居家老人压疮护理模式研究

李飞 宋美璇 严莲 李显蓉

(1.西南医科大学护理学院，四川 泸州 646000；2.西南医科大学附属医院胃肠外科，四川 泸州 646000)

居家老人压疮护理模式研究

李飞1宋美璇2严莲1李显蓉2

(1.西南医科大学护理学院，四川 泸州 646000；2.西南医科大学附属医院胃肠外科，四川 泸州 646000)

居家老人是压疮的敏感人群，各种因素的作用导致其压疮发生率持续在较高水平。居家护理作为一种经济有效、切实可行的护理实践，对于降低居家老人压疮危害有重要意义。当前压疮居家护理主要包括以医院门诊为主体、医院-社区-家庭三位一体及远程护理等模式。尽管上述模式在实践中还面临着一系列现实的问题，但是通过多学科、多角色的积极参与和不断探索，压疮居家护理模式有望进一步丰富和完善。

居家老人； 居家护理； 压疮； 摩擦力； 远程护理； 护理模式

压疮(Pressure ulcer)是指皮肤或皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨窿突处，是压力或联合摩擦力、剪切力综合作用的结果[1]。居家护理是把家庭作为主要的护理场所，以满足老人和家庭健康需求为核心的服务模式[2]。受文化传统、经济和政策等多因素的影响，尤其是随着人们生活水平、健康意识的提高，有相当一部分的压疮老人希望在家中也得到专业化、高质量的压疮护理。研究[3]表明，老年是压疮发生的独立危险因素，居家老人更是压疮发生的高危人群。而压疮一旦发生，会在很大程度上降低老人的生活质量，增加疼痛和恐惧体验，并常伴有感染和死亡率的升高，这给老人及照护者带来沉重的心理负担与经济压力[4]。因此，居家老人压疮的危害需要引起医护人员及社会的广泛关注。居家护理作为压疮管理的一种有效途径，对于提高老人生活质量，控制压疮发生有着重要的经济和社会意义。鉴于此，本研究对居家老人压疮护理模式的开展情况进行了综述，现报告如下。

1 居家老人压疮发生情况不容乐观

压疮是一个全球性的健康问题，美国国家压疮专家小组的调查数据显示家庭护理人群的压疮发生率为0～29%[5]。压疮发生的风险与年龄呈正相关，对于超过60岁的老人，年龄每增加10岁，发生压疮的可能性就增加20%，且高达70%的压疮发生在70岁以上的人群[6]。Hahnel等[7]指出，压疮在老年人群中的发生率为0.8%～34%。而国内学者张焱等[8]通过整群抽样对近千名居家老人进行调查，结果显示居家老人压疮发生率为25.8%。以上数据表明，居家老人的压疮发病率处于一个较高的水平。总的来说，目前国内对于压疮的居家护理还处在一个探索阶段，现有关于居家老人压疮护理模式的文献也十分有限；当前针对院内压疮管理的研究，将其推广到社区和家庭的有效性还有待考证。因此，居家老人的压疮护理形势严峻。

2 居家老人压疮高发原因分析

Diane等[9]研究显示：居家老人是压疮的敏感人群，压力、摩擦力、剪切力和潮湿是压疮发生的主要外部因素；而营养不良、皮肤改变等是压疮的促成因素，老人暴露于这些因素时发生压疮的风险更大。另有研究[10]指出，如果是活动能力正常，其它危险因素很难促成压疮；因此移动障碍是居家老人发生压疮的重要高危因素，加之老人常有不同程度活动意愿的减退，长时间暴露于压力刺激的可能性增加。最后，家庭社会因素在压疮进展中也起着重要作用。压疮的发生发展与照护者的行为和态度有着密切关联。当前家庭的照护行为多停留在一般性的生活照护，极少涉及情感性支持和专业性压疮防护[11]。而社区护士的缺乏和卫生保健体系的不完善也使得老人在罹患压疮后缺乏获得相应医疗资源的途径。曾颖等[12]研究显示：高学历护士极少愿意从事社区护理工作，因而无法满足长期照护老年人的需求，使得三级医院的最新压疮知识和理念难以及时传播到家庭和社区。因此上述因素的综合作用，使得居家老人压疮发生率居高不下。

3 居家老人压疮护理模式

国外居家护理起步较早，发展较为成熟，主要是依靠其完善的社区卫生服务网络，为居家老人提供各项护理服务，尤其适用于各种慢性病的院外管理工作。如美国、澳大利亚等有其完善的居家护理流程和一整套压疮预防计划，能够有效筛查和追踪社区及家庭中的压疮高危人群，并做出迅速的决策和处理，从而为居家老人提供压疮指导[13]。日本也逐渐发展出了专业化的居家护理服务-介护模式，即通过专业培训的介护师为居家老人提供服务[14]。我国借鉴国外经验，以20世纪80年代初创建家庭病床为标志，开始发展家庭护理。经过多年实践，居家护理服务的广度和深度也在不断的扩展。压疮作为一个全球性的健康难题和居家老人常见的并发症，已逐渐被纳入该服务体系之中。现就当前压疮常见的居家护理模式，进行简要总结。

3.1以伤口门诊为中心的护理模式 该模式主要是以医院或伤口门诊为依托，以伤口、造口治疗师为主体，充分利用医院现有的资源为院外压疮人群提供治疗和护理。如苏天兰等[15]采取患者定时到医院复查或由家属带伤口照片等资料到医院门诊复诊，由伤口治疗师指导护理的方式，为患者提供专业化指导，结果显示该模式解决了病人及家属的后顾之忧，有利于伤口的愈合。当然，也有部分压疮患者来院是为了购买伤口护理产品，而非进行伤口处置。但是不管出于何种目的，该方式确实满足了患者的健康需求，压疮处理过程中的安全性也得到了有效的保障，这在一定程度上避免了不必要的医疗纠纷。另外在门诊进行压疮处理的过程中，可以把本院及门诊就诊的压疮患者纳入统一管理，并借此机会为患者和照护者提供相关的健康宣教，充分调动其积极性，使之参与其中。如田素萍等[16]采用伤口门诊联合家庭参与式护理对来院的居家老人进行压疮治疗和护理，最终压疮愈合效果显著，减轻了病人的家庭负担。但是由于压疮的愈合时间漫长，患者定期来院换药的依从性较低，治疗过程的连续性无法保障；尤其是对于行动不便、地处偏远、经济条件有限的老年患者，该模式也存在明显的局限性。

3.2医院-社区-家庭一体化模式 医院-社区-家庭一体化是探索未来延续护理模式的试金石[17]，在国内外逐渐被应用于慢性疾病的管理。该模式重视社区和家庭的地位，通过医院、社区、家庭的联动来保证护理的延续性。通过文献回顾可知，目前该模式已广泛运用于糖尿病、心血管疾病、造口等患者的护理中。如Li Ka等[18]将此模式在造口病人中的应用进行回顾，得出结论是一体化的护理有利于患者享受无缝化诊疗服务，实现护理方式的变革。这为我们进一步开展居家老人的压疮护理提供了思考和借鉴。孟宝亲等[19]通过开展三位一体的全程化护理对居家压疮危险人群进行管理，建立压疮危险人群居家护理管理小组，通过电话随访、门诊咨询、微信服务、入户指导等方式构建了一体化的居家护理模式，提高居家老人及其照顾者的压疮防护能力，降低了压疮发生率。该模式能够保证三级医院的管理理念和治疗技术渗透到基层医疗机构，充分发挥各级医院及家庭的积极性；同时对患者的行为做到及时有效的干预，从而保证压疮治疗的连续性。但是目前三级医院普遍面临着护理人员不足，护士工作压力沉重的局面；社区护士也存在着数量不足，知识陈旧，观念未及时更新的问题，而家庭功能也未得到充分发挥。因此如何协调各方，构建利益相关的、灵活运转的一体化的模式，也是当前面临的重大难题。

3.3远程护理模式 随着网络和电子通讯技术的迅速发展，越来越多的护理人员将远程医疗理念纳入居家老人的压疮管理。远程医疗(Telemedicine,TM)是解决慢性伤口问题的有效途径之一，这一点已得到广泛认可。远程护理是随着远程医疗的发展而产生的，它是指在护理实践中通过电子通讯技术的传输、管理和协调为服务对象提供的保健和护理服务[20]。远程护理在未来的慢性伤口管理中有着巨大的价值和潜在优势，该模式能在很大程度上突破时空限制，减少病人入院次数和治疗费用，提高患者的生活质量；这对于活动障碍、地处偏远地区及经济条件有限的老年患者尤其适用。目前该模式在发达国家已逐渐普遍应用,正如Chanussot等[21]指出的，远程伤口护理在慢性伤口管理中有其独到优势，通过传送图像和进行视频的方式，伤口护理专家能够准确把握伤口进展，进行有效评估并指导处理；这能在很大程度地减少成本，提高患者生活质量。借鉴国外经验，国内甘华秀等[22]通过创建网络服务平台(微信、QQ、邮件、电话等)，为居家压疮患者提供远程家庭护理，得出该模式有利于压疮愈合或好转，节约医疗资源的结论。当然，远程护理在面对面人文关怀的缺失，不能达到预期效果等方面，确实存在一定的局限性，且基层护理人员对远程护理的接受度有很大差异[23]。而对于适合远程护理的居家人群的选择也需慎重；居家老人必须首先经过积极的院内干预，且在一般状况良好的情况下，才可考虑在家庭环境中进行压疮处理，否则可能会延误患者病情，甚至危及患者生命。

4 压疮居家护理面临的问题及对策

4.1多因素影响压疮居家护理的深入开展 由于我国居家护理起步较晚，发展速度慢，老人及其照护者对居家护理不够了解，相关人员和机构的职能还未得到有效发挥，使得该项工作在开展过程中还面临着一系列现实的问题。首先，居家护理工作中所面临的医疗风险远比在医疗机构内部工作高,所负担的责任相应则更大[24]。处理压疮是一项无菌观念要求较高的操作，医务人员对照护者的依从性和护理过程缺乏有效的监督，而通过居家护理平台提供的健康信息和医疗服务一般未经专业审查，难以考证其内容是否完全正确。因此一旦老人出现感染或病情恶化等不良结局时，会出现相应的责任纠纷，目前也缺乏有关的法律来规范护患双方的权利义务[25]。其次，当前开展压疮护理,存在着社区护理人员不足，知识储备不充分等问题，使得从事该项工作的护理人员综合素质不高，服务质量有待提升[26]。而服务体系及社会保障制度的不健全是压疮老人接受居家护理服务的直接顾虑。即便是在美国等居家护理开展较为成熟的国家，在推进这项护理实践时也面临着类似的问题，如与医院的治疗和护理相比，其结局是否有差异；如何筛选适合居家护理的压疮人群；在此过程中产生的一系列费用如何计算又该由谁负担等[27]。居家护理作为一项探索性的实践模式，如何解决实践过程中的这些难题，是提高护理服务质量，维护压疮老人切身利益的关键。

4.2多角色参与促进压疮居家护理发展 压疮的居家护理涉及到伤口治疗师、社区护士、照护者及压疮老人等多个角色，提供居家护理服务也需要多学科的交流与合作,而各种设施的完善、政策的制定，制度的保障也需要政府及社会的广泛参与。因此必须对相关人员进行筛选，制定严格的准入条件，充分发挥各方的职能，以保证居家护理人员提供专业化的护理指导，照护者能够将护理人员的指导意见落到实处，使居家老人在接受该项服务时的安全性和护理效果得到保障[28]。同时政府应着力整合资源并优化配置，以满足居家老人的健康需求，并以健全的法律法规作为支撑来维护双方的利益，使开展居家护理的风险和纠纷降到最低[29]。最后，应加大伤口护理人才和社区队伍的建设，并进行合理的分配，更新护理人员的知识结构和理念，以提升伤口护理的整体质量和管理水平[30]。

综上所述，由于多种因素的综合作用，居家老人是压疮的高危人群，而居家护理是经济有效的压疮护理模式。目前的压疮护理主要有以医院为主体或三位一体及远程护理等模式。伤口护士和社区护士作为核心力量，主要通过电话随访、微信服务平台、门诊复诊、家庭随访等多种途径跟踪压疮进程并提供相应指导。而在今后的实践中，伴随着老龄化进程的加速，慢性病人的增多，居家护理需求的持续增长，居家压疮护理的经济和社会价值将进一步体现。尤其是当今提倡的“互联网+”时代及各种APP、智能服务平台的构建，为护理工作者拓展了思路。随着实践的深入和经验的丰富，压疮居家护理的内容和形式也将进一步丰富，医院-社区-家庭一体化模式逐步成为护理领域的发展趋势，而远程护理也将进一步发挥其潜在优势。

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Home elderly; Home care; Pressure ulcers; Friction; Remote care; Nursing mode

R471，R472

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.24.009

李飞(1994-)，女，四川广安，硕士在读，研究方向：伤口造口护理

2017-05-28)