有创—无创序贯通气在AECOPD合并肺性脑病患者呼吸机撤机中的研究分析

林秾威+林福筹

【摘要】 目的：探討有创-无创序贯通气在慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）合并肺性脑病患者呼吸机撤机中的价值。方法：选取2013年1月-2015年12月在本院住院行机械通气的40例慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）合并肺性脑病的患者。当AECOPD合并肺性脑病行机械通气的患者出现肺部感染控制窗（PIC窗）时，将患者随机分为序贯通气组和对照组，各20例。序贯通气组拔管实施BiPAP机无创通气，对照组继续实施SIMV+PSV模式机械通气，SIMV+PSV模式下撤机。比较两组患者在肺部感染控制窗（PIC窗）前后血气分析变化，同时比较两组患者有创通气时间、呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率、死亡率、总通气时间。结果：序贯通气组的有创通气时间、总通气时间、VAP发生率、死亡率均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组的血气指标在PIC窗撤机前与PIC窗撤机24 h后比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：对AECOPD合并肺性脑病患者呼吸机撤机，选用有创-无创序贯通气撤机优于SIMV+PSV机械通气常规撤机模式，有创-无创序贯通气对AECOPD合并肺性脑病患者是一种行之有效的脱机方法。

【关键词】 慢性阻塞性肺疾病急性加重期； 呼吸机相关性肺炎； 肺性脑病； 机械通气

The Study of Invasive-noninvasive Sequential Ventilation in Ventilator Weaning for AECOPD Patients Complicated with Pulmonary Encephalopathy/LIN Nong-wei，LIN Fu-chou.//Medical Innovation of China，2017，14（03）：059-062

【Abstract】 Objective：To explore the value of invasive-noninvasive sequential ventilation in ventilator weaning for patients with AECEPD complicated with pulmonary encephalopathy.Method：40 patients with AECOPD complicated with pulmonary encephalopathy under mechanical ventilation in our hospital from January 2013 to December 2015 were selected，when AECOPD patients with pulmonary encephalopathy underwent mechanical ventilation，appeared pulmonary infection control window（PIC window），the patients were divided into sequential ventilation group and control group randomly，20 cases in each group.The sequential ventilation group extubation was performed by BiPAP machine，while the control group continued to implement SIMV+PSV mode mechanical ventilation，and the SIMV+PSV model was used to remove the ventilator.The changes of blood gas analysis were compared between the two groups before and after pulmonary infection control window（PIC window），at the same time，the invasive ventilation time，the incidence of ventilator-associated pneumonia（VAP） mortality，total ventilation time of two groups were compared.Result：The time of invasive ventilation，total ventilation time，VAP incidence and mortality rate of the sequential ventilation group were less than the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The blood gas indexes of two groups were compared before PIC window and after the removal of with PIC window for 24 h，there were no statistically significant differences（P>0.05）.Conclusion：The AECOPD patients with ventilator withdrawal of pulmonary encephalopathy，using sequential invasive noninvasive ventilation is better than conventional weaning from mechanical ventilation in SIMV+PSV model，sequential invasive noninvasive ventilation on AECOPD patients with pulmonary encephalopathy is a kind of effective off-line method.

【Key words】 Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease； Ventilator associated pneumonia； Pulmonary encephalopathy； Mechanical ventilation

First-authors address：Xinhui Peoples Hospital，Jiangmen 529100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.03.017

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）合并肺性脑病的患者，病情变化快，病情重，通过机械通气能有效改善肺通气，达到治病救人的目的。尽管气管插管、气管切开和机械通气均是抢救过程中所必须采取的措施，但它们同样也存在一些常见的并发症[1]。因此，及早撤离机械通气和拔除人工气道乃是上上之策。有创-无创序贯通气是近年呼吸领域一项新的通气技术，它结合了有创机械通气和无创通气两项呼吸支持技术，各取所长，灵活地结合在一起，使呼吸支持技术突飞猛进[2]。本院近三年来，对AECOPD合并肺性脑病患者行机械通气的患者，当出现肺部感染控制窗（PIC窗）时，实施有创-无创序贯通气行撤机治疗，疗效显著，大大改善患者生活质量。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月-2015年12月在本院住院行机械通气的40例慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）合并肺性脑病的患者，所有COPD患者均符合中華医学会呼吸病学分会制定COPD的相关诊断标准[3]。纳入标准：患者有明显胸闷，气促加重，有咳痰性质改变和排痰困难，有意识模糊改变，部分患者有乱语，血气分析提示存在严重二氧化碳潴留，有低氧血症。排除标准：排除巨大肺大疱等危险因素；患者合并症有高血压病、糖尿病、肺心病。既往有机械通气治疗史2例。其中男29例，女11例，年龄48～81岁，48～59岁11例（27.5%），60～75岁24例（60.0%），75以上5例（12.5%）。将患者随机分为序贯通气组和对照组，各20例，序贯通气组病程4～15年，对照组病程3～12年，两组患者的基本资料方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。该研究已经伦理学委员会批准，患者均知情同意。

1.2 治疗方法 本院运用鸟牌呼吸机和BP320呼吸机，根据AECOPD合并肺性脑病患者病情和意识状况，开始采用辅助控制模式（A/C模式）或同步间歇指令通气加压力支持模式（SIMV+PSV模式），同时均加用呼气末正压（PEEP）。根据血气分析结果和床边血氧饱和度情况，对潮气量（VT）、呼吸频率（f）、吸氧浓度（FiO2）、呼气末正压（PEEP）及压力支持（PSV）水平进行调整。当患者病情逐步好转，有自主呼吸时，均采用同步间歇指令通气加压力支持模式（SIMV+PSV模式），适当加用呼气末正压（PEEP）。两组患者均同时予抗感染、化痰、解痉平喘等对症和支持治疗。

本研究选用美国伟康BiPAP无创呼吸机，以肺部感染控制窗（pulmonary infection control window，PIC窗）为切换点，对行机械通气的AECOPD合并肺性脑病患者实施有创-无创序贯通气行呼吸机撤机。肺部感染控制窗：临床表现为痰液减少，痰色转白，体温下降，低于38 ℃，白细胞计数降低，X线胸片显示支气管与肺部感染影有显著吸收，融合斑片影消失。呼吸机参数参考指标为机械通气支持水平能够下调到：SIMV+PSV模式模式呼吸频率为10～12次/min，PSV为10～12 cm H2O。

（1）对照组：实施SIMV+PSV撤机，撤机前的基本临床情况：①导致本次人工通气的基础疾病已得到控制或明显改善。②气体交换功能改善：SaO2>90%和FiO2<40%或PaO2/FiO2>200和PEEP<5 cm H2O。③血流动力学功能稳定。④代谢及电解质紊乱已得到纠正。⑤神经肌肉系统功能稳定。（2）序贯通气组：当出现肺部感染控制窗（PIC窗）时，拔管撤离有创通气，继续予BiPAP机无创通气。行无创通气，要求患者具备一些基本条件：①患者清醒能够合作。②血流动力学稳定。③不需要气管插管保护，无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多等。④无影响使用鼻罩/面罩的面部创伤，能够耐受鼻罩/面罩。不具备这些条件时，此时仍宜行有创通气，逐步撤机。

1.3 观察指标与疗效评价标准 两组在肺部感染控制窗（PIC窗）前、肺部感染控制窗（PIC窗）24 h后各项指标的比较：血气分析变化、有创通气时间、呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率、死亡率、总通气时间。

1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0统计软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组相关指标比较 序贯通气组有创通气时间、总通气时间、呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率、死亡率均显著少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组PIC窗撤机前与PIC窗撤机24 h后动脉血气指标比较 两组的血气指标在PIC窗撤机前与PIC窗撤机24 h后比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。序贯通气组和对照组各有1例患者需行二次插管。

3 讨论

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种临床常见的慢性呼吸系统疾病，因其气流受限存在不完全可逆的特征而出现缓慢进行性发展，对患者的生活质量造成极大的影响，死亡率高，位列全世界死亡原因的第四位[5]。

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD），常因气道感染造成痰液蓄积和呼吸肌疲劳引起急性发作；患者的呼吸系统阻力升高，通气量减少，功能残气量升高。它的呼吸动力学改变主要表现为：气道阻力变大，气流受到限制；肺组织弹性阻力及肺顺应性降低，出现通气功能障碍；通气/血流失调，换气功能发生障碍[4-5]。当患者慢性阻塞性肺疾病属于晚期时，常会由于呼吸肌疲劳以及较低的营养状况等因素都会引发Ⅱ型呼吸衰竭并发症[6-7]。

本研究对照组机械通气撤机标准采用2007年中华医学会重症医学分会相关指南。序贯通气组实施序贯通气的一个关键是正确把握有创通气转为无创通气的切换点。肺部感染控制窗作为有创通气和无创通气之间的切换点，能比较准确地判断早期拔管时机。肺部感染控制窗（PIC窗）：临床表现为痰液减少，痰色转白，体温下降，白细胞计数降低，胸片上支气管-肺部感染影消退。

肺部感染控制窗（PIC窗）时患者痰液引流问题已不突出，而呼吸肌疲劳仍明显，需要较高水平的通气支持，此时撤离有创通气，继续予无创通气（NPPV），既可进一步缓解呼吸肌疲劳，改善通气功能，又可有效减少VAP，改善患者预后[8-9]。

BiPAP呼吸机为无创呼吸机，采用双水平气道正压来提供压力支持通气，具有流量同步触发和漏气补偿功能，可提供两个正压辅助通气：吸气压可帮助患者克服气道力，改善呼吸肌疲劳，增加肺泡通量，减少无效死腔气量[10]；呼气压可防止小气道的陷闭，改善通气，增加功能残气量，防止肺泡萎陷，改善弥散功能，使呼吸肌疲劳得到缓解。无创通气相对于有创机械通气治疗，有其独特的优势：（1）不需要建立一套有创的人工气道[11]；（2）无创通气时，无气管插管等外界刺激，通过对患者的耐心宣教，打消患者的焦虑和恐惧感，患者积极配合治疗，故无创通气较有创通气更容易为患者接受[12]；（3）与有创通气相关的严重并发症如呼吸机相关性肺炎也显著减少。无创通气的劣势是对意识模糊的危重患者无法提供有效的气道管理和全方位的通气控制保障[13]。鼻/面罩的漏气补偿问题也是无创通气需考虑的一个重要问题。

COPD合并肺性脑病患者行机械通气改善肺通气。在建立人工气道时可导致上呼吸道防御功能降低，可致使细菌顺气管与支气管缓慢移行，同时气囊上方的滞留物可不断向下流动，另外在气道管理操作如吸痰等的污染下，很容易引发呼吸机相关性肺炎（VAP）及下呼吸道感染[14]。因此如何及早成功撤机是机械通气期间，医务人员必须考虑的一个重要问题。有研究显示进行机械通气患者的撤机成功率仅为80%～95%，有近5%～20%的患者对呼吸机产生了明显依赖，若强行撤机将致呼吸衰竭，危及生命[15-16]。

以肺部感染控制窗作为有创通气和无创通气之间的切换点，对机械通气的AECOPD合并肺性脑病患者实施有创-无创序贯通气行呼吸机撤机，明显缩短使用有创机械通气的时间和总的机械通气时间，撤机成功率高[17-18]。且及早去除人工气道对呼吸道的刺激，患者躁动不安减少，减少对患者体位、肢体的约束，服务更人性化，减少了医护人员的工作量，减少镇静剂的使用，达到了医患双赢的目的[19-20]。

无创正压通气在急、慢性COPD的治疗中有良好疗效。AECOPD合并肺性脑病患者行有创通气后，应用无创通气辅助呼吸进行序贯治疗，可缩短有创通气时间，减少与有创通气相关的并发症。有创-无创序贯通气撤机优于SIMV+PSV机械通气常规撤机模式，对AECOPD肺性脑病患者是一种行之有效的脱机方法，有较高的社会效益，值得临床大力推广。

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（收稿日期：2016-11-22） （本文编辑：张爽）