低位直肠癌保肛术后低位前切除综合征的研究进展

王 琴,王群敏,王飞霞,潘 喆,钟紫凤

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003)

低位直肠癌保肛术后低位前切除综合征的研究进展

王 琴,王群敏,王飞霞,潘 喆,钟紫凤

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003)

直肠癌；保肛术；低位前切除综合征

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.12.008

近年来，直肠癌发病率呈逐年上升趋势，已跃居癌症排行榜第三位[1]。其中以中低位直肠癌最常见，占70%～75%[2]。随着手术技能的提高及器械的改进，低位保肛手术的比例不断上升。但是，直肠癌保肛手术后25%～90%患者会出现不同程度的肛门功能障碍，即低位前切除综合征(low anterior resection syndrome，LARS)[3-4]。LARS是一种以排粪次数频繁、急迫,失禁,便秘等为主的一系列症状，持续时间在几个月到几年，恢复周期长,有的甚至无法恢复至原来的水平,严重影响患者的生活质量[5-6]。因此，做好低位直肠癌保肛术后LARS的管理已成为医护人员关注的问题之一。本文就近年来低位直肠癌保肛术后LARS的相关研究进行综述，为临床护理工作提供参考。

1 概 述

低位直肠癌保肛术后LARS的症状在部分患者可持续长达10余年，这说明存在永久性的致病机制，而非术后短期的肠道适应过程[7]。LARS主要表现为便急、便频、排空障碍和大便失禁，以排便次数增多最为常见，大便失禁的发生率为6%～63%，常导致患者心理、生理和社会活动能力障碍[8]。目前对于LARS的发生机制尚不明确，受解剖结构、手术操作、辅助治疗等多种因素的影响。因此，进行直肠癌术后肛门功能的研究有重要意义[9-10]。

2 低位保肛术后肛门功能的影响因素

2.1 手术因素 低位直肠癌保肛手术需要切除直肠系膜内的Meisner神经丛，导致其发动的直肠内外反射性便意消失，肛门排便反射和控便能力下降；手术操作不同程度地损伤盆底及直肠周围肌肉，造成肛门自主控便能力和收缩功能降低，影响了肛门的排便功能；肿瘤位置位于腹膜返折以下，尤其是肿瘤位置位于肛提肌平面4 cm以下，其手术吻合口距肛缘就愈近[11-12]，肛门的排便功能损伤也越严重。

2.2 解剖生理改变 低位直肠癌保肛术后，部分或全部直肠壶腹被切除，取而代之的“新直肠”容积明显缩小，最大耐受容量明显降低。直肠顺应性是直肠最大耐受容量与最大耐受容量时直肠压力的比值。赵耀等[13]研究结果表明直肠顺应性与肛门功能呈正相关，低位直肠癌保肛术后直肠顺应性下降，肛门控便功能也随着下降。

2.3 放射和化学治疗 Stephens等[14]研究表明,放射治疗会使患者在直肠癌低位保肛术后出现短期和长期的结直肠功能下降。接受新辅助放射和化学治疗的患者发生术后长期LARS的风险是接受单纯手术患者的2倍有余[4]。朱晓明等[15]研究表明新辅助治疗不会改变肛门内括约肌的大体形态，但是会破坏肛门外括约肌的超微结构，进而影响肛门功能，对内括约肌全切除的患者影响更加明显。郑芳等[16]研究认为新辅助化学治疗可将括约肌及阴部神经进行纤维化，减弱了对大便刺激的反应敏感度，造成了患者术后LARS的发生，在放射治疗过程中注意保证足够照射的基础上，还要保护肿瘤远侧肛管部分内外括约肌免受损害。这提示放射治疗的危害可能独立于括约肌损伤等手术因素，其相关机制尚需进一步的研究。

2.4 心理因素及患者依从性 患者在明确直肠癌的诊断后，心理会受到沉重的打击，能保留肛门在术前可能会使患者得到稍些安慰。但是患者术后由于LARS的刺激，不仅对患者的生活质量带来负面影响，同时也带给患者强烈的心理刺激，可诱发不同程度的心理刺激反应，影响控制排便的能力[17]。陈艳秋等[18]报道患者出院后遵医行为放松，导致术后肛门功能恢复延缓。

3 干预方法

3.1 术后盆底肌锻炼 盆底肌锻炼指患者有意识地对以肛提肌为主的盆底肌肉进行自主收缩以加强控便能力，具有简单易学、无不良反应、不受客观条件限制的特点，成为护士对术前、术后的重要宣教内容之一[19]。钟紫凤等[20]报道行肛提肌锻炼，反复收缩、舒张肛门2次/d，5～10 min/次，做提肛运动3次/d，每次>5 min，肛门失禁症状有所减轻。潘莉娟等[21]、罗爱萍等[22]报道将回肠保护性造口术后患者随机分为两组，观察组予特殊的盆底肌训练方法，对照组采用常规护理，观察组较对照组术后排便次数明显减少、控便能力提高，经比较，差异有统计学意义(P<0.05)。提示早期持续地进行盆底肌训练有助于提高控便能力、减少排便次数。但盆底肌训练可控性差，患者锻炼依从性存在不确定性。

3.2 生物反馈疗法 生物反馈疗法是根据操作性条件反射原理建立起来的一种治疗方法，Birk于1973年首次报道生物反馈疗法，1974年Bleijenberg首先将生物反馈应用于临床，其中生物反馈中的反馈模式是通过电子工程技术，把一些不能或不易被人体感知的生理和病理活动转化为声音、图象等可被感知的信息，利用生物反馈机制，通过指导和自我训练有意识地控制这些生理活动，达到控制某种病理过程，促进机能恢复的目的。有报道认为，生物反馈治疗对括约肌张力、直肠最大耐受及初始感觉容量升高的便秘治疗有显著疗效[23]。陈玲等[24]研究结果显示生物反馈训练组治疗后排便次数较对照组明显减少。

3.3 排便反射训练 张丽华等[25]报道排便反射训练促使低位直肠癌保肛术后排便功能的恢复。具体操作方法：指导患者无论有无便意于早餐后都定时排便，白天如有便意立即在深呼吸的同时收缩肛门，并通过变换体位、听音乐等方法减轻便意，从而训练患者肠道的储便功能，同时予以心理支持以坚定能控便的信念，养成定时排便的习惯。

3.4 结肠灌洗 结肠灌洗是一种简单有效的治疗方法，使用具有锥形端的柔性管的灌溉泵，锥体插入肛管，指导患者每天用一定量的温水灌入，可改善肛门功能，特别能改善失禁和便频症状[26-27]。其机制可能一方面在于单纯的清洁作用，另一方面大量液体进入结肠后可刺激肠管模拟正常蠕动，从而起到康复训练的效果。在实际使用中，推荐大量(500～1 500 ml)、高频(每周3～4次)、长期(6个月以上)的治疗方案。但是反复机械刺激肠黏膜亦会引起炎症反应，导致肠道菌群紊乱，部分患者由于紧张、恐惧等因素致肠管痉挛，造成痉挛性疼痛，因此，在操作中按需操作，操作前需做好评估。

3.5 中医治疗 我国的传统医学在直肠癌低位保肛手术后肛门功能康复中也有着重要地位。有研究[28]证实中医辨证论治对直结肠癌术后胃肠功能紊乱具有良好的疗效。刘光普[29]、章慧[30]报道术后口服中药汤剂能补益中气、改善肛门功能。桂林等[31]指出先针脾俞、胃俞、大肠俞，用提插捻转法得气后交替施术2 min起针，针后灸中脘、天枢，后针足三里、三阴交等穴位，证实针灸治疗后患者每日排便次数及夜间排便次数较治疗前明显减少,排便急迫感及肛门失禁程度较治疗前有所改善，利于术后恢复。中医药治疗便秘方法灵活，符合人体自身调节规律，疗效肯定。但中药治疗远期疗效评价不足，又因受到制剂类型的限制，患者难以长期配合，且中药目前不含泻剂成分时作用不明确，使其在更广的范围内推广应用存在一定障碍。针灸治疗具有简便、廉价的特点，但在便秘的治疗中因需要反复针刺不易为患者所接受，而且远期疗效不够理想。

3.6 骶神经刺激 骶神经刺激是一种微创的治疗方式，采用皮下埋置发生器经导线低电流刺激骶神经，起到调节神经支配的作用，可用于LARS的治疗[8，26,32]，以改善肛门功能。但该项操作为侵入性操作，有感染和再次损伤的风险，对设备和经验性操作有严格的要求，通常用作保守治疗效果不佳时的替代方案。

4 结 语

直肠癌低位保肛手术发生LARS，增加了患者的痛苦，降低患者的生活质量。影响低位保肛术后肛门功能的因素有手术因素、解剖生理改变、放射和化学治疗、心理因素及患者依从性。为此，进行术后盆底肌锻炼、生物反馈疗法、排便反射训练、结肠灌洗、中医治疗、骶神经刺激等，能改善肛门功能，促进盆底肌功能康复，从而改善LARS。

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王琴(1984-)，女，本科，主管护师.

2017-06-10

钟紫凤，浙江大学医学院附属第一医院

R473.6

A

1671-9875(2017)12-1268-03