单向倒刺线在腹腔镜胆道探查胆总管一期缝合术中的对照研究

段 键，杨世昆，夏仁品，林 杰，黄汉飞，徐王刚，曾 仲

(昆明医科大学第一附属医院肝胆外二科 650032)

论著·临床研究 doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.04.015

单向倒刺线在腹腔镜胆道探查胆总管一期缝合术中的对照研究

段 键，杨世昆，夏仁品，林 杰，黄汉飞，徐王刚，曾 仲△

(昆明医科大学第一附属医院肝胆外二科 650032)

[摘要] 目的 探讨单向倒刺缝线在腹腔镜下胆道探查胆总管一期缝合术中应用的安全性及有效性。方法 回顾性分析该科室2013年1月至2015年8月109例患者，其中使用免打结倒刺线与普通缝线行腹腔镜胆总管一期缝合术，比较患者手术时间、胆道缝合时间、并发症及术后恢复情况。结果 传统缝线68例,单向倒刺缝线41例。所有患者手术均成功,普通缝线组1例出现手术并发症,为术后有少量胆漏,经腹腔引流管充分引流后治愈。倒刺线组无并发症。两组患者术后胆道并发症发生率(P=0.603)、术中出血量(P=0.069)，术后住院时间(P=0.083)，差异均无统计学意义;胆管切口缝合时间(P=0.015)；手术时间(P=0.023)，倒刺线组均低于传统缝线组,两组差异有统计学意义。结论 单向倒刺缝线用于腹腔镜胆总管一期缝合术是可行的，可以降低腹腔镜下缝合难度，缩短缝合及手术时间，缩短学习曲线，值得推广。

胆结石;胆总管;腹腔镜；缝线

胆总管继发结石是胆囊结石的主要并发症之一，而且其可进一步引起梗阻性黄疸、急性胆管炎、胆绞痛、胆源性胰腺炎。目前合并胆囊结石的胆总管结石行腹腔镜下胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)具有治疗周期短(一期完成)、安全、有效的优点，越来越受到外科医生的推崇[1-2]。目前的不少文章、多中心Meta分析及本科室既往研究均已证实胆总管切开探查后一期缝合具有恢复快、并发症少、费用低等优点[3-6]。使胆总管探查后一期缝合已在包括本院在内的众多医疗单位常规开展。本研究探讨单向倒刺线在胆总管切开探查取石后一期缝合中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选的109例患者，行传统缝线68例,单向倒刺缝线41例。均符合以下条件：术前诊断胆囊结石伴胆总管结石；排除急性化脓性胆管炎及急性胆源性胰腺炎；术前影像学排除肝内胆管结石;胆总管直径均超过0.8 cm;术中胆道镜探查或胆道造影均证实结石已取净;胆总管黏膜炎症水肿及管壁增厚程度均为轻度。两组患者的年龄、性别、术前胆红素水平、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、胆总管直径差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者基本情况比较±s,%)

1.2 方法 109例患者均是由同一治疗组管理，同一主刀医师完成手术。麻醉成功后取仰卧位，头高足低左侧斜位，常规消毒铺单后取脐部切口，插入气腹针，注入CO2气体，压力14 mm Hg，置入10 mm trocar，30°镜探查腹腔，在腹腔镜直视下于剑突下置入12 mm trocar，右侧肋缘下置入2个5 mm trocar。常规解剖胆囊三角，游离切断胆囊动脉，游离结扎胆囊管但不予切断，使其在胆道探查时起到牵引作用。在十二指肠上方纵行切开胆总管,长度约1.5 cm,胆道镜探查肝内外胆道并取净结石,确认胆总管下端通畅,Oddi 括约肌收缩功能正常。(1)倒刺线组:4-0 V-lock180(Covidien)线连续全层缝合胆总管切口;(2)普通缝线组：4-0 VICRYL Plus,CR/8(Ethicon)线间断全层缝合胆管切口。缝合胆总管壁时缝线针距1.5～2.0 mm，边距1.0～1.5 mm，2组均在文氏孔处放置腹腔引流管1根。对照分析2组患者胆总管缝合时间、手术时间、术中出血量、术后恢复情况等指标。

2 结 果

两组患者均顺利完成手术,腹腔引流管于术后5～6 d拔除,传统缝线组1例(1.5%)出现手术并发症,为术后少量胆漏(≤50 mL/d，持续6 d)，经腹腔引流管充分引流后同次住院治愈，倒刺线组无并发症，两组患者术后胆瘘发生率差异无统计学意义(P=0.063)，见表2。术中出血量(P=0.069)，术后住院时间(P=0.083)差异均无统计学意义;胆总管切口缝合时间(P=0.015)；手术时间(P=0.023)，倒刺线组均低于传统缝线组，差异有统计学意义，见表3。术后每6个月随访复查B超，2组获得长期随访(>1年)患者共64例：传统缝线组52例，倒刺线组12例，均未见残留结石及胆管狭窄，无一例因复发结石或胆管狭窄再次手术。

表2 两组患者术后并发症的比较[n(%)]

表3 两组患者胆管缝合时间、手术时间、术中出血量及术后恢复情况比较

3 讨 论

胆总管一期缝合可以避免因放置T管引流所导致的大量胆汁丢失,从而有助于受损肝功能的迅速恢复。具有恢复快等优点，是一种安全可行的手术方式。笔者把握的一期缝合的适应证为:(1)术前影像学检查已排除肝内胆管结石者;(2)胆总管直径超过0.8 cm;(3)术中探查确定胆总管和肝总管结石已取净者;(4)胆总管下端通畅无狭窄;(5)胆总管黏膜炎症水肿不严重者[5]。如果胆管直径较细(<0.8 cm )，一期缝合胆管狭窄的风险将增加，故放置T管以作支撑更为稳妥；腹腔镜下探查如发现胆总管炎症重、胆管壁明显增厚，考虑到术后随着胆管壁炎症的消退，缝合处张力将降低，胆漏的风险或将增加，故建议放置T管；胆道镜下发现十二指肠乳头明显水肿、狭窄、开闭功能障碍，胆道压力较大，亦建议放置T管引流。

腹腔镜下缝合与打结是腹腔镜技术的难点，是除胆道镜探查取石外主要决定手术耗时的因素。倒刺缝线是一种具有与缝合方向相反的倒刺的单股缝线，由Lacamo于1964年发明，经改进后2004年运用于临床[7]。随着腹腔镜技术的发展，很多新手术方式的开展使腹腔镜下熟练的缝合、打结成为缩短手术时间的关键因素之一；如何简化腔镜下缝合、打结技术，提高缝合可靠性，是目前腹腔镜发展的关注点之一。近些年，倒刺缝线已在腹腔镜下泌尿外科及胃肠外、妇产科等手术中得到应用[8-13]。与传统缝线相比，倒刺缝线具有以下优势:(1) 线尾带一圆环，缝合第一针后将缝针穿过圆环即可收紧，无需打结；(2)从第二针起，收紧缝线后既不会滑脱，一人即可独立完成缝合;(3) 缝合结束时，剪除多余缝线即可，亦无需打结。

在猪作为模型的胃肠道、皮肤切口缝合的试验中，倒刺缝线与传统缝线对比研究证实，倒刺缝线缝合时间较对照组缩短约25%，而术后粘连程度、爆破压力及组织学评分与对照组相似[14-15]。

倒刺线组病例患者术后无胆漏并发症发生，笔者认为，在缝合胆总管切口时注意以下细节：(1)倒刺线缝合第一针穿环时是没有倒刺的，所以在缝合胆总管切口第一针时在切口上方正常胆管处开始缝合，以减少第一针收线不紧导致胆漏的可能；(2)针距保持在1.5～2.0 mm，边距1.0～1.5 mm;(3)缝合完毕后回缝一针，紧贴组织出针处剪断缝线，不留残段。残留倒刺缝线的尾线可能引起的炎性反应或黏连甚至刺入临近脏器的可能[16]。

本研究证实在腹腔镜胆道探查胆总管一期缝合术中运用单向免打结倒刺缝线缝合胆管是安全可行的，且可以减少手术时间，缩短学习曲线。

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A comparative study on primary closure of common bile duct using barbed suture after laparoscopic exploration of common bile duct stones

DuanJian,YangShikun，XiaRenping,LinJie,HuangHanfei,XuWanggang，ZengZhong△

(SecondHepatobiliaryDepartment,theFirstAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity,Kunming,Yunnan650032,China)

[Abstract] Objective To explore the effectivity and feasibility of uindirectional barbed suture for primary closure of common bile duct on Laparoscopic Exploration of Common Bile Duct Stones.Methods From January 2013 to August 2015,109 cases of primary closure of common bile duct after Laparoscopic Exploration of Common Bile Duct Stones were performed in this hospital.The characteristics of these cases were retrospectively comparatively analyzed.Results Conventional braided Sutures in 68 cases(group A),barbed Suture Devices in 41 cases(group B).There was no difference in postoperative hospital stay,intraoperative blood loss and complication rate between the two groups.Differences in bile duct incision suture time and operative time between the two groups were significantly different.Conclusion The application of uindirectional barbed suture for primary closure of common bile duct using barbed suture after Laparoscopic Exploration is a safe and effective way after treatment of choledocholithiasis.This method cuold reduce the difficulty of operation,and shorten the operation time and the learning curve.

choledocholithiasis;common bile duct;laparoscope;suture

段键(1979-)，主治医生，硕士，主要从事肝胆外科研究。△

，E-mail:zzong@medmail.com。

R657.4

A

1671-8348(2017)04-0478-02

2016-09-23

2016-10-21)