷卫生保健体制改革与发展[J].中国卫生经济,2006,25(11):78-80.

[10] Cortez R,Romero D.Increasing Utilization of Health Care Services among the Uninsured Population:the Plan Nacer Program[J].UNICO Study Series,2013,12:15-16.

[11] 倪思明,董鸣.阿根廷、智利医疗卫生和医保制度考察[J].中国医药指南,2007(2):111-114.

[12] Alhassan RK,Nketiah-Amponsah E,Arhinful DK.A Review of the National Health Insurance Scheme in Ghana: What Are the Sustainability Threats and Prospects[J].PloS one,2016,11(11):e0165151.

[13] McIntyre D, Garshong B, Mtei G, et al. Beyond fragmentation and towards universal coverage: insights from Ghana, South Africa and the United Republic of Tanzania[J].Bull World Health Organ,2008,86(11):871-876.

[14] 中华人民共和国卫生部.2015年我国卫生和计划生育事业发展统计公报[EB/OL].2016[2017]http://www.nhfpc.gov.cn/guihuaxxs/s10748/201607/da7575d64fa04670b5f375c87b6229b0.shtml.

International Comparison of Social Health Insurance Programs

Gordon Liu Nan Ge Ju Shi

The reform of Chinese basic health insurance system has been a process of learning, experimenting,correcting and progressing.It is important to learn from advanced health insurance systems and their reform experiences to expedite the process. Previous studies on policy research mainly have focused on lessons from Western developed countries.This article summarizes health insurance systems in five Asian or developing countries from three aspects: targeted population, financing, and service coverage.The article analyzes the achievements and drawbacks in the expansion of Chinese health insurance system in a comparative perspective, and discusses policy implications for the next step of the reform.

Health Insurance policy;Health insurance coverage;Health insurance financing

10.12010/j.issn.1673-5846.2017.07.008

1北京大学国家发展研究院，北京 100871

2北京大学元培学院，北京 100871

3北京大学经济学院，北京 100871

国家自然科学基金（编号：71503014）；北京大学经济学院种子基金

刘国恩（1957-），经济学教授，博士生导师。研究方向：健康经济学。E-mail：gordonliu@nsd.pku.edu.cn

石菊，Email：jshi@pku.edu.cn