腹腔镜胰腺手术患者消化功能恢复的预见性护理

徐雪蕾，刘玮楠，马玉芬

（中国医学科学院北京协和医院 a.基本外科一病房；b.护理部，北京 100730）

腹腔镜胰腺手术患者消化功能恢复的预见性护理

徐雪蕾a，刘玮楠a，马玉芬b

（中国医学科学院北京协和医院 a.基本外科一病房；b.护理部，北京 100730）

对82例行腹腔镜胰腺手术患者给予预见性护理，宣教时除了告知术后并发症知识，还侧重肠道功能准备、恢复以及心理健康教育，降低手术应激；术前评估患者肠道功能状况，为制定护理干预提供依据；给予缩短禁食时间、及早拔除胃管和尿管、腹部按摩等促进消化道功能恢复的预见性护理，注重疼痛管理，高血糖预防护理等。82例患者术后肠道功能恢复时间、开始进食水时间、住院时间均较以往有所缩短；无1例患者术后出现因肠道功能无法恢复，而致腹部胀痛无法忍受；术后血糖控制有效率达86%；无患者出现出入量失衡及电解质紊乱。

腹腔镜手术；胰腺手术；消化功能障碍；预见性护理

胰腺手术将破坏胰腺分泌功能的平衡。外分泌功能破坏致消化酶缺乏，内分沁功能异常导致术后高血糖，高血糖可抑制胃肠动力[1]，均可严重影响消化功能的恢复。腹腔镜手术具有切口小、恢复快、瘢痕小等优点，已在临床应用中得到证实[2]，术中CO2气腹的影响，会使患者术后出现胃肠胀气，蠕动减弱，导致伤口疼痛、恶心、呕吐等不良反应。腹部手术后由于损伤、机械刺激、麻醉等因素的影响，使肠功能受到一定的抑制，导致术后早期出现腹胀、腹痛、肠麻痹等[3]。针对术后胃肠动力障碍出现的腹部胀气、胀痛，及因术后胰腺外分泌功能损伤，致消化酶分泌不足，引起的消化功能紊乱，而影响患者的康复进程问题，采取针对性护理措施，以保证患者快速康复。2015年5月—2016年7月，我院收治行腹腔镜胰腺手术患者82例，实行预见性护理，患者消化功能恢复较好，现将护理经验报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 82例胰腺疾病行腹腔镜胰腺手术患者，男 29 例，女 53 例，年龄 19～73（50.60±13.53）岁，其中胰腺癌患者22例，胰腺内分泌肿瘤35例，胰腺囊腺瘤13例，胰腺囊肿5例，胰腺实性假乳头状瘤3例，胰腺导管内乳头状瘤4例；手术方式：行腹腔镜胰体尾或加脾切除术患者53例，行腹腔镜胰岛素瘤摘除术患者26例，行腹腔镜胰十二指肠切除术患者2例，行保留幽门胰十二指肠切除术患者1例。

1.2 治疗与转归 82例行腹腔镜胰腺手术患者，通过实施预见性护理，术前减少禁食时间、评估患者肠道功能的基础状况，制定针对性的防治措施；术后定时评估，对于可能出现影响肠道功能紊乱的因素，采取针对性预防措施，给予指导协助肠道功能恢复的措施，并及时给予药物治疗。本组术后4例患者术后疼痛评分在3分以上；无1例患者术后出现因肠道功能无法恢复，而致腹部胀痛无法忍受；3例患者进食后出现腹泻症状，2例患者出现进食后腹胀症状；术后血糖控制有效率达86%；无患者出现出入量失衡及电解质紊乱。82例患者术后肠道功能恢复时间为（32.90±5.64）h，术后开始进食水时间为（3.82±0.93）d，住院时间为（19.10±3.83）d，均较以往有所缩短。

2 预见性护理

2.1 术前宣教 腹部手术后消化道功能障碍发病与患者精神紧张、情绪不稳定以及自主神经功能紊乱有密切关系[1]。改变过去只重视宣教术后并发症等知识的做法，增加肠道功能准备及恢复方面的知识宣教及心理健康宣教。术前向患者讲解疾病的相关知识；指导患者术前1 d饮食方案及肠道准备；向患者讲解麻醉方式、手术体位、手术方式、伤口部位，重点讲解腹腔镜手术与开腹手术的区别及优势；讲解术后可能出现的正常或异常情况，以及肠道功能恢复的影响因素，如何面对及相关处理方式和其效果，增强患者配合度；与患者进行有效沟通，缓解其紧张、焦虑情绪，降低手术应激反应。

2.2 术前胃肠功能评估 过去忽视对基础肠道功能的评估，现在给予重视，为护理计划的制定提供依据。术前评估每日进食食物量及种类、大便规律、是否易出现便秘或腹泻、是否服用缓泻药物等，针对患者基础消化道功能状况，主导患者参与共同制定针对性护理计划。

2.3 肠功能恢复的预见性护理 重视患者肠道功能的恢复，以往对患者术前1 d禁食，且仅针对症状进行护理，现在改为缩短禁食时间，避免长时间禁食造成消化道功能及电解质紊乱；先评估肠道功能、活动耐量、每日肠道恢复状况，及早给予促进肠道功能恢复的健康指导及药物治疗。对于胰岛素瘤患者，术前1 d告知患者及家属，按时进食，定时定量加餐，16：00遵医嘱按时给予甘油110 mL药物灌肠进行肠道准备；对于其他患者，术前1 d给予肠道准备，口服和爽2袋清洁肠道，当天给予半流食及肠内营养液口服，禁食、禁水6 h。

为促进胃肠功能恢复，给予本组患者早拔除胃管、尿管（术后第1天晨拔管），拔管后均恢复顺利，未重新置管。适当行腹部按摩，以脐为中心，顺时针按摩，动作轻柔，每次15 min，1次/2 h。早晚温水泡脚2次，水温40～45℃，每次15～20 min。 术后第 2天晨评估患者仍未肠道排气，遵医嘱给予甘油110 mL灌肠，2次/d，刺激肠道蠕动，降低腹腔内压，以促进排气。制定个体化护理计划，根据个人体质及特点，安排活动时间及量。协助患者下地洗漱、活动，活动量以患者不感到疲劳为宜，下地活动1次/3 h，活动前给予充分止痛措施，防止患者因惧怕疼痛而不愿活动。本组患者术后未出现因肠道功能未恢复导致的腹胀、腹痛症状，排气时间和进食时间明显缩短。

2.4 预见性疼痛的护理 在临床工作中降低术后患者的痛苦，减少并发症，提高患者术后的舒适度，已经引起人们的高度重视，特别是镇痛和镇静治疗能使患者舒适已达成共识[4-5]。改变过去患者尽量忍受疼痛或患者主诉疼痛后，再给予药物止痛的做法。术前评估患者对疼痛的敏感程度或痛阈，正常患者术后2 d内给予常规每天2次药物止痛，尤其是活动前；对于疼痛敏感者，术后定时给予不同药物止痛，可增加至每天3～4次，时间可延长至术后第4天或第5天，尤其是活动前可遵医嘱给予特耐（注射用帕瑞昔布钠）或者曲马多止痛。对本组患者进行疼痛数字评分，1次/3 h。本组4例术后疼痛评分>3分，其余疼痛评分≤3分。做到术后无痛化管理，增进患者的舒适。本组患者术后充分止痛下，均可积极配合活动。

2.5 消化功能紊乱预防护理 胰腺手术患者，外分泌功能受损致消化酶分泌不足，极易引起消化功能紊乱。术后肠功能异常，给患者带来严重不适感，影响患者康复进程。改变本科过去只是患者主诉不适后，才给予对症治疗，采取预见、评估、指导、药物干预等措施，避免或减少患者的肠道功能紊乱。预防护理措施包括：患者开始进食后，评估肠道功能，2次/d，评估有无腹胀、腹泻、反酸、嗳气、呃逆等症状。给予饮食宣教，根据恢复状况及评估结果，每日制定饮食计划，随时调整。进食原则为少量多餐、少油腻、避免刺激性食物。患者开始进食流食时，由于禁食一段时间，部分患者出现肠道菌群失调，可能出现轻微腹泻症状，预见性及早给予肠道益生菌调节。患者进食半流食，指导进食益生菌类酸奶，根据评估结果，对于消化道功能恢复差者餐前给予吗丁啉或加斯清等促进胃排空，协调十二指肠蠕动。遵医嘱在患者进食时给予胰酶随餐口服，补充外源性消化酶。指导患者进食后适量活动30 min，以促进食物的消化与吸收。本组3例患者术后出现轻微腹泻，2例出现腹胀，予以积极的症状治疗后以缓解;余患者在出现消化道功能紊乱前给予预见性应对措施,均未发生消化功能异常。

2.6 血糖代谢紊乱的预见性护理 术后胰腺功能损伤，内分泌功能受损，胰岛素、胰高血糖素及胰多肽的水平改变及功能异常，造成以高血糖为主的血糖代谢紊乱。术后高血糖抑制胃肠动力，使消化道功能恢复时间延长。大量液体复苏及腹部大手术易致腹腔内高压，腹腔内高压造成腹腔内器官血流减少，而胃肠道对缺血最为敏感，导致胃肠道缺血性变化[6]。由于术后血糖、出入量及电解质对肠道功能紊乱有一定的影响，针对患者术后的恢复状况，给予不同的输液速度，更加严格控制出入量的变化，防治腹腔内高压的发生；定时监测电解质的变化，确保水电解质平衡，防止因内环境的不稳定，而致消化道功能异常的发生。本组患者术后通过外源性胰岛素持续静脉泵入，严格控制血糖在正常范围内，术后血糖控制有效率可达86%。

[1]王锡山.腹部手术后不容忽视的问题-消化道功能障碍[J].中华胃肠外科杂志,2015,18(5):509-511.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2015.05.029.

[2]兰晓娥.耳穴按摩促进妇科腹腔镜术后患者肛门排气效果观察[J].护理学杂志,2008,23（4）：50-51.DOI:1001-4152(2008)04-0050-02.

[3]徐 静.促进腹部手术后肠蠕动恢复的研究进展[J].实用临床医药杂志,2009,5(7):103-105.DOI:1672-2353(2009)07-0103-04.

[4]杨 毅,邱海波.镇痛和镇静治疗的进步：从改善患者舒适度到器官功能保护[J].中华内科杂志,2011,50（10）：809-811.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2011.10.001.

[5]江志伟,黎介寿.快速康复外科-优化的临床路径[J].中华胃肠外科杂志,2012,15（1）：12-13.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2012.01.005.

[6]宋慧芳,宋爱丽,杨俊红,等.腹内压的变化对肠道氧合及功能的影响[J].医学与哲学,2011,32（10）：39-40.DOI:1002-0772(2011)10-0039-02.

[本文编辑：陈伶俐]

R473.6

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10.16460/j.issn1008-9969.2017.03.060

2016-10-18

徐雪蕾（1980-），女，山东莱阳人，本科学历，主管护师。

马玉芬（1964-），女，北京人，本科学历，副主任护师，外科总护士长。E-mail：yumafen@163.com