主动式社区家庭治疗对精神分裂症患者家庭环境及依从性的影响①

谢红涛，陶梅芳，贾颖婕，陈登良，孙莉，张春燕，沈贞，陆峥

主动式社区家庭治疗对精神分裂症患者家庭环境及依从性的影响①

谢红涛1，陶梅芳1，贾颖婕1，陈登良1，孙莉1，张春燕1，沈贞1，陆峥2

目的探索主动式社区家庭治疗对改善精神分裂症患者家庭环境及依从性的影响。方法2014年1月至2015年9月出院精神分裂症患者122例及其家庭，抽签法分为干预组和对照组各61例。干预组借鉴主动式社区治疗模式，组成专业团队进行家庭治疗等综合干预，对照组接受定期随访，为期1年。入组前、入组6个月及12个月后，用阳性和阴性症状量表(PANSS)、自知力与治疗态度问卷(ITAQ)、家庭环境量表中文版(FES-CV)、药物治疗持续时间、复发率等评估干预效果。结果入组6个月及12个月后，干预组PANSS总分、ITAQ、FES-CV评分均优于对照组(F组间＞1.760,P＜0.05)；对照组在观察期内复发16例，干预组复发7例(χ2=4.340,P=0.037)。药物治疗持续时间Kaplan-Meier生存分析存在统计学差异(χ2=6.338,P=0.012)。结论主动式社区家庭治疗能提高精神分裂症患者家庭成员间亲密度，减少高情感表达，提高服药依从性，减少复发。

精神分裂症；主动式社区治疗；家庭治疗；家庭环境；依从性

[本文著录格式] 谢红涛，陶梅芳，贾颖婕，等.主动式社区家庭治疗对精神分裂症患者家庭环境及依从性的影响[J].中国康复理论与实践,2017,23(1):114-117.

CITED AS:Xie HT,Tao MF,Jia YJ,et al.Effects of assertive community and family treatment on family environment and compliance of patients with schizophrenia[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(1):114-117.

主动式社区治疗(assertive community treatment, ACT)是一种应用于重性精神疾病患者的社区照顾模式[1]。该模式通过在社区中建立一支由精神科医师、护士、社会工作者等组成的服务团队，帮助精神疾病患者逐渐恢复独立生活能力，降低患者再住院率，改善预后[2]。

现有研究表明，精神分裂症患者家庭存在功能状况不良，其家庭较正常家庭存在低亲密度、低情感表达、界限不清、过度控制和沟通不足等问题；而家庭功能状况及支持系统不良可能对精神分裂症发病及康复产生影响[3-5]。我们借鉴ACT模式，通过组建服务团队，在“阳光心园”为患者提供个性化服务，对其家庭进行系统心理干预，探索这一服务方式对患者家庭环境及依从性、复发率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2014年1月至2015年9月在上海市普陀区精神卫生中心出院的精神分裂症患者及其家庭为研究对象，共入组122例，均符合ICD-10精神分裂症诊断标准。经患者及其家属同意，并签署知情同意书后，根据患者所在社区及家庭情况进行配对，采用抽签法分为干预组和对照组各61例。

纳入标准：①经治疗达到临床有效标准，阳性和阴性症状量表(Positive and Negative Syndrome Scale, PANSS)[6]总分减分率＞50%或PANSS总分＜60分；②精神分裂症总病程≤5年；③年龄16～50岁，初中以上文化程度；④与患者共同居住的监护人至少1名，能对患者有效监护并有接受心理指导能力。

排除标准：①严重躯体疾病、严重认知功能损害、物质滥用；②孕妇或哺乳期妇女；③拒绝随访或拒绝家庭心理干预及相关技能训练。

观察终止标准：①病情复发，需要精神科住院治疗时；复发判定标准为PANSS总分增分率≥25，或PANSS总分≤40时，总分增分率≥10%[8]；②拒访、失访或明显自伤、自杀、冲动攻击言行、暴力行为；③严重躯体疾病。

对照组男性34例，女性27例；平均年龄(27.5± 9.0)岁；受教育年限(11.2±2.6)年；首发年龄(24.5±9.1)岁；病程(3.5±2.2)年。干预组男性28例，女性33例；平均年龄(25.5±6.4)岁；受教育年限(11.1±2.2)年；首发年龄(23.6±4.4)岁；总病程(3.2±2.4)年。两组间无显著性差异(P＞0.05)。

两组家庭状况，对照组未婚52例，已婚9例；主要照顾者父母47例，配偶/子女9例，兄妹2例，父母及兄妹3例；家庭收入每月5000～10000元11例，2000～5000元46例，＜2000元4例；在职2例，无业51例，其他8例。干预组未婚60例，已婚1例；主要照顾者父母57例，配偶/子女1例，兄妹1例，父母及兄妹2例；家庭收入每月5000～10000元6例，2000～5000元53例，＜2000元2例；在职1例，无业55例，其他5例。经χ2检验，两组间除婚姻状况(P＜0.05)外，其他均无显著性差异(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 干预组

以社区“阳光心园”为主要干预场所。由精神科医师、心理咨询师、社区医生以及“阳光心园”工作人员组成专业服务团队，主动为患者进行精神症状、社会危害风险、躯体状况等全面评估，药物指导，心理干预，康复训练，应急处置等连续服务。团队成员每月定期集中，分享案例、讨论、总结，为每例患者制定下一步康复训练方案。

根据团队制定的康复训练方案，社区“阳光心园”工作人员对患者进行康复训练，以人际关系、个人问题解决能力及系统程式化训练为主要内容，每小组6～9人，每次90 min，每周2次；精神科医师及社区医师每月对患者及其家庭进行随访，评估患者病情、服药依从性及康复训练执行情况，每6个月进行一次总体评估；社区医师根据患者家庭特定需求提供服务。

精神科医生和心理咨询师每月在“阳光心园”集体授课1次，指导患者家属掌握在家中如何帮助患者进行康复训练，指导成员间情绪控制与释放等多项技巧，学会药物管理、识别用药过程中不良反应等知识，随时根据患者家庭需求及康复训练执行情况提供个别家庭心理干预。

精神科医师与社区医师、患者家庭成员保持联系，处理应急事件，协调对需住院治疗患者的送诊。

1.2.2 对照组

接受常规社区精神卫生服务和一般用药指导，不采取其他干预措施。

1.2.3 药物治疗

两组患者均按急性期治疗剂量维持(最低为氯丙嗪300 mg等效剂量)，以个体最适宜剂量维持治疗为原则。可并用苯海索、苯二氮类、唑吡坦等药物对症治疗出现的锥体外系不良反应及睡眠问题等。

两组病例共同随访1年。

1.3 评估方法

入组前由精神科医师对两组患者完成基线评估，此后每6个月评估1次。

评估工具采用PANSS、自知力与治疗态度问卷(Insight and Treatment Attitude Questionnaire, ITAQ)[7]、家庭环境量表中文版(Family Environment Scale-Chinese Version,FES-CV)[6]。

ITAQ共11个条目，给予0～2分三级评分，评分越高，表示自知力越充分。

FES-CV共评估10个方面家庭特征，本研究采用其内部一致性较好且适合我国国情的4个家庭特征：亲密度、矛盾性、知识性和组织性。

1.4 统计学分析

采用SPSS for Windows 17.0进行统计分析。针对不同资料类型采用成组t检验、χ2检验、重复测量方差分析、Kaplan-Meier生存分析等统计学方法。统计检验采用双侧检验，显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 观察终止情况

观察期间，对照组终止观察16例，干预组终止观察7例(χ2=4.340,P=0.037)；两组终止观察原因无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

两组终止观察病例在1年观察期内均因病情复发再次住院。其中6个月内，干预组复发4例，对照组6例(χ2=0.436,P=0.509)；6～12个月，干预组复发3例，对照组10例(χ2=4.553,P=0.033)。

表1 两组观察终止情况比较〔n(%)〕

2.2 各项评分

重复测量方差分析显示，干预组与对照组PANSS总分及阳性、阴性症状评分时间与组间交互效应显著(P＜0.05)，组间效应显著(P＜0.05)，时间效应不显著(P＞0.05)。经q检验，干预组干预6个月和12个月时，PANSS总分与基线比较存在显著性差异(P＜0.05)，而6个月和12个月之间无显著性差异(P＞0.05)。

FES-CV及ITAQ评分时间与组间交互效应显著(P＜0.05)，组间效应显著(P＜0.05)，时间效应显著(P＜0.05)。经q检验，干预组基线值、干预6个月、干预12个月之间均有显著性差异(P＜0.05)。见表2。

2.3 药物治疗持续时间

Kaplan-Meier生存分析显示，干预组药物治疗持续时间中位数11.8个月，对照组9.8个月(χ2=6.338,P= 0.012)。

表2 干预前后两组各量表评分比较

3 讨论

Stein等[2,9-10]研究显示，与传统的社区精神卫生服务相比，ACT能够显著减少患者的住院率及住院时间，失访率更低，病情更加稳定，就业、人际关系等都得到较大改善，且未增加社会和家庭负担。范晓倩等[11]复习国内外文献发现，ACT治疗精神分裂症的效果和成本效益与其他社区管理模式比较，短期内很难看到相对优势，但长期优势明显。

目前，上海市已对全市范围内重性精神障碍患者实施个案管理，三级防治网络不断完善。借鉴ACT模式，整合精神专科医院、社区卫生服务中心及社区精防专职干部资源，组成专业团队，以患者为中心，开展精神卫生综合服务，有一定人力、物力基础。主动式社区家庭治疗模式相较于传统家庭干预，主要优势在于团队成员均服务于所有患者，主动为其家庭提供心理干预，还根据患者及其家庭特定需求提供个性化综合服务与帮助；团队成员定期交流个案，共同制定服务计划，克服了传统模式中成员间缺少个案交流或因能力有限等多种原因放弃个案的现象，且服务时间、场地无严格限定，尽可能让每位患者及其家庭都得到长期照顾[2]。

对精神分裂症患者进行家庭干预，可提升患者家庭功能，改善患者预后[12-14]。本研究显示，主动式社区家庭治疗6个月能帮助患者建立良好的家庭支持，使患者和家庭成员间能有效沟通，更好地相互情感表达，促进亲情交流；成员间相互关照，相互信赖感增强，从而变以往被动盲目的看护为积极主动的监护，保证各项康复措施落实，能有效应对家庭内外应激事件的发生[15]。

家庭对个体心身健康起促进和保护作用[16]，良好的家庭支持系统对于患者治疗效果意义重大[17]。随着家庭环境改善，患者精神症状缓解，对疾病认知能力提高，治疗依从性增加，有利于改善患者精神症状和社会功能[18]。

本研究还显示，随着时间延长，患者和家属获益，能逐渐理解和接受该服务模式，从而显著提高患者服药依从性，降低精神分裂症复发率、巩固疗效和改善预后[19]。接受主动式社区家庭治疗的患者和家庭在治疗接受度、服务满意度方面均好于传统服务模式，对精神分裂症长期效果更具优势[20]。

综上所述，主动式社区家庭治疗对改善精神分裂症患者家庭环境、提高治疗依从性、减少复发、促进社会功能恢复有良好效果。但对5年以上慢性精神分裂症患者疗效及卫生经济学效益尚需进一步研究。

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Effects of Assertive Community and Family Treatment on Family Environment and Compliance of Patients with Schizophrenia

XIE Hong-tao1,TAO Mei-fang1,JIA Ying-jie1,CHEN Deng-liang1,SUN Li1,ZHANG Chun-yan1,SHEN Zhen1,LU Zheng2
1.Putuo Mental Health Center,Shanghai 200065,China;2.Tongji Hospital,Tongji University,Shanghai 200065, China

XIE Hong-tao.E-mail:xiehhtt@163.com

ObjectiveTo explore the effects of assertive community and family treatment on family environment and compliance of patients with schizophrenia.MethodsA total of 122 patients with schizophrenia discharged from January,2014 to September,2015 along with their families were enrolled and divided into intervention group(n=61)and control group(n=61).The intervention group received comprehensive intervention including family treatment by a professional team in the assertive community treatment model,while the control group received routine follow-up,for twelve months.They were evaluated with Positive and Negative Symptoms Scale(PANSS),Insight and Treatment Attitude Questionnaire(ITAQ),Family Environment Scale-Chinese Version(FES-CV),duration of pharmaceutical treatment and relapse rate before,and six and twelve months after intervention.ResultsThere were statistically significant differences between the intervention group and the control group in total score of PANSS,score of ITAQ and FES-CV six and twelve months after intervention(FGroup＞1.760,P＜0.05);16 patients in the control group and seven patients in the intervention group relapsed during the observation period(χ2= 4.340,P=0.037).Kaplan-Meier survival analysis showed statistically significant difference between the two groups in duration of pharmaceutical treatment(χ2=6.338,P=0.012).ConclusionAssertive community and family treatment can improve intimacy between patients with schizophrenia and their family members,reduce high emotional expression,improve medication compliance,and reduce relapse.

schizophrenia;assertive community treatment;family treatment;family environment;compliance

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.01.027

R749.3

A

1006-9771(2017)01-0114-04

2016-07-20

2016-11-14)

上海市普陀区临床重点专科建设项目(No.普卫计[2014]36号)。

1.上海市普陀区精神卫生中心，上海市200065；2.同济大学附属同济医院，上海市200065。作者简介：谢红涛(1974-)，男，湖北汉川市人，副主任医师，主要研究方向：精神分裂症诊疗与康复。E-mail:xiehhtt@163.com。