解剖性肝切除术治疗肝内胆管结石的效果观察

王甸北， 赵礼金， 涂 奎， 余 琴

(遵义医学院附属医院 肝胆胰外科， 贵州 遵义 563003)

解剖性肝切除术治疗肝内胆管结石的效果观察

王甸北， 赵礼金， 涂 奎， 余 琴

(遵义医学院附属医院 肝胆胰外科， 贵州 遵义 563003)

目的 探讨解剖性肝切除术在治疗肝内胆管结石中的疗效。方法 回顾性分析2013年7月-2015年12月于遵义医学院附属医院行肝切除术的117例肝内胆管结石病患者的临床资料，其中行解剖性肝切除66例(试验组)、非规则性肝切除51例(对照组)。记录患者手术时间，术中出血量，术后当日引流量，术后第3天血清AST、ALT及TBil值,术后住院时间,以及出院后2个月～2年患者的一般情况，肝功能指标，腹部B超、CT或MRI检查结果，统计有无结石残留、复发情况。计量资料组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。结果 试验组的手术时间显著长于对照组[(303.1±51.6)min vs (246.5±36.2)min,t=6.963,P<0.01)，但是与对照组相比，其术中出血量少[(467.9±80.6)ml vs (565.9±92.0) ml，t=6.026,P<0.01]、术后当日引流量少[(212.6±54.9) ml vs (358.3±69.4) ml,t=12.682,P<0.01]、术后并发症少(10.6% vs 25.5%，χ2=4.497,P=0.034)、术后残石率低(4.5% vs 15.7%，χ2=4.192,P=0.041)、住院时间短[(13.4±2.6)d vs (21.9±3.2)d，t=15.427,P<0.01],试验组术后第3天血清AST、ALT、TBil水平均显著低于对照组[AST:(62.7±25.4)U/L vs (114.8±37.0)U/L,t=9.024,P<0.01;ALT:(91.3±35.7)U/L vs (149.5±53.3)U/L,t=7.067,P<0.01;TBil:(31.8±10.4)μmol/L vs (51.3±14.3)μmol/L,t=8.531,P<0.01]。结论 解剖性肝切除在尽可能保留残肝功能的前提下，做到彻底清除病灶，具有术后残石率及复发率低、术后恢复快等特点，其疗效优于非规则性肝切除。

胆结石； 肝切除术； 手术后并发症； 治疗结果

肝胆管结石是胆道外科的常见病，发病率在8%以上[1]，常合并不同程度的肝叶萎缩、胆管狭窄及肝外胆道结石，术后结石易残留和复发，成为肝胆外科较棘手的难题[2]。在肝胆管结石的治疗上，有肝切除术、胆道镜探查取石术、经内镜胆道结石取石术、药物排石等多种治疗方法[3]。目前肝内胆管结石的外科治疗仍以肝切除术为主，随着对肝脏解剖结构的深入认识，肝切除术逐步经历了局部挖除、非规则性肝叶切除、解剖性肝段切除，并向精准肝切除理念发展的阶段[4]。解剖性肝切除是以肝叶/段为肝切除的基本单位。本研究探讨了解剖性肝切除在治疗肝内胆管结石病中的效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2013年7月-2015年12月在本院进行解剖性肝切除术的肝内胆管结石患者(试验组)，以及同期行非规则肝切除术的患者(对照组)。

1.2 方法

1.2.1 术前评估 (1)采用B超、CT、MRI及磁共振胰胆管造影(MRCP)确定肝内胆管结石的分布情况，与重要脉管间的毗邻关系，是否合并胆管狭窄及肝叶萎缩等,判断肝切除的可行性；(2)肝功能Child-Pugh分级为A/B级、心肺功能及全身情况耐受手术；(3)结合肝功能 Child-Pugh分级、吲哚菁绿15 min滞留率对患者的安全肝切除限量作出预测[5]；(4)合并HBsAg阳性者HBV DNA<1×104拷贝/ml。

1.2.2 解剖性肝切除 全身麻醉后，取上腹反“L”型或“人”字型切口，常规行胆囊切除，解剖第一肝门，在第一肝门处按照肝蒂外Glisson鞘的整体走行，在肝实质与Glisson鞘之间采用直角钳配合吸引器钝性分离，清晰显露出右前支Glisson鞘的左、右边缘后，予以细导尿管穿过其后方并悬吊，相同的方法处理右后支及肝左支Glisson蒂。当完成右前、右后、左支肝蒂的分离及悬吊后，游离的肝蒂可做血流阻断用，也可结合拟切除病变肝叶或肝段，予以离断；仔细分离肝周韧带，解剖第二肝门，并在第一肝门、肝下下腔静脉预置阻断带。沿着肝缺血线用电刀划出切肝线，超声刀由浅入深分离肝实质，予以超声刀或电凝刀对肝内较小管道进行离断并止血，若遇较大管道或肝静脉出血，给予4-0 prolene线结扎或连续缝扎止血[6]，确保残留肝脏结构的完整性。为减少术中出血，切肝时中心静脉压控制在0～3 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)[7]。病肝离断后肝断面不予以缝合，肝断面予以止血海绵及游离大网膜覆盖，肝断面及小网膜孔处分别放置引流管。腹腔引流管一般在术后5～7 d拔出，带T管出院，1个月后返院行T管造影，若无结石残留或复发，夹闭T管1～2 d后拔管。

1.2.3 非规则性肝切除 应用Pringle血流阻断法阻断15～20 min，间隔5 min后再继续阻断[8]。根据病变肝脏部位，断肝方法予以血管钳夹碎肝实质，残留的管道组织采用丝线结扎，完整切除病变肝脏组织最后，残肝创面予以肝针对拢缝扎。

1.2.4 术后管理 术后予以抗炎、保肝、对症及营养支持，通畅引流等处理；术后前3 d每日抽血复查血常规、肝功能、肾功能、电解质；采取早期活动、早期进食、早停输液等医疗措施。

1.2.5 对比指标 分别记录2组的手术时间、术中出血量、术后当日引流量、术后第3天血清AST、ALT、TBil值以及术后住院时间。

1.3 术后随访 随访时间为出院后2个月～2年。将患者的一般情况、肝功能指标、腹部B超、CT或MRI检查结果记录，统计有无结石残留、复发情况。

2 结果

2.1 一般资料 共收集患者117例，其中男31例，女86例，年龄22～75岁，平均51.98岁。所有患者术前均行肝功能检查，肝功能均为Child-Pugh A或B级；在结石分布方面：左肝叶结石79例,右肝叶结石21例,双侧肝叶结石17例；在病史方面：患者入院前及入院后曾有呕吐、纳差、上腹疼痛、皮肤巩膜黄染等常见症状，严重者伴有急性胆管炎，出现高热、寒战，甚至休克等症状。试验组患者有66例，对照组患者有51例。2组患者术前相关资料以及行肝段/叶切除的比例比较见表1、2。2组术前相关资料比较差异均无统计学意义，具有可比性(P值均>0.05)。

表1 2组患者术前相关资料比较

表2 2组患者行肝段和(或)肝叶切除对比[例(%)]

2.2 2组患者术中及术后观察指标比较 试验组手术切除时间长于对照组(P<0.01)。但与对照组比较，试验组术中出血量、术后当日引流量少，术后残石率低，并发症少，住院时间短(P值均<0.05)；另外，试验组术后第3天血清AST、ALT、TBil值均低于对照组(P值均<0.01)。术后试验组出现并发症7例(10.6%)，其中腹腔出血1例(1.5%)、胆瘘1例(1.5%)、肺部感染2例(3.0%)、腹腔感染1例(1.5%)、切口感染2例(3.0%)；对照组术后出现并发症13例(25.5%)，其中腹腔出血2例(3.9%)，胆瘘4例(7.8%)，肺部感染3例(5.9%)，腹腔感染2例(3.9%)，切口感染2例(3.9%)。2组患者术后并发症均得到及时处理，无围手术期死亡病例(表3)。

2.3 随访结果 术后117例患者均获得随访，试验组发现结石残留3例(4.5%)，返院经T管用胆道镜将残留结石取尽，半年后其中1例患者结石再次复发，行MRI+MRCP确诊为胆总管下段多发结石，故行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术后取尽结石。对照组结石残留8例(15.7%)，返院经T管用胆道镜将结石取尽，3个月后其中4例患者结石再次复发，行MRI+MRCP后2例确诊为胆总管多发结石，行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术取净结石，另外2例系肝左外叶肝内胆管结石已行左肝外叶切除，故再次行肝左内叶切除清除结石。

表3 2组患者术中及术后观察指标比较

3 讨论

肝内胆管结石发生的位置是位于左右肝管汇合部以上，基本病理及解剖基础是结石沿胆管树呈区域性分布，且结石易随病变肝脏迁移和播散[9],长期的胆道感染及胆汁淤积造成肝纤维化或萎缩并与正常肝组织形成分界线，按此分界线切除病变肝组织是肝内胆管结石外科治疗的基本原则[10]。但是，若病变长期存在或反复发作，肝脏表现出“萎缩-肥大反复综合征”，造成了肝门出现移位，使术野显露困难，若合并有门静脉高压，肝内的侧支血管分布密集，则使操作更为困难，这类患者如果按照传统的肝脏外表面的解剖学标志来划分肝切除的平面，则不能准确的切除病变肝组织。肝内胆管结石可单独存在，也常合并肝外胆管结石或胆管狭窄，本研究组117例患者合并肝外胆管结石及胆管狭窄分别为89例(76.1%)、58例(49.6%)，长期的胆道梗阻、感染及继发性胆管狭窄，致使病情迁延不愈，这也是复杂肝内胆管结石患者术后残石率及复发率高的主要原因。

解剖性肝切除严格按照肝叶/段为单位，旨在清除病变肝脏组织的同时，保证残余肝脏功能性体积最大化及解剖结构的完整性。试验组术中结合横断式肝内 Glisson鞘进行肝切除[11]，根据肝脏的解剖界面来离断病变肝组织，避免了大血管及胆管的损伤，病变胆管树所引流的肝脏区域得以完整切除，术后胆瘘及出血的发生率降低，并发症少、肝功能恢复快、住院时间短。术后随访发现残石率及复发率略高于陈曦[12]的报道(术后患者无结石残留及复发)。对照组采用Pringle 间歇性入肝血流全阻断法，不可避免的造成残留肝脏的缺血再灌注损伤，加之术中对于切肝范围的划定只能依靠肝脏表面固定的解剖学标志，因此将肝组织过多切除或遗留病灶在所难免，以致术后并发症多，结石残留及复发率较高。

在肝切除具体的实施过程中，为求手术安全、有效的进行，笔者有如下体会：(1)上腹反“L”型切口在肝切除术中便于显露第一、二肝门，行左、右肝叶切除均可兼顾；在作肝右后叶切除中，第三肝门的显露及肝短静脉的离断也相对容易，具有一定的优势[13]。(2)在血流阻断方式的选择上，不可一概论之，若遇到分离Glisson鞘困难时，可采用Pringle法暂时阻断入肝血流，不仅可使术野更加清晰，也可减少术中出血量。(3)为使肝门血流阻断时间不受限制，通常无需阻断健侧肝门、亚肝蒂，可避免大血管及胆道的损伤，保证手术的安全性。(4)肝切除术后加做胆肠吻合术的手术指征(肝胆管结石病合并有肝门部胆管狭窄或Oddi括约肌功能丧失)应该严格把控，绝不能过度依赖胆肠吻合来解决肝胆管结石及胆管狭窄问题，矫正上游肝胆管狭窄及取尽肝内胆管结石才是决定术后疗效的关键[14]。

综上所述，解剖性肝切除在尽可能的保留残肝功能的前提下，做到彻底清除病灶，具有术后残石率及复发率低、术后恢复快等特点，其疗效优于非规则性肝切除。在目前尚无精准肝切除条件的医院值得进一步研究和推广。

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引证本文：WANG DB, ZHAO LJ, TU K, et al. Clinical effect of anatomical hepatectomy in treatment of intrahepatic bile duct stones[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(1): 102-105. (in Chinese) 王甸北, 赵礼金, 涂奎, 等. 解剖性肝切除术治疗肝内胆管结石的效果观察[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(1): 102-105.

(本文编辑：林 姣)

Clinical effect of anatomical hepatectomy in treatment of intrahepatic bile duct stones

WANGDianbei,ZHAOLijin,TUKui,etal.

(DepartmentofHepatopancreatobiliarySurgery,TheAffiliatedHospitalofZunyiMedicalCollege,Zunyi,Guizhou563003,China)

Objective To investigate the clinical effect of anatomical hepatectomy in the treatment of intrahepatic bile duct stones. MethodsA retrospective analysis was performed for the clinical data of 117 patients with intrahepatic bile duct stones who underwent hepatectomy in The Affiliated Hospital of Zunyi Medical College from July 2013 to December 2015. Among these patients, 66 underwent anatomical hepatectomy (anatomical hepatectomy group) and 51 underwent irregular hepatectomy (irregular hepatectomy group). The time of operation, intraoperative blood loss, volume of drainage on the day after surgery, serum levels of aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT), and total bilirubin (TBil), and length of postoperative hospital stay were recorded, as well as the patients′ general status, liver function parameters, and abdominal ultrasound, and CT or MRI findings from 2 months to 2 years after discharge, to observe the presence or absence of residual stones or stone recurrence. Thet-test was used for comparison of continuous data between groups, and the chi-square test was used for comparison of categorical data between groups. Results Compared with the irregular hepatectomy group, the anatomical hepatectomy group had a significantly longer time of operation (303.1±51.6 min vs 246.5±36.2 min,t=6.963,P<0.01), but it had significantly less intraoperative blood loss (467.9±80.6 ml vs 565.9±92.0 ml,t=6.026,P<0.01), a significantly lower volume of drainage on the day after surgery (212.6±54.9 ml vs 358.3±69.4 ml,t=12.682,P<0.01), a significantly lower incidence rate of complications (10.6% vs 25.5%,χ2=4.497,P=0.034), a significantly lower rate of postoperative residual stones (4.5% vs 15.7%,χ2=4.192,P=0.041), and a significantly shorter length of hospital stay (13.4±2.6 d vs 21.9±3.2 d,t=15.427,P<0.01). On day 3 after surgery, the anatomical hepatectomy group had significantly lower serum levels of ALT, AST, and TBil than the irregular hepatectomy group (AST: 62.7±25.4 U/L vs 114.8±37.0 U/L,t=9.024,P<0.01; ALT: 91.3±35.7 U/L vs 149.5±53.3 U/L,t=7.067,P<0.01; TBil: 31.8±10.4 μmol/L vs 51.3±14.3 μmol/L,t=8.531,P<0.01). Conclusion Under the premise of preserving the function of the residual liver, anatomical hepatectomy can completely remove the lesions and has the features of low residual stone rate, low recurrence rate and rapid postoperative recovery. It has a better clinical effect than irregular hepatectomy.

cholelithiasis; hepatectomy； post operative; treatment outcome

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.01.022

2016-08-01；

2016-09-18。

王甸北(1986-)，男，主要从事肝胆外科疾病的研究。

赵礼金，电子信箱:386421696@qq.com。

R657.42

A

1001-5256(2017)01-0102-04