6例开颅术后丙戊酸钠相关性高血氨脑病患者的护理

邓瑛瑛，朱敏芳，雷清梅，陈飞亚，包 赟，邱炳辉

（南方医科大学南方医院 神经外科，广东 广州 510515）

※外科护理

6例开颅术后丙戊酸钠相关性高血氨脑病患者的护理

邓瑛瑛，朱敏芳，雷清梅，陈飞亚，包 赟，邱炳辉

（南方医科大学南方医院 神经外科，广东 广州 510515）

目的总结开颅术后丙戊酸钠相关性高血氨脑病的特点及护理经验。方法分析和总结6例开颅术后丙戊酸钠相关性高血氨脑病患者在病情变化观察、用药、安全和心理等方面的护理要点。结果6例患者血浆氨恢复正常时间为1～3 d，5例临床症状消失，消失时间为1～3 d，4例出现迟发性肝功能损伤。结论丙戊酸钠相关性高血氨脑病是严重的并发症。及时发现和正确判断患者是否出现丙戊酸钠相关性高血氨脑病，是护理工作难点。护士需严密观察患者的意识动态变化及精神症状的发生，配合医生及时检测丙戊酸钠血药浓度、血氨浓度，早期识别丙戊酸钠相关性高血氨脑病，做好用药、安全及心理护理。

丙戊酸钠；高血氨脑病；开颅术；护理

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者6例，5例男性，1例女性，5例成人患者，年龄35～51岁。1例儿童患者，3岁。术前均无癫病史，无肝功异常病史。诊断：左额颞部脑膜瘤1例，颅咽管瘤1例，左侧颞顶枕部硬膜下血肿1例，自发性脑出血1例，右侧顶叶胶质母细胞瘤1例，右侧蝶骨嵴脑膜瘤1例。6例开颅术后患者术后均收治于NICU，持续心电监护和吸氧，均予丙戊酸钠20 mg/kg微量泵24 h持续泵注，以预防癫的发作。全部病例均为开颅术后发生的丙戊酸钠相关性高血氨脑病。

1.2 临床表现与治疗 6例患者在术后2～9 d出现不同的首发临床表现。4例患者首发临床症状为突发烦躁、易激惹，其中1例伴有攻击行为，1例伴有血氧下降、肌张力高。意识变化：4例意识变差，其中2例由清醒转朦胧，1例由清醒转浅昏迷，1例由朦胧转浅昏迷。治疗方案：给予患者降血氨药物门冬氨酸鸟氨酸注射液（雅博司）和左-卡尼汀注射液（雷卡），导泻药物乳果糖溶液（杜密克）治疗。

1.3 实验室检查 患者出现意识障碍后，立即进行实验室检查。结果显示，6例患者的血氨浓度374.0～>700.0 umol/L（正常值 16～60 umol/L），丙戊酸药物血药浓度 95.2～>150.0 ug/mL（正常值 50～100 ug/mL）。肝功能：降血氨治疗期间1例正常，1例出现肝功能损害，4例在血氨浓度和丙戊酸钠血药浓度正常后，出现迟发性肝功能损害。影像学及脑电图检查均排除脑水肿、再出血及癫疒间发作的可能。

1.4 结果 6例患者血浆氨恢复正常时间为1～3 d。6例患者中，5例临床症状消失，消失时间为1～3 d，但4例出现迟发性肝功能损伤。1例左额颞部脑膜瘤术后患者临床症状没有消失，2 d后死亡。

2 护理

2.1 严密观察病情变化

2.1.1 严密观察用药期间的意识动态变化 严重丙戊酸钠相关性高血氨脑病可导致死亡，早发现、早治疗可降低患者死亡风险[8]。丙戊酸钠相关性高血氨脑病与颅内压增高的临床表现中，均有意识障碍加深的症状，但颅内压增高还会引起瞳孔、生命体征变化（如一侧或双侧瞳孔增大、对光反射迟钝或消失，心率、呼吸减慢，血压增高等），伴随肢体肌力下降、头痛的症状。而丙戊酸钠相关性高血氨脑病不会引起瞳孔、生命体征的变化及伴随肢体肌力下降、头痛的症状。据文献报道，丙戊酸钠相关性高血氨脑病患者首先出现反复呕吐，后出现癫疒间症状，肝功能正常或异常[7，9-11]。本组患者首发症状与文献报道的不同，3例患者临床表现首先出现意识障碍程度加深、易激惹和烦躁不安，2例表现为易激惹和烦躁不安，表明该病患者的首发症状不典型。故做好病情观察与判断是本病的护理重点和难点。

2.1.2 严密观察精神症状 丙戊酸钠较少见或罕见的不良反应有异常的兴奋、不安和烦躁。本组5例患者伴随易激惹和烦躁不安的精神症状，其中1例出现攻击行为，3例患者均在夜间出现精神症状。由此提醒护士在丙戊酸钠用药期间，加强对患者易激惹和烦躁不安的精神症状的观察，夜间加强病房巡视，告知家属做到床边陪护，床边上好防护床档，并对患者进行保护性约束，防止患者跌倒、误伤。本组6例患者均未出现安全问题。

2.1.3 严密监测血药、血氨浓度变化 患者在使用丙戊酸钠的过程中，出现意识障碍程度进行性加深、易激惹和烦躁不安等症状，使用CT检查及脑电图检查无法解释时，需警惕丙戊酸钠相关性高血氨脑病发生的可能。在发现患者意识改变时，主动配合医生及时检测丙戊酸钠血药浓度、血氨浓度，同时做好急诊CT和脑电图检查的准备工作，为尽早诊断提供可靠依据。在确诊为丙戊酸钠相关性高血氨脑病后，立即停用丙戊酸钠，予以通便灌肠，以及门冬氨酸鸟氨酸注射液静脉滴注降血氨处理。在使用降血氨药物后的第6小时、第12小时、第24小时连续监测丙戊酸钠血药浓度、血氨浓度的动态变化。本组6例患者血浆氨恢复到正常范围的时间为1～3 d，除1例死亡外，5例临床症状恢复正常，并预后良好。

2.2 用药护理 本组患者均使用降血氨和导泻药物治疗，加速氨的代谢与排出。用药护理要点是掌握用药速度、方式、注意事项，以及可能出现的不良反应。

降血氨药物门冬氨酸鸟氨酸注射液和左-卡尼汀注射液（雷卡）联合治疗过程中，患者可能出现恶心、呕吐等消化道不良反应，通过减少药物使用剂量或减慢输液速度，不良反应可减缓并消失。本组患者均使用5%葡萄糖盐500 mL+门冬氨酸鸟氨酸注射液（成人 20 g/次，儿童 10 g/次）1 次/d，静脉滴入，输液泵控制输注速度<5 g/h。另一降血氨药物左-卡尼汀，它提高肝脏对氨的解毒能力、促进氨合成尿素的效果已得到肯定[12]。5例成人患者的治疗中使用了5%葡萄糖盐100 mL+左-卡尼汀注射液1 g，4次/d，40～60滴/min静脉滴入。本组5例痊愈患者中均无出现用药过程中的不良反应。

导泻药物乳果糖溶液（杜密克）是通过口服、胃管注入或清洁灌肠给药。本组成人患者每次口服乳果糖溶液15～30 mL，每天总量不超过100 mL，根据血氨下降效果调整具体口服量；仅有的1例儿童患者口服乳果糖10 mL/次，2次/d。灌肠方面，成人患者予0.9%氯化钠500 mL+45 mL乳果糖清洁灌肠，1例儿童患者予0.9%氯化钠100 mL+30 mL乳果糖清洁灌肠，2次/d。乳果糖具有缓泻的作用，用药后可出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐、电解质紊乱等不良反应，因此，该药物的使用从小剂量开始，刚开始15 mL/次，2次/d，然后增加至 30 mL/次，2 次/d，并观察用药后排便次数的变化。在清洁灌肠期间，2例患者无排便，其余3例患者排便1～3次，但无不良反应发生。

2.3 安全护理 6例病例中，5例伴随烦躁不安和易激惹症状，做好防跌倒措施[13]，包括持续加上床两边的床栏，予约束带约束双手，以防跌倒或出现非计划性拔管。在实施约束前，均得到患者家属同意和理解。1例出现攻击性行为，除予约束带约束双手外，还予大单约束上半身。在约束过程中，每小时观察约束部位情况，每2 h松解约束部位10～15 min，松解时有专人陪护，以防意外发生。

2.4 心理护理 丙戊酸钠相关性高血氨脑病是严重的并发症，当患者确诊后，需第一时间告知家属，并解释说明情况。患者易激惹和烦躁不安时，护理人员耐心地向患者解释约束和治疗的重要性，尽量使患者情绪稳定[14]。本组患者中，1例左额颞部脑膜瘤术后患者确诊为丙戊酸钠相关性高血氨脑病时，血氨浓度＞700 umol/L，出现意识障碍浅昏迷并有攻击行为，症状没有消失，最后抢救无效死亡。在与家属进行沟通的过程中，详细说明患者病情恶化情况，明确解释治疗措施和效果，在家属进行探视时，安抚家属情绪。过程得到家属理解和配合。对于痊愈的5例患者，除向患者和家属解释丙戊酸钠相关性高血氨脑病的发展和预后以外，还在出院时给予预防癫疒间的指导，以减少患者与家属的心理负担。

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Nursing of Patients with Valproate-induced Hyperammonemic Encephalopathy:A 6-case Study

DENG Ying-ying,ZHU Min-fang,LEI Qing-mei,CHEN Fei-ya,BAO Yun,QIU Bing-hui
(Dept.of Neurosurgery,Nanfang Hospital of Southern Medical University,Guangzhou 510515,China)

ObjectiveTo summarize the features of valproate-induced hyperammonemic encephalopathy (VHE)and its nursing experience.MethodsWe analyzed and summarized the nursing points regarding to the condition observation,medication,safety and patients’psychological nursing in 6 patients with VHE.ResultsThe normal of blood ammonia concentration required 1 to 3d in 6 patients and the disappearance of clinical symptoms in 5 patients 1 to 3d. Delayed hepatic injury occurred in 4 patients.ConclusionVHE is a kind of severe complication and timely detection and diagnosis is the key to its nursing.It is indispensible for nurses to observe patients’ dynamic change of consciousness and psychological symptoms then monitor the serum concentrations of valproic acid and blood ammonia concentration for the early identification,medication,safety and psychological nursing of patients with VHE.

valproic acid;hyperammonemic encephalopathy;craniectomy;nursing

R473.74

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.23.056

2017-09-29

广东省医学科研基金项目（C2016062）

邓瑛瑛（1977-），女，江西宜春人，本科学历，副主任护师，护士长。

朱敏芳（1992-），女，广东江门人，本科学历，硕士研究生在读，护师。 E-mail：754619636@qq.com

陈伶俐]