胰腺癌根治术淋巴结清扫范围的发展历程

勾善淼， 吴河水

(华中科技大学同济医学院附属协和医院 胰腺外科， 武汉 430022)

胰腺癌根治术淋巴结清扫范围的发展历程

勾善淼， 吴河水

(华中科技大学同济医学院附属协和医院 胰腺外科， 武汉 430022)

胰腺癌是所有消化系统恶性肿瘤中患者预后情况最差的之一，总体5年生存率仅约5%，即使进行了根治性切除，患者5年生存率也仅为20%左右。复发和转移是影响胰腺癌患者术后生存的最关键因素，其中易发生淋巴结转移是胰腺癌的重要特点，因而淋巴结的清扫范围一直是胰腺癌根治术的一个热点问题。对胰腺癌根治术淋巴结清扫范围的历史与现状进行了总结，认为规范化的淋巴结清扫是改善胰腺癌术后患者预后的关键因素之一。

胰腺肿瘤； 淋巴结切除术； 外科手术

胰腺癌发生率在全国范围内位居所有恶性肿瘤的前10位。在美国，每年罹患胰腺癌的患者约45 000例，其发病率在男女恶性肿瘤患者中分别位居第10与第9位[1]；在我国，虽然胰腺癌发生率低于美国，但由于人口基数较大，每年罹患胰腺癌的患者仍高达90 000例，患病人数远超美国，其发病率在男女恶性肿瘤患者中分别位居第10与第12位[2]。胰腺肿瘤恶性程度极高，尽管付出了诸多努力，但近年在治疗效果方面所取得的进展却微乎其微，总体5年生存率仍然徘徊在5%左右，目前已成为预后最差的消化系统恶性肿瘤。迄今为止，外科手术仍是胰腺癌唯一有治愈可能的治疗方式，但由于特殊的解剖部位及肿瘤自身的生物学行为特点，胰腺癌术后易复发或转移，患者术后中位生存期仅为18～25个月[3-6]。由于复发和转移是影响胰腺癌患者术后生存的最关键因素，且易发生淋巴结转移是胰腺癌的重要特点，因而淋巴结清扫范围一直是胰腺癌根治术的一个热点问题。胰体尾癌因周围解剖结构与淋巴回流相对简单，争议较少；但胰头癌周围解剖结构与淋巴回流均较复杂，故胰十二指肠切除术的淋巴结清扫范围争议较大[7]。总体而言，外科医生对胰腺癌手术淋巴结清扫范围的研究经历了“探索性尝试-经验总结(回顾性研究)-结论验证(前瞻性研究)-达成共识(胰腺癌根治术应实施标准的淋巴结清扫)”的过程，但目前仍存在一定争议。本文就胰腺癌手术，特别是胰十二指肠切除术的淋巴结清扫范围进行简单的历史回顾与现状探讨。

1 扩大淋巴结清扫的探索与经验总结阶段

尽管之前也有个别关于胰腺癌根治术淋巴结清扫范围扩大的报道，但较大规模的研究主要始于20世纪80年代。在20世纪80年代至21世纪初的20余年间，日本、欧美以及我国的学者进行了多项回顾性及前瞻性的队列研究，其中以日本学者所做的研究纳入病例最多、影响最大。这些研究对淋巴结的分组多采用日本胰腺学会(Japanese Pancreas Society，JPS)第1版标准[8]，将幽门旁、胰头上方、胆总管周围、胰十二指肠前方、胰十二指肠后方、胰头下方以及肠系膜上静脉周围淋巴结定义为第1站淋巴结；将胰体上方、胰体下方、结肠中动脉周围、肝总管周围、腹腔干周围以及腹主动脉周围淋巴结定义为第2站淋巴结。这些研究将清扫至第1站淋巴结定义为标准清扫，将清扫至第2站淋巴结定义为扩大清扫。其中以Ishikawa等[9]和Manabe等[10]的研究较具有代表性。Ishikawa等[9]研究数据显示，标准淋巴结清扫组(37例)患者的3年生存率为13%，而扩大淋巴结清扫组(22例)患者的3年生存率为38%，其中存在周围淋巴结侵犯的患者进行标准淋巴结清扫后3年生存率为0，而进行扩大淋巴结清扫后3年生存率为27%。Manabe等[10]研究结果显示，进行扩大淋巴结清扫患者的5年生存率为33.4%，其中Ⅰ/Ⅱ期患者的5年生存率为46.4%，Ⅲ/Ⅳ期患者5年生存率为20.7%；而对照组2年生存率仅为5.4%，3年生存率为0，其中Ⅰ/Ⅱ期患者的2年生存率为16.7%，3年生存率为0，Ⅲ/Ⅳ期患者2年生存率为3.2%，3年生存率为0。在这些研究中，扩大淋巴结清扫较标准淋巴结清扫显示出巨大的优势，因而扩大淋巴结清扫成为胰腺癌手术的热点，越来越多的医院开始尝试扩大淋巴结清扫的胰腺癌手术。然而，此后的研究少有能重复上述行扩大淋巴结清扫者预后优于标准淋巴结清扫者的结果[11-12]。

2 扩大淋巴结清扫的疗效验证阶段

一方面由于胰腺癌根治术扩大淋巴结清扫的研究均为回顾性研究，从方法学角度来讲研究质量较差，循证等级低，作为指导临床治疗的证据效力不足；另一方面由于各项研究的结果也存在显著差异，故外科医生在20世纪末开始尝试开展前瞻性研究，其中有多项为随机对照研究，以期验证前期研究的结果。这些研究主要在欧美国家开展，尤以美国霍普金斯医院Yeo等[13-14]开展的研究纳入患者最多，影响最大。Yeo等[13-14]分别于1999年、2002年在外科学年鉴发表了其研究结果。该研究始于1996年，将标准淋巴结清扫范围定义为胰十二指肠前方淋巴结、胰十二指肠后方淋巴结、肝十二指肠韧带近侧淋巴结与肠系膜上静脉右侧淋巴结，而扩大淋巴结清扫则切除更多的胃(30%～40%)、清除沿胃右动脉和胃网膜右动脉的大小网膜内淋巴结、清除右肾门至腹主动脉左侧淋巴结、清除门静脉-肠系膜上静脉周围淋巴结至肠系膜下动脉发出平面的淋巴结。该研究共纳入294例患者，其中148例进行了扩大淋巴结清扫，146例进行了标准淋巴结清扫。研究结果显示，扩大淋巴结清扫组患者较标准淋巴结清扫组在术后生存方面并无优势，反而手术相关并发症发生率更高，生活质量更差。其他随机对照研究[15-17]包括一项日本的研究结果与该研究一致，均不支持扩大淋巴结清扫在长期生存方面优于标准淋巴结清扫的结论。因此，2003年JPS对胰头癌淋巴结分组进行了修订[18]，将原定义为第1站的肠系膜上动脉周围淋巴结、部分肝十二指肠韧带周围淋巴结定义为第2站淋巴结，将原定义为第2站的腹腔干及主动脉旁淋巴结定义为第3站淋巴结。根据新的JPS淋巴结分组标准，原第1站淋巴结切除即已达到第2站淋巴结切除，而原第2站淋巴结切除已达第3站淋巴结切除。该标准的修订反映了日本学者对扩大淋巴结清扫的反思与改进。在这个阶段，胰腺癌根治术的淋巴结清扫理念开始由“扩大”向“标准”转变。

3 淋巴结清扫范围共识达成阶段

经历了对胰腺癌根治术淋巴结清扫扩大化的探索过程，尽管对于某些具体的淋巴结是否应该清扫仍存在争议，但外科学界基本上达成了胰腺癌根治术应进行“标准”而非“扩大”淋巴结清扫的共识，这也在近年发表或修订的临床指南与共识中有所体现。

美国国家综合癌症网络(NCCN)胰腺癌指南[19]定义的胰十二指肠切除术标准淋巴结清扫范围包括胰十二指肠前后、肝十二指肠韧带右侧及肠系膜上动脉右侧的淋巴结，而扩大清扫还包括右侧肾门至主动脉左侧缘、左肾静脉至肠系膜下动脉起始部的后腹膜组织。NCCN 指南[19]建议，除临床研究外，建议仅行标准范围的淋巴结清扫。

相比于NCCN胰腺癌指南[19]，形成于2013年的国际胰腺外科研究组(International Study Group for Pancreatic Surgery，ISGPS)共识[20]对胰腺癌根治术的淋巴结清扫范围作了更为详细的描述。在该共识中，对淋巴结的分组采用JPS第2版分组办法(图1)。对于胰十二指肠切除术的淋巴结标准清扫范围达成以下共识：仅肠系膜上动脉右侧淋巴结(No.14a，14b)应该清扫，不建议对肠系膜上动脉进行360°清扫，不建议清扫腹腔干周围淋巴结(No.9)；应清扫胃十二指肠韧带淋巴结至胃右动脉平面(No.5，6，8a，12)，对肝总动脉后淋巴结(No.8p)清扫不进行常规推荐；不建议清扫脾动脉(No.11)与胃左动脉(No.7)淋巴结；不建议清扫腹主动脉淋巴结(No.16)，尽管部分学者将左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘之间腹主动脉周围淋巴结(No.16b1)纳入其切除平面，但ISGPS共识[20]对其清扫不进行常规推荐。综上，将标准的淋巴结清扫范围界定为幽门上及下淋巴结(No.5，6)、肝总动脉前上淋巴结(No.8a)、肝十二指肠韧带淋巴结(No.12b1，12b2，12c)、胰头后上及下淋巴结(No.13a～b)右侧的肠系膜上动脉上方及右侧淋巴结(No.14a～b)、胰头前上及下淋巴结(No.17a～b)，而是否包括左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘之间腹主动脉周围淋巴结(No.16b1)、肝总动脉后淋巴结(No.8p)以及腹主动脉后方淋巴结未达成共识[21]。胰体尾切除淋巴结清扫历来争议较少，该共识将远端胰腺切除术淋巴结清扫范围定义为脾门淋巴结(No.10)、脾动脉(No.11) 和胰下淋巴结(No.18)。当肿瘤局限在胰体部时，可考虑清扫腹腔干周围淋巴结(No.9)。对于超出上述清扫范围者定义为扩大淋巴结清扫。基于循证医学证据，共识不推荐扩大淋巴结清扫，仅建议专业化的研究中心严格按照标准，慎重选择患者行扩大的切除手术进行临床研究。

2014年，中华医学会外科学分会胰腺外科学组发布了《胰腺癌诊治指南(2014)》[22]，其中关于淋巴结清扫范围的阐述基本与NCCN胰腺癌指南[19]和ISGPS共识[20]一致。

4 后共识阶段的胰腺癌根治术淋巴结清扫

尽管胰腺癌根治术淋巴结清扫范围已经初步达成共识，但并不意味着所有的胰腺癌根治术必须遵循共识所确定的淋巴结清扫范围。第一，是否应常规清除肝总动脉后淋巴结(No.8p)与左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘之间腹主动脉周围淋巴结(No.16b1)尚无定论。本中心在进行胰头癌根治术时选择常规清扫二者，但从临床证据上讲，切除二者是否能使患者获益的证据并不充足[23]，而从解剖学上肝总动脉后淋巴结(No.8p)与左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘之间腹主动脉周围淋巴结(No.16b1)是胰头区域重要的回流淋巴结。从手术方式上来讲，本中心在实施胰腺癌根治术时遵循整块切除(en-bloc切除)与解剖性切除原则。在实施胃十二指肠韧带解剖时，本中心先打开胃十二指肠前方结缔组织，向上分离肝总动脉前上淋巴结(No.8a)，继而从肝总动脉后方将其牵向下方，此时切除肝总动脉后淋巴结(No.8p)较之在肝总动脉后淋巴结(No.8p)与肝总动脉前上淋巴结(No.8a)间切断更符合解剖性切除与整块切除原则。与此类似的，在切除过程中翻起十二指肠与胰头肿块时，本中心一并切除腹膜后结缔组织与左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘之间腹主动脉周围淋巴结(No.16b1)。第二，同一个亚解剖部位(胰头、胰体、胰尾)的肿瘤仍然存在解剖位置的差异，从而发生转移的淋巴结也存在差异，比如位于钩突的胰头癌更容易发生腹主动脉周围淋巴结(No.16)转移，而同一亚解剖部位的不同亚型的胰腺癌是否应执行同一淋巴结清扫标准也尚无定论。第三，按共识所确定的淋巴结清扫范围进行胰腺癌根治术，患者预后依然很差。考虑到上述问题，在较大的医学中心仍需探索更佳的胰腺癌根治术淋巴结清扫范围。必须要指出的是，整块切除是胰腺癌根治术首先要遵循的原则，淋巴结清扫最好在整块切除的过程中同时完成，而不建议在切除肿瘤后再实施淋巴结清扫。近年有学者[24]提出胰十二指肠全系膜切除的概念，其核心内容即为整块切除。

图1 JPS第2版胰腺周围淋巴结分组示意图[18]No.5：幽门上淋巴结；No.6：幽门下淋巴结；No.7：胃左动脉旁淋巴结；No.8a：肝总动脉前上淋巴结；No.8p：肝总动脉后淋巴结；No.9：腹腔干周围淋巴结；No.10：脾门淋巴结；No.11p：脾动脉近端淋巴结；No.11d：脾动脉远端淋巴结；No.12a：肝固有、肝总动脉旁淋巴结；No.12b：胆总管旁淋巴结；No.12p：门静脉后方淋巴结；No.12c：胆囊管旁淋巴结；No.13a：胰头后上淋巴结；No.13b：胰头后下淋巴结；No.14a：肠系膜上动脉上方淋巴结；No.14b：肠系膜上动脉右侧淋巴结；No.14c：肠系膜上动脉下方淋巴结；No.14p：肠系膜上动脉近端淋巴结；No.14d：肠系膜上动脉远端淋巴结；No.15：结肠中动脉旁淋巴结；No.16：腹主动脉旁淋巴结；No.17a：胰头前上淋巴结；No.17b：胰头前下淋巴结；No.18：胰下淋巴结

5 结语

胰腺癌根治术淋巴结清扫范围由“扩大”到“标准”的历史反映了外科医生对胰腺癌生物学行为认识与追求疗效进步的过程与努力，共识的达成也有赖于外科医生的不懈探索。在前指南与共识时代，由于缺乏足够的循证医学证据与指南共识指导，胰腺癌根治术的淋巴结清扫范围往往以个人经验为主导，经常以源于个案的成功或失败的经验作为取舍标准，从而导致了治疗效果差异极大。指南与共识的达成使得外科医生在面对胰腺癌淋巴结清扫范围时有章可循，从而提高胰腺癌的治疗效果。但迄今为止在现有指南和共识指导下的疗效尚不能令人满意，关于淋巴结清扫范围的共识仍需进一步发展与完善。

[1] SIEGEL R, NAISHADHAM D, JEMAL A. Cancer statistics, 2013[J]. CA Cancer J Clin, 2013, 63(1): 11-30.

[2] CHEN W, ZHENG R, BAADE PD, et al. Cancer statistics in China, 2015[J]. CA Cancer J Clin, 2016, 66(2): 115-132.

[3] ANDRIULLI A, FESTA V, BOTTERI E, et al. Neoadjuvant/preoperative gemcitabine for patients with localized pancreatic cancer: a meta-analysis of prospective studies[J]. Ann Surg Oncol, 2012, 19(5): 1644-1662.

[4] DAVIS JL, PANDALAI PK, RIPLEY RT, et al. Expanding surgical treatment of pancreatic cancer: the role of regional chemotherapy[J]. Pancreas, 2012, 41(5): 678-684.

[5] DRAGOVICH T. Is there a case for personalized therapy of pancreatic cancer?[J]. Clin Adv Hematol Oncol, 2012, 10(5): 344-345.

[6] PORUK KE, FIRPO MA, ADLER DG, et al. Screening for pancreatic cancer: why, how, and who?[J]. Ann Surg, 2013, 257(1): 17-26.

[7] HARTWIG W, VOLLMER CM, FINGERHUT A, et al. Extended pancreatectomy in pancreatic ductal adenocarcinoma: definition and consensus of the International Study Group for Pancreatic Surgery (ISGPS)[J]. Surgery, 2014, 156(1): 1-14.

[8] Japan Pancreas Society. General rules for cancer of the pancreas[M]. 3rd ed. Tokyo: Kanehara Shuppan, 1986.

[9] ISHIKAWA O, OHHIGASHI H, SASAKI Y, et al. Practical usefulness of lymphatic and connective tissue clearance for the carcinoma of the pancreas head[J]. Ann Surg, 1988, 208(2): 215-220.

[10] MANABE T, OHSHIO G, BABA N, et al. Radical pancreatectomy for ductal cell carcinoma of the head of the pancreas[J]. Cancer, 1989, 64(5): 1132-1137.

[11] HENNE-BRUNS D, VOGEL I, LÜTTGES J, et al. Ductal adenocarcinoma of the pancreas head: survival after regional versus extended lymphadenectomy[J]. Hepatogastroenterology, 1998, 45(21): 855-866.

[12] MUKAIYA M, HIRATA K, SATOH T, et al. Lack of survival benefit of extended lymph node dissection for ductal adenocarcinoma of the head of the pancreas: retrospective multi-institutional analysis in Japan[J]. World J Surg, 1998, 22(3): 248-252.

[13] YEO CJ, BASTIDAS JA, SCHMIEG RE Jr, et al. Pancreatic structure and glucose tolerance in a longitudinal study of experimental pancreatitis-induced diabetes[J]. Ann Surg, 1989, 210(2): 150-158.

[14] YEO CJ, CAMERON JL, LILLEMOE KD, et al. Pancreaticoduodenectomy with or without distal gastrectomy and extended retroperitoneal lymphadenectomy for periampullary adenocarcinoma, part 2: randomized controlled trial evaluating survival, morbidity, and mortality[J]. Ann Surg, 2002, 236(3): 355-366.

[15] PEDRAZZOLI S, DICARLO V, DIONIGI R, et al. Standard versus extended lymphadenectomy associated with pancreatoduodenectomy in the surgical treatment of adenocarcinoma of the head of the pancreas: a multicenter, prospective, randomized study. Lymphadenectomy Study Group[J]. Ann Surg, 1998, 228(4): 508-517.

[16] POPIELA T, KEDRA B, SIERZEGA M, et al. Does extended lymphadenectomy improve survival of pancreatic cancer patients?[J]. Acta Chir Belg, 2002, 102(2): 78-82.

[17] FARNELL MB, PEARSON RK, SARR MG, et al. A prospective randomized trial comparing standard pancreatoduodenectomy with pancreatoduodenectomy with extended lymphadenectomy in resectable pancreatic head adenocarcinoma[J]. Surgery, 2005, 138(4): 618-628.

[18] Japan Pancreas Society. Classification of pancreatic carcinoma[M]. 2nd English ed. Tokyo: Kanehara Shuppan, 2003.

[19] TEMPERO MA, MALAFA MP, BEHRMAN SW, et al. Pancreatic adenocarcinoma, version 2.2014: featured updates to the NCCN guidelines[J]. J Natl Compr Canc Netw, 2014, 12(8): 1083-1093.

[20] TOL JA, GOUMA DJ, BASSI C, et al. Definition of a standard lymphadenectomy in surgery for pancreatic ductal adenocarcinoma: a consensus statement by the International Study Group on Pancreatic Surgery (ISGPS)[J]. Surgery, 2014, 156(3): 591-600.

[21] CONNOR S, BOSONNET L, GHANEH P, et al. Survival of patients with periampullary carcinoma is predicted by lymph node 8a but not by lymph node 16b1 status[J]. Br J Surg, 2004, 91(12): 1592-1599.

[22] Group of Pancreas Surgery, Chinese Society of Surgery, Chinese Medical Association. Guidelines for the management of pancreatic cancer (2014)[J]. J Clin Hepatol, 2014, 30(12): 1240-1245. (in Chinese) 中华医学会外科学分会胰腺外科学组. 胰腺癌诊治指南(2014)[J]. 临床肝胆病杂志, 2014, 30(12): 1240-1245.

[23] PAIELLA S, SANDINI M, GIANOTTI L, et al. The prognostic impact of para-aortic lymph node metastasis in pancreatic cancer: a systematic review and meta-analysis[J]. Eur J Surg Oncol, 2016, 42(5): 616-624.

[24] KAWABATA Y, TANAKA T, ISHIKAWA N, et al. Modified total meso-pancreatoduodenum excision with pancreaticoduodenectomy as a mesopancreatic plane surgery in borderline resectable pancreatic cancer[J]. Eur J Surg Oncol, 2016, 42(5): 698-705.

引证本文：GOU SM, WU HS. Developmental history of the extent of lymph node dissection in pancreatic cancer surgery[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(1): 57-60. (in Chinese) 勾善淼， 吴河水. 胰腺癌根治术淋巴结清扫范围的发展历程[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(1): 57-60.

(本文编辑：葛 俊)

Developmental history of the extent of lymph node dissection in pancreatic cancer surgery

GOUShanmiao,WUHeshui.

(DepartmentofPancreaticSurgery,UnionHospitalAffiliatedtoTongjiMedicalCollegeofHuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430022,China)

Pancreatic cancer is one of the digestive malignant tumors with the worst prognosis and has an overall 5-year survival rate as low as 5%. Even though radical resection is performed, the 5-year survival rate is only about 20%. Recurrence and metastasis are the most important influencing factors for the postoperative survival of patients with pancreatic cancer. Lymph node metastasis is an important feature of pancreatic cancer, and the extent of lymph node dissection has always been a hot topic in radical surgery for pancreatic cancer. This article summarizes the history and current status of the extent of lymph node dissection in pancreatic cancer and points out that standardized lymph node dissection is a key factor for improving patients′ prognosis after pancreatic cancer surgery.

pancreatic neoplasms； lymph node excision； surgical procedures， operative

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.01.012

2016-09-19；

2016-10-21。

勾善淼(1981-)，男，副教授，副主任医师，博士，主要从事胰腺疾病的基础与临床研究。

吴河水，电子信箱：heshuiwu@163.com。

R735.9

A

1001-5256(2017)01-0057-04