PDCA循环在检验科危急值报告制度方面的应用

马春红

摘要：临床检验科的职能就是准确迅速、及时地为临床一线医生提供有价值的检验信息。因此，异常检验结果的及时处理及“危急值”报告制度的建立就显得尤为重要。随着医疗机构评审联合委员会国际部（joint commission international，JCI）认证和美国临床病理协会（ CAP）认可以及推广，卫生部深入开展的医疗质量管理年活动和《医疗机构临床实验室管理办法》的实施， 均要求建立检验科危急值报告制度[1-2]，并实行有效的管理。现将我科按照PDCA循环管理办法进行危急值的建立及应用综述如下。

关键词：危急值；报告制度；医学决定水平；PDCA循环

PDCA循环又称为“戴明环”，是20世纪20年代由休哈特博士（美国贝尔实验室）首先开发，后经戴明博士（美国统计学家）广泛推广的一种科学的管理模式[3]。ISO（国际标准化组织）充分肯定了PDCA循环模式。此模式以其时效性、科学性、高效性而在全球得到大力推广[4]。它是一个具有循环特色的程序，一个全面质量管理都应该遵循的科学程序，一个各级质量管理都有的PDCA循环，他们互为循环，环环相扣，大环套小环，相互制约、相互补充的有机整体；一般来说，在PDCA循环中，下一级循环是上一级循环的具体化和落实，上一级循环是下一级循环的凭据；A是一个在PDCA循环中的关键。因为处理阶段就是解决存在问题，总结经验和吸取教训的阶段。该阶段的重点又在于修订标准，包括技术标准和管理制度。

1 危急值报告的确定[Plan（计划）阶段]

1.1危急值项目的确定 检验危急值报告制度作为医疗质量的核心制度已得到广泛应用和重视，目前已经纳入卫生部医院等级评审的重要指标[5-6]。关于“建立临床实验室危急值的报告制度（2007-2010年中国医院协会发布）”的患者安全目标中，再次明确指出：“危急值项目应该至少含有血糖、血气、血钙、血钾、白细胞计数、血小板计数、活化部分凝血活酶时间（APTY）、凝血酶原时间（PT）等”[7]。除了必须包含上述项目外，可根据本院实际情况决定其他项目。所以，我们根据临床科室的要求制定了本院的危急值项目，并逐年完善、更新。

1.2危急值的确定 医学决定水平（Medicine decide level，MDL）指在诊断及治疗工作时，对疾病诊断或治疗起关键作用的某一被测成分的浓度。在临床工作中，常用作确定或排除某种疾病。在疾病诊断中，通过观察测定值与这些限值的高低，可起确认或排除的作用，或对预后作出估计，或对某些疾病进行分级或分类，以提示医师应采取哪一种处理方式，如决定采取某种治疗措施或进一步进行某一方面的检查，等等。

危急值（critical values）通常是指高度异常的检验结果，这揭示患者此时可能具有生命危险。根据这些检验信息和数据，如果临床医生能及时处理，迅速给予患者有效的治疗，就有可能挽救患者的生命，否则就有可能危及患者的生命。所以警告值（alert value）或紧急值（panic value）也是危急值的一种称呼[8]。

当危急值出现时，如能及时将信息反馈给临床，会给临床医生的诊断治疗提供极大帮助。为此，检验科要求临床医师必须在30分钟内将危急值处理情况反馈检验科。

2 检验科危急值报告流程[Do（实施）阶段，即实施计划与措施阶段]

我科危急值报告流程基于实验室信息系统（1aboratory information system，LIS）的危急值自动判别[9]、报告、临床处理回报监视程序，及手机短信平台的报告及追踪功能。我科对危急值项目进行了LIS系统自动判断（黄色提示符），在审核报告时如果该结果确定为危急值，我们将进行危机确认，审核后LIS系统将自动强制提醒临床医师，引起工作人员的警觉，极大程度上避免了由于人为因素造成相关信息疏忽情况的发生，从而为对患者进行及时有效的治疗以赢得更充分的时间[10]。危急值的识别应以LIS系统识别为主，人工识别为辅。危急值报告制度其流程应至少包括危急值的识别确认、审核报告、追踪及临床督查与持续改进等内容[11]。

2.1危急值的识别确认 检验样本的分析前阶段并不都能由检验科所控制，分析中、后阶段例如仪器设备、试剂及操作人员等各种干扰因素较多，故有时出现的危急值，并不是患者的实际检验结果。危急值的报告应在确认工作正常，室内质控在控，复查结果与第一次结果吻合无误后确认[12-13]。

2.2危急值的报告追踪 危急值审核后，LIS系统自动将危急值传入HIS系统，HIS系统中危急值预警标识开始闪烁，提示临床医师必须及时处理以确保患者安全；同时手机短信平台发送短信提示开单医师其诊治的患者出现危急值必须及时处理。如果在规定时间内（30 min），临床医师不通过HIS系统将危急值处理情况回报检验科，短信平台于规定时间内（31 min）会自动发送到临床科主任及检验单审核者手机上。临床科主任及检验单审核者会通过短信提示的手机衔接号码继续追踪；于规定时间内（41～51 min）仍未处理及回报，短信会自动发送到医务科主任、主管院长手机上进行再督导，保证患者安全，见图1。

图1 危急值的报告追踪图

3 检验科危急值处理回报的督导、检查[Check（检查）阶段]

JCI评审标准其核心目标是强调患者安全，目的是促进患者安全得到切实的改进[2]。临床是否及时处理及回报直接到患者的安全问题。我们仅电话报告危急值，并在《 检验科危急值报告记录表》上详细记录并复核是不够的，我们不能了解临床是否及时处理。为此，在危急值报告制度中规定，检验科必须定期（每月）到临床科室进行督导、检查。

抽查病历中危急值处理时间、回报时间及病历记载等内容，確保危急值制度的有效执行，充分保障患者安全[14]。

4 危急值报告制度的持续改进[Action（措施）]

医疗质量万里行、百姓放心医院、患者安全目标及各种认证均强调了危急值报告制度的重要性[15]，如何完善及贯彻执行危急值报告制度也是保证患者安全的重要内容。经过每月的督导、检查，找出危急值报告制度中影响患者安全的诸多因素，确定主因、制定对策，然后逐一分析、解决，持续改进切实保证患者安全。最终，我院确定和完善了危急值报告制度，并要求医院检验科及相关科室的绩效考核必须将危急值报告制度的具体落实情况纳入。对报告危急值情况后及时登记并记录详实，采取对症护理和治疗者应给予表扬及奖励。对报告危急值情况后未及时登记和处理者应给予批评以及惩罚。

危急值通常指的是检验结果高度异常，当出现这个检验结果时，患者可能 已处于生命危险边缘，临床医师如不及时处理，就有可能给患者带来生命安全危险，故危急值也称为警告值或紧急值。临床医师和实验室共同制定危急值项目范围和水平。制定危急值时必须结合其临床实验室的检测系统和检测能力，同时考虑抢救需求和服务对象。在临床检验中，为有效防范和减少医疗事故出现数量，提高医疗效率，大大缩短危急值报告的使用时间，保证危急值报告制度的贯彻执行和建立，实验室必须有严格的质量控制程序和分析前质量保证措施以保证检验质量[16]。研究表明，通过建立临床危急值报告制度加强了临床科室与检验科室的沟通，增强了检验科所有工作人员的责任心[17]，使患者能够尽快的解除危机，挽救患者的生命。随着危急值报告制度的执行及持续改进，危急值报告制度会更加完善！

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编辑/翟辰万