产前超声监测在单绒毛膜双羊膜囊双胎选择性胎儿生长受限中的价值研究

冯小红

【摘要】 目的：探讨产前超声监测在单绒毛膜双羊膜囊双胎选择性胎儿生长受限中的价值。方法：选取2014年2月-2016年1月本院诊断为单绒毛膜双羊膜囊双胎选择性胎儿70例。按照胎儿生长受限与否分为受限组34例和未受限组36例。对比两组死亡率、并发症发生率。同时对比死亡胎儿与存活胎儿相应的分型以及各项监测指标。结果：受限组死亡率为52.94%（18/34），显著高于未受限组的27.78%（10/36）；死亡组Ⅱ型围生儿占比为57.14%（16/28），显著高于存活组的28.57%（12/42）；死亡组静脉导管异常、羊水过少、重度sIUGR占比均显著高于存活组，差异均有统计学意义（P<0.05）。经多因素Logistic回归分析，影响围生儿死亡的独立危险因素包括Ⅱ型sIUGR（OR=3.872，P=0.000）、静脉导管异常（OR=4.108，P=0.000）、羊水过少（OR=3.283，P=0.000）、重度sIUGR（OR=6.287，P=0.000）。结论：产前超声监测在单绒毛膜双羊膜囊双胎选择性胎兒生长受限中的应用有利于选择分娩时机，提高围生儿存活率，其中Ⅱ型sIUGR、静脉导管异常、羊水过少、重度sIUGR均可作为临床上判断选择性胎儿生长受限指标。

【关键词】 单绒毛膜双羊膜囊双胎； 选择性胎儿； 生长受限； 超声； 监测

Value of Prenatal Ultrasound Monitoring in Monochorionic Diamniotic Twins Pregnancy Selective Fetal Growth Restriction/FENG Xiao-hong.//Medical Innovation of China，2017，14（03）：115-117

【Abstract】 Objective：To investigate the value of prenatal ultrasound monitoring in the bursa of monochorionic diamniotic twins selective fetal growth restriction.Method：From February 2014 to January 2016，monochorionic diamniotic twins selective fetal disease in our hospital diagnosis of patient of 70 cases.They were divided into restricted group 34 cases，and non-restricted group 36 cases according to fetal growth restriction or not.Mortality，complication rate，the respective type of death and survival fetal，the monitoring index of two groups were compared.Result：The mortality rate was 52.94%（18/34） in the restricted group，which was significantly higher than 27.78%（10/36） of the non-restricted group.The rate of Ⅱ type births of the death group accounted for 57.14%（16/28），and it was significantly higher than 28.57%（12/42） of the survival group.The rate of venous catheter unusual deaths，oligohydramnios，severe siugr of the death group were significantly higher than those in the survival group，the differences were statistically significant（P<0.05）.By multivariate Logistic regression analysis，impact peri perinatal deaths were the independent risk factors，including type Ⅱ siugr （OR=3.872，P=0.000），abnormal venous catheter（OR=4.108，P=0.000）， oligohydramnios（OR=3.283，P=0.000），severe siugr（OR=6.287，P=0.000）.Conclusion：It is helpful of prenatal ultrasound monitoring in monochorionic diamniotic sac twins selective fetal growth restricted in application to choose the time of delivery，so as to improve the survival rate of perinatal fetuses，which type II SIUGR，abnormal venous catheter，oligohydramnios，severe SIUGR can be used as a index of clinical judgment selective fetal growth restriction.

【Key words】 Monochorionic diamniotic twins pregnancy； Fetal growth restriction； Selectivity； Ultrasound； Monitoring

First-authors address：Foshan Women and Child Hospital，Foshan 528000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.03.034

双胎选择性宫内生长受限（selective intrauterine growthrestriction，sIUGR）在临床上发病率可达15%[1]。且部分生长受限胎儿易突发胎死宫中，并对另一正常胎儿有一定程度的影响，甚至会导致其死亡[2]。有研究报道表明，尽管另一正常胎儿侥幸存活，也会具有较高的神经系统以及心血管系统并发症发生风险，其中有1/5胎儿会存在合并神经系统后遗症[3]。因此，双胎妊娠胎儿存活率值得临床重视。其中寻找相对稳定的超声指标，有利于正确指导临床应用相应干预措施，从而有效提高双胎妊娠存活率及减少并发症。鉴于此，本文通过研究产前超声监测在单绒毛膜双羊膜囊双胎选择性胎儿生长受限中的价值，得出一些结论，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年2月-2016年1月本院诊断为单绒毛膜双羊膜囊双胎选择性胎儿70例。按照生长受限与否分为受限组（34例）与未受限组（36例）。纳入标准：（1）不伴有结构畸形或染色体畸形；（2）初始为多胎妊娠，孕期由于各种因素减胎后的双胎妊娠[4]。

1.2 研究方法 所有孕妇在11～14孕周进行B超检查，确定MCDA双胎，其中孕14～26周每2周对两个胎儿大小情况和羊水量，以及膀胱大小和脐带S/D行超声监测，从孕26周开始每2周给予一次超声多普勒检查，主要检测指标包括绒毛膜性质诊断、脐动脉血流频谱、羊水量、胎儿生长发育指标。对受限组及未受限组进行相应治疗，随后进行定期随访，记录胎儿存活率、并发症发生率。

1.3 评价标准 （1）sIUGR诊断标准：双胎中存在一胎估测体重低于同孕周胎儿的第10百分位，同时双胎之间的体重差异在25%以上。（2）分型标准：脐血流舒张末期頻谱无异常为Ⅰ型；脐血流舒张末期血流持续性消失或倒置为Ⅱ型；脐血流舒张末期血流间歇性消失或倒置为Ⅲ型[5]。

1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0统计软件对所得数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，围生儿死亡与各影响因素相关性采用Logistic回归分析进行探讨。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围生儿死亡率、并发症发生率对比 受限组死亡率显著高于未受限组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组分型情况对比 死亡组Ⅱ型围生儿占比为57.14%（16/28），显著高于存活组的28.57%（12/42），差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组静脉导管异常、羊水过少以及重度sIUGR情况对比 死亡组静脉导管异常、羊水过少、重度sIUGR占比均显著高于存活组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 围生儿死亡率多因素回归分析 经多因素Logistic回归分析，Ⅱ型sIUGR、静脉导管异常、羊水过少、重度sIUGR均是影响围生儿死亡的独立危险因素，见表4。

3 讨论

近年来，在我国双胎妊娠的发生率存在明显的逐年上升趋势，其中有25%左右为单绒毛膜囊（MCDA）双胎[6]。有研究报道表明，双胎妊娠具有较高的病死率，且为单胎妊娠的5倍左右，其中导致单绒毛膜囊双胎发病以及死亡的主要机制是由于双胎胎盘绒毛膜板具有连接双胎循环的吻合血管，易导致双胎输血综合征、动脉反向灌注序列征、双胎贫血-多血序列征、选择性胎儿宫内发育迟缓等多种并发症的发生，且双胎中一胎病死后，另一胎会相应发生多囊性脑软化等特殊表现[7-8]。而临床上sIUGR主要是指双胎-胎儿估计体重（estimated fetal weight，EFW）低于同孕龄胎儿体重的第10百分位数，而另一胎儿EFW正常，并且两胎儿EFW相差≥25%，属于单绒毛膜双胎可能出现的并发症中较为严重的并发症之一[9]。另外，MCDA双胎sIUGR在整个妊娠过程中的任何时期均可发生，孕早期出现多存在先天异常，如对双胎sIUGR胎儿进行相应处理，往往会对另一生长正常胎儿造成严重影响，显著增加了临床处理的复杂性。由于sIUGR具有一系列严重并发症且临床处理难度较大，迄今为止，尚无相对稳定的超声指标监测。而本研究通过探讨产前超声监测在单绒毛膜双羊膜囊双胎选择性胎儿生长受限中的价值，旨在临床上对sIUGR诊断、治疗以及预后提供一定的参考依据。

本研究结果显示，受限组死亡率显著高于未受限组（P<0.05），而两组并发症发生率对比差异无统计学意义（P>0.05）。这说明了根据产前超声监测结果进行该治疗，能有效降低胎儿并发症发生率。其中有研究报道表明超声监测不但可应用于临床上对MCDA并发sIUGR进行准确诊断及分型，而且也是临床上治疗以及随访的主要参考依据[10]。此外，经多因素Logistic回归分析，Ⅱ型sIUGR、静脉导管异常、羊水过少、重度sIUGR均是影响围生儿死亡的独立危险因素。其中Ⅱ型sIUGR最易导致围生儿死亡的主要原因是由于胎盘间吻合血管类型为动-静脉吻合，具有血流单向的特点，从而导致一胎儿发生sIUGR，因为双胎间急性输血的需要引发另一胎儿血容量急剧降低，进一步诱发了低血压休克或组织低灌注，最终导致死亡[11-12]。因此Ⅱ型sIUGR可作为围生儿不良结局预示指标之一。与此同时，重度sIUGR作为围生儿死亡的高危因素，其主要是由于双胎胎盘差距明显，或伴有脐带异常插入或附着现象，从而使得静脉回流量以及发挥功能的胎盘面积逐渐减少，进一步增加了胎盘循环阻力，最终导致胎儿心功能障碍，发展为sIUGR[13-15]。此外，有研究报道表明严重羊水过少会导致胎儿被挤压紧贴子宫壁，属于预测围生儿死亡的高危指标，而静脉导管异常是预测胎儿情况恶化与否的可靠指标[16-18]，这与本研究结果相似。

综上所述，产前超声监测在单绒毛膜双羊膜囊双胎选择性胎儿生长受限中具有极其重要的临床意义，有利于加强孕期监护及采取相应干预措施，可提高胎儿存活率，安全性较好，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2016-09-13） （本文编辑：程旭然）