简析《金匮要略》缓中补虚

●陈亚娇 李戈媛 张彦学

简析《金匮要略》缓中补虚

●陈亚娇 李戈媛 张彦学

“缓中补虚”治法出自《金匮要略》的血痹虚劳病篇，其作为虚劳干血治则其“缓中”二字使人费解，但根据各家对其注解，根据病因、病机及方药组成，对此法解释大概有“缓用补虚、宽中补虚，缓峻补虚，寓攻于补，缓攻缓补”，而对于久病虚劳，易因虚致实或兼夹实邪，“缓中补虚”在临床应用时应注意不能一味骤攻骤补，更应注重缓补脾土，缓用祛邪实的峻药，在顾护其正气时达到祛邪外出的目的，从而才能使临床患者真正获益。

金匮要略；虚劳干血；缓中补虚；大黄蛰虫丸；寓攻于补

“缓中补虚” ,语出 《金匮要略·血痹虚劳篇 》: “五劳虚极羸瘦,腹满不能饮食,食伤,忧伤,饮伤,房室伤,饥伤,劳伤,经络荣卫气伤,内有干血,肌肤甲错,两目黯黑,缓中补虚,大黄蟅虫丸主之。”该条文主要论述的是虚劳兼有干血即后世所称 “干血劳” 的证治。不难看出,“缓中补虚”是作为“干血劳”的治法提出来的,其费解之处在于 “缓中”二字。学术界对于“ 缓中补虚 ”的解释大体有以下几种：

1）将“缓”作缓慢解。如 《金匮篇解》[1]曰: “大黄蟅虫丸的配伍特点, 为破密药多而量轻, 所以缓攻之中有调补虚劳的作用。”此说有一定道理, 因为本方之设确是寓补于攻的。 惟其论述大黄蟅虫丸的用量比例关系,与原方有一定出入。该方中具调补作用的三味是:芍药四两,干地黄十两,甘草三两,而破血逐瘀的药物却有:桃仁一升,干漆一两，虻虫一升,水蛙百枚,蛴螬一升,蟅虫半升,大黄十分。显然，后者不仅药味多，而且用量大，其攻逐瘀血之力甚猛。

2）将“缓”作和缓、柔软解,与“急”相对,《金匮要略诠解》[2]认为:本方除用大队破血药逐瘀,少量养血药补虚外,尚用 “甘草健脾,调和诸药,以缓中急” 。诚然，上说确是甘草在本方配伍中的主要作用, 但若将“缓中”归之于草, 补虚归之于地、芍,则此三味已足以概括“缓中补虚”的功用,那么,作为本方主要药物的众多活血化瘀药,就不能用 “缓中补虚”四字加以归纳了。可见 ,仅用甘草来解释缓中之义 ,亦有片面性。

3）以“缓用补虚”之义。在古汉语中“缓”字作“宽”字解，如古诗有云“相去日已远，衣带日己缓”，此处缓即作宽。“缓中补虚”即是“宽中补虚、畅中补虚”；提示脾胃健运，则气血得以化生，荣卫得以畅达，而五劳虚极得补。张璐认为“举世皆以参、芪、归、地等为补虚，仲景独以大黄蟅虫等补虚……所以仲景乘其元气未漓，先以大黄、蛰虫、水蛭、虻虫、蛴螬等蠕动噉血之物，佐以干漆、生地、桃仁、杏仁行去其血，略兼甘草、芍药以缓中补虚；黄芩以开通热瘀，酒服以行药势，待干血行尽，然后纯行缓中补虚收功[3]。即张氏认为仲景先以大黄蛰虫丸行其干血，待干血尽再行缓中补虚之法，实乃缓用补虚之义。

4）以缓消淤血，寓攻于补为治则。上文提及“宽中、畅中”主要是通过破血逐瘀,祛除腹中干血来实现的，而且诸多医家认为干血劳瘀血不除，新血难生，大黄蟅虫丸在攻逐瘀的同时间接养血和血，以生新血。清代尤在泾《金匮要略心典》[4]明确提出消淤血宜早，以生新血渗灌周身，因其认为干血症与因虚致瘀有关，故此方濡润其干，虫以动其淤，通以去其闭，再用地黄芍甘和养其虚，即寓攻为补也。因虚致瘀，因瘀更虚。故“缓中”恢复正气则腹满减，自身调节机能恢复，营卫气血自然生成，正气旺即“补虚”[5]，攻中有补，取峻药寓补之意。

5）从大黄蟅虫丸的制方特点来看，亦以逐血畅中为第一要义。众多峻猛的化瘀药中,以少量大黄为引, 诸药直取中焦结聚。唐 ·苏颂在 《本草图经 》蛴螬条云: “大黄蟅虫丸中用蛴螬,以其主胁下坚满主，久瘕积结。”均是强调本方的主攻目标在于腹中瘀结。然方中的地黄、芍药、甘草合用，《神农本草经》称地黄为“地髓”，首提其“主折跌绝筋，逐血痹”之功，表明其有益阴通达之性，可补益中焦脾胃，而行血逐瘀为其主要作用。虚劳干血证既有脾胃将败存在瘀血内阻，故地黄在此方作用亦甚大，这可谓甚是对证。芍药苦平，养血敛阴，柔肝止痛，助地黄养血止痛；《名医别录》称甘草除补益脾气、缓急止痛、调和诸药作用，还兼有通利血脉的作用。虫类药与后三药并用，使峻药药性得缓，避免猛攻再伤已虚之正气，如此，一则可以破瘀逐血,推陈致新以间接补虚；二则干地黄、芍药养血 ,甘草益脾可直接补虚，正恰可解释“缓中补虚”。

“缓中补虚”的重点在于缓峻药之性，缓用补虚，缓补中焦，寓攻于补，攻补兼施，此法虽是仲景对“大黄蟅虫丸”治法的概括，在临床应用中亦常作为“虚劳病内有干血”的治疗方法。此法在临床中多应用广泛，如肿瘤术后及化疗后，血液病，肾病综合征等虚劳夹瘀之病。此法应用关键在于准确辨证，谨守病机，攻补兼施，缓用攻邪及补虚。故此法提示在因虚致实或虚中夹实的久病虚劳之人不能一味骤攻骤补，更应注重缓补脾土，缓用祛邪实的峻药，在顾护其正气时达到祛邪外出的目的，从而才能使临床患者真正获益。

（作者单位：云南省中医学院临床医学院）

[1]程门雪.金匮篇解[M].北京：人民卫生出版社，1969：58-59.

[2]刘渡舟,金匮要略诠解.天津：天津科学技术出版社，1984:65.

[3]张璐.张氏医通[M].上海：上海科学技术出版社，1963:68.

[4]尤在泾.金匮要略心典[M].上海:上海人民出版社，1975:48.

[5]刘顺恩.《金匮要略》“缓中补虚”含义析疑[J].时珍国医国药.2007,18(10): 2551-2552.

陈亚娇，云南省中医学院临床医学院2015级研究生。

李戈媛，云南省中医学院临床医学院2015级研究生。

张彦学，云南省中医学院临床医学院2016级研究生。