基于中医临床思维能力培养的中医内科学教学方法研究※

林 佳 郑 峰 林燕玉 吴 雁

（福建中医药大学附属人民医院中医内科学教研室，福州350004）

基于中医临床思维能力培养的中医内科学教学方法研究※

林 佳 郑 峰 林燕玉 吴 雁

（福建中医药大学附属人民医院中医内科学教研室，福州350004）

针对当前医学生普遍存在中医临床思维能力不足的问题，结合“整体观念”和“辨证论治”的中医学特点，开展中医内科学教学方法研究。首先，通过中医临床思维能力的要素分析构建模块化的知识体系。然后，基于病案教学方法，构建学习共同体，实现中医临床思维能力的自我建构。最后，以临床医学院为依托，建立临床见习与病案讨论相结合的临床教学方法，实现临床思维能力的强化培养。

中医临床思维；教学方法；中医内科学

所谓中医临床思维能力，是中医师运用所学到的中医学理论知识对患者病情进行综合收集，查明病因病机，根据病情辨证论治，解决临床问题的能力[1]。这不仅体现了中医师诊疗水平的高低，也是评判医学院校教学质量高低的重要指标。中医内科学是联系中医基础理论并进行临床实践的学科，是培养中医临床思维能力的重要载体[2]。基于中医内科学进行教学方法的改革研究，探索出一套行之有效的教学方法，培养学生中医整体观念、辨证论治的临床治疗能力，一直是该学科一线教师所关注的。诸多教师通过教学环节的优化改进进行了大量的探索和尝试，但全面针对中医学的“整体观念”和“辨证论治”特点进行系统性的改革设计的不多。本文以提升中医临床思维能力为目标，结合“整体观念”和“辨证论治”的中医学特点，立足于中医临床思维能力的要素分析，通过建构不同形式的学习共同体以及模拟临床环境和真实的临床实践相结合的方式，进行中医内科学教学方法研究。

1 中医临床思维能力的多方位培养方式

中医内科学的目的在于学生能根据掌握的中医内科学知识结合实际患者的临床症状，通过抽象、比较、分析、概括和推断等思维过程，对患者的病症进行诊断并制定治疗方案。课程的重点在于中医内科学知识的系统化掌握，关键在于临床思维能力的培养构建。基于课程培养要求，立足于中医临床思维能力的要素分析，以结构主义理念为课程指导，以中医内科学基础知识的传授过程为载体，构建理论与实践并举、课内与课外互补的中医临床思维能力的多方位培养模式。通过细分能力培养要素，构建多阶段系统性的知识构成体系；以病案教学为手段，通过构建不同形式的学习共同体，培养中医内科学知识的自我构建能力与临床思维能力的自主形成；以临床医学院为依托，建立临床见习与病案讨论相结合的临床教学方法，强化临床思维能力的培养；从而实现以人为核心思辨的中医临床思维能力的潜移默化式的多方面、系统化的培养。

2 中医临床思维能力的组成要素分析与知识体系构建

中医内科学课程设置还是以病为核心进行知识的组织，不利于学生中医思辨能力的培养。分析中医临床思维能力的构成要素，基于构成要素进行知识的重塑，以有利于中医临床思维能力的培养。影响中医临床思维的主要因素有专业知识、临床能力、个人情感三方面。中医临床思维过程分为三个阶段：诊察病情(收集病情资料)、辨证、施治[3]。以中医内科学为对象，设计《影响中医思维的主要因素问卷调查》，通过对中医学科的高校教师、临床医生进行问卷调查，进而基于问卷进行归纳、分析获得中医临床思维能力的构成要素与情感要素。基于中医临床思维能力的构成要素与情感要素，分解中医内科学的知识要点，利用能力要素构建知识体系。在病情资料收集阶段的组成要素主要包括：能力方面，需要良好的语言表达能力，与患者的沟通能力，细致的观察能力，望、闻、问、切等技能；情感方面，需要具备严谨的工作态度和对患者的同情心；临床知识要点为：不同疾病的鉴别要点，各种疾病的临床表现，人体正常的生理表现等。在辨证阶段的能力包括整体分析、鉴别诊断、推断病情能力，病案的书写能力；需要具备的情感为静心和细心；知识构成包括阴阳学说、五行学说、八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证等辨证方法，各科临床疾病的病因、病变发生的机理、诊断标准、临床表现等。在施治阶段需要的能力要素包括医疗方案决策的能力、医案的书写、处方用药等临床技能；需要具备的情感为胆大心细和自信心；对应的知识构成为中医内科学、中药学、方剂学等内容。

3 基于中医临床思维能力培养的教学方法研究

中医内科学以深奥、枯燥的高度概括文字表述为主，虽然很多教师采用了多媒体技术、动画手段，但还停留在课程内容的简单直观化，缺乏迎合时代要求、贴近社会实际、生活热点的鲜活、生动医疗案例和呈现方式。因此需要构建生动、鲜活的多媒体中医病案库，以提高中医内科学基础知识的可读性，进而保障教学质量和效益[4]。充分利用附属临床医学院的中医病案资源，收集大量的典型病案资源。病案采集参考朱文锋《证素辨证学》[5]从望诊、问诊、闻诊和按诊四个方面进行病情采集，并附患者病情照片进行多媒体整合。进而按能力要素重构的课程知识模块进行改造重组，形成中医临床思维能力培养的知识模块、教学课件、素材资源库等为学生服务。传统的中医内科学教学实施还是以课堂教学为主，注重教师的讲，忽视学生中医知识的自我建构能力的培养。在理论学习阶段模拟临床诊疗环境，增强学生对临床医疗的感性认识，提高理论学习过程中的目的性、针对性。在专业课程学习中，采用导入式病案教学法，以人为核心进行病情收集能力的培养；以实际病案的诊断、分析、用药过程为主线，打破以知识为主线的传统教学方法，应用相互竞争性学习、相互合作性学习、伙伴性学习等方法，强调学习共同体间共享学习经验，彼此帮助建构知识和掌握技能的能力。注重培养学生中医临床思维模式及“三能力”。

3.1 培养学生病情收集和诊断能力借助中医临床病案及各类多媒体手段模拟出患者就医的真实环境，学生根据以人为核心的中医诊断思路在此教学环境中反复训练如何根据病案中提供的相关内容收集患者的病情信息，并以人为核心进行初步诊断。

3.2 培养学生病情分析的能力学生根据收集到的病情资料信息进行整理，以人为整体进行病因病机分析。由于中医的辨证系统较多如脏腑辨证、经络辨证、八纲辨证及气血津液辨证等。初学者容易出现辨证上的迷惑，无法选择适合的辨证体系。因此，在学生分析的过程中，教师进行适当引导，根据经验提供该病案较为合适的辨证体系，让学生有清晰的辨证思路。选择较为常用的五脏辨证结合经络辨证、八纲辨证和气血津液辨证进行病情分析。并且在此过程中可以结合PBL教学法等方法，以充分激发学生的学习热情，拓展思路。学生根据上述辨证体系可以初步分析疾病的病位（五脏六腑、经络、表里）、病性（阴阳虚实寒热）和病机（发病的整个过程）。

3.3 培养学生处方用药的能力改变学生以往病案学习以病和对应证型找方剂的思维模式，根据以人为整体分析的病位、病性和病机，选择适合患者的个性化方剂或者方药。需要学生复习中药和方剂学的内容，特别是常用中药的药性、药效、归经和方剂所对应的证。如该患者辨为肝郁脾虚证，那么方药方面可以选择入肝经和脾经的药物，如柴胡、白芍入肝经，白术、山药入脾经，或者选择治疗肝郁脾虚证较为典型的方剂如逍遥丸进行加减。

4 在临床实践中强化中医临床思维能力

中医临床思维能力的培养重点在于理论与实践相结合，目前中医内科学的相关课程很多学校虽然由附属临床医学院承担，但是未根据中医学的基本特点，充分发挥出临床医学院在人才培养中的优势作用。因此，针对中医内科学的课程特点，以笔者所在的附属临床医学院为依托，通过临床见习与病案讨论相结合的模式来强化实践教学体系。构建中医学习兴趣小组，采用学校、医院的双导师制，进行针对性的人才培养。并制定了规范化的临床学习过程管理办法。

5 总结

本文以中医临床思维能力的培养为目的，以中医内科学为载体，分析能力培养要素，构建多阶段系统性的教学方法；以病案教学为手段，通过构建不同形式的学习共同体，培养学生知识的自我构建能力；以临床医学院为依托，建立临床见习与病案库讨论相结合的临床教学方法；从而实现以人为核心思辨的中医临床思维能力的潜移默化式的多方面、系统化的培养。进而缓解中医人才“西医化”的问题，有效解决传统教学过程中重教师的“教”，轻学生的“学”的问题，以及传统教学理论脱离实际的问题。

[1]汪悦，金桂兰，朱震.浅析培养中医临床思维的关键要素[J].中国中医药现代远程教育，2012，10（24）：73-74.

[2]郭羿辰，林垦，谭漪.《中医内科学》实践教学“1+1”模式对于培养中医临床思维能力的探讨[J].成都中医药大学学报（教育科学版），2012，14 (2):7-8.

[3]章红英.影响中医临床思维的主要因素分析[J].北京中医药，2002，21（3）：177-179.

[4]张珊珊.多维教学病例库在中医内科学教学中的构建与应用[J].创新科技导报，2012（4）:171.

[5]朱文锋.证素辨证学[M].北京：人民卫生出版社，2008:91-162.

Study on the Teaching Method of Internal Medicine of Traditional Chinese Medicine Based on the Cultivation of Clinical Thinking Ability of Traditional Chinese Medicine

LIN Jia,ZHENG Feng,LIN Yanyu,WU Yan
(DepartmentofInternalMedicineofTCM,theAffiliatedPeople'sHospitalofFujianUniversityofTraditionalChineseMedicine,Fuzhou350004,China)

In view of generally lack of clinical thinking ability of TCM of medical students,combined with"holistic viewpoint" and"treatment based on syndrome differentiation"of the characteristics of TCM,teaching methods of internal medicine of TCM to promote the students'TCM clinical thinking abilities were studied.Firstly,we constructed modular knowledge system by analyzing the elements of TCM clinical thinking ability.Secondly,we constructed learning community based on case teaching method to realize self-construction of TCM clinical thinking ability.Finally,based on school of clinical medicine,clinical probation with medical record discussion method was used to promote the students'TCM clinical thinking abilities.

clinical thinking of traditional Chinese medicine;teaching method;Internal Medicine of Traditional Chinese Medicine

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.06.006

1672-2779（2017）-06-0012-03

：张文娟本文校对：陈以君

2016-12-23）

福建省教育科学“十二五”规划课题基金资助【No：FJJKCG14-116】