手术联合药物治疗剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症效果观察

任晓耐

河南沁阳市人民医院妇产科 沁阳 454760

手术联合药物治疗剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症效果观察

任晓耐

河南沁阳市人民医院妇产科 沁阳 454760

目的 比较剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症(AWE)药物治疗和手术联合药物治疗的效果。方法 根据不同治疗方法将68例剖宫产术后AWE患者分为2组。对照组(32例)口服孕三烯酮药物，观察组(36例)行病灶切除术联合孕三烯酮口服。比较2组的治疗效果。结果 观察组36例(100%)均获治愈，对照组中17例(53.13%)获治愈；随访6～12个月，观察组无复发病例，对照组中10例(31.25%)复发，2组差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 根据剖宫产史、腹壁切口瘢痕处经期疼痛性肿块及彩超扫查结果，即可确诊为AWE。一旦确诊应予以手术彻底切除并联合孕三烯酮口服治疗，可有效预防复发。严格掌握剖宫产的指征，规范进行手术操作，是预防剖宫产术后AWE的关键。

剖宫产术后；腹壁切口；子宫内膜异位症

腹壁切口子宫内膜异位症(abdominal wall endometriosis，AWE)是剖宫产术后的远期并发症之一。近年来随着剖宫产率的上升，剖宫产术后AWE的发病率也随之升高，严重影响患者的生活质量[1]。2013-12—2016-06间，我们共收治68例剖宫产术后AWE患者，分别给予药物治疗和手术联合药物治疗。现对其临床资料进行回顾性分析，以比较不同治疗方法的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013-12—2016-06间我院收治的68例剖宫产术后AWE患者，下腹横切口45例，纵切口23例。年龄23～41岁，平均31岁。均在剖宫产手术后6个月～3 a内出现与月经周期相关的腹壁切口瘢痕处肿块，即经前或(及)经期肿块增大，疼痛加剧，经后疼痛逐渐缓解，肿块逐渐缩小。均可在原切口瘢痕处或其附近扪及3～5 cm大小的肿块，质韧、活动度差、边界不清。单发肿块44例，多发肿块24例。彩超检查提示：包块位于腹壁切口瘢痕处或其附近的皮下或肌层内，低回声或无回声,边界不规则，无完整包膜，未探及明显血流信号。根据不同治疗方法分为对照组(32例)和观察组(36例)， 2组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组：月经第1、3天口服孕烯三酮片，2.5 mg/次。以后每周相同时间服药，连续服用3个月。观察组:(1)于月经过后第4～5天施术。术前彩超确定肿块的部位和范围。(2)硬外麻醉，取仰卧位。将病灶周围1～1.5 cm的皮肤、皮下组织及其累及的筋膜、腹直肌前鞘、肌层和腹膜连同病灶一起整体切除送病理检查。严密止血后生理盐水和甲硝唑冲洗创面，缝闭切口。若腹壁缺损较大，可使用网状平片修补。术后常规抗感染治疗并口服孕烯三酮片，服药方法同对照组。随访6～12个月，比较2组的治疗效果和复发率。

1.3 疗效评判标准[2]治愈：症状和体征全部消失，彩超检查瘢痕处未见异常低回声区。无效：症状及体征虽有轻微改善，但仍然存在，彩超检查瘢痕处仍有异常回声区。

2 结果

观察组36例(100%)均获治愈，对照组中17例(53.13%)获治愈；随访6～12个月，观察组无复发病例，对照组中10例(31.25%)复发。2组差异均有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

剖宫产术后AWE是一种特殊类型的盆腔外子宫内膜异位，随着剖宫产率逐年升高，AWE发病率呈持续上升趋势[3]。因大多患者在接受剖宫产术后3 a内在腹壁切口瘢痕处或其附近出现结节，并随月经呈周期性疼痛和增大，故多数学者认为在剖宫产术中，由于使具有异位生长能力的子宫内膜种植在腹壁切口内，异位种植的子宫内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，产生局部炎性反应并有局部新生血管形成，导致内膜细胞不断增殖，周围纤维组织增生，最终形成异位病灶[4]。

根据剖宫产手术史、腹壁切口及周围出现随月经周期呈周期性疼痛或增大的结节或肿块，便可诊断为AWE。彩超、CT及MRI检查可明确病灶的具体部位、数目、大小、形状、范围及深度，不但可帮助诊断，而且为手术切除范围提供依据。但AWE的最终确诊还需依赖于病理学检查。此外，通过用药物抑制卵巢功能，降低体内雌激素水平，若使病灶缩小(异位子宫内膜萎缩)，亦可间接诊断为AWE。虽然穿刺细胞学检查有助于术前诊断，但所取组织较少，有一定假阳性和假阴性率，甚至可能发生细胞播散或种植，故应慎重进行。

孕三烯酮为19-去甲基睾酮衍生物，通过抑制促卵泡素及黄体生成素的合成，降低血雌孕激素水平，促进子宫内膜细胞凋亡，达到治疗目的，可有效缓解AWE症状。由于异位内膜来源于子宫内膜基底层,对激素不敏感或异位病灶被纤维组织包裹,血液循环差,或是切口愈合过程中坚硬瘢痕的形成，病灶内很难达到有效的药物浓度，虽然能使病灶缩小，却很难根除且复发率高。因此手术彻底切除病灶是首选的治疗方法[5-6]。但必须注意：(1)术前彩超检查确定肿块的部位和范围。(2)需将病灶连同其周围1～1.5 cm的皮肤、皮下组织及其累及的所有组织一起整体切除，并保证切缘无病灶残留。(3)病灶切除后腹壁缺损大时，可用人工网片修补缺损，以预防发生切口疝。(4) 术后通过药物抑制卵巢功能，降低体内雌激素水平，使异位子宫内膜萎缩，以提高治愈率和降低复发率。

一旦剖宫产术后发生AWE，将严重影响到患者的身心健康，故必须加强防范。(1)提倡自然分娩，严格掌握剖宫产手术的适应证。(2)规范剖宫产手术操作。如术中使用切口保护圈；关腹前注意对切口各层组织冲洗；缝合子宫切口时绝对不能穿过子宫内膜层；缝合完子宫后的所有用品及器械均需更换等[7]。(3)提倡母乳喂养，因母乳喂养使产妇体内雌激素水平迅速下降，导致偶尔散落在腹壁切口内的子宫内膜难以生长，可有效预防发生AWE。

[1] 张慧，李琳.剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症的临床分析[J].基层医学论坛，2014，18(13)：1 708-1 709.

[2] 王兵兵.不同方法治疗剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症效果分析[J].河南外科学杂志，2016，22(5)：98.

[3] 张红.剖宫产腹壁切口子宫内膜异位症临床治疗研究[J].医药论坛杂志，2015，36(7)：77.

[4] 贾淑丽.剖宫产腹壁切口瘢痕处子宫内膜异位症32例临床分析[J].中国实用医药，2013，8(13)：164-165.

[5] 中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组.子宫内膜异位症的诊断与治疗规范[J].中华妇产科杂志，2007，42(9): 645-648

[6] 范莲，李燕玲.剖宫产产后并发腹壁子宫内膜异位症36例治疗与护理 [J].齐鲁护理杂志，2013，19(6)：69-71.

[7] 杨善文，王秋萍，邱细梅.剖宫产术后切口支原体感染的危险因素研究[J].中国全科医学，2012，15(25)：2 909-2 911.

(收稿 2017-02-16)

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1077-8991(2017)03-0042-03